循环内科诊疗规范和操作规程

第一部分

心内科常用操作规程

一、冠脉造影和冠脉介入治疗

手术知情同意书

姓名性别年龄住院号床号

术前诊断预定术式

麻醉方式手术日期

患者在行介入手术中或手术后可能出现下列并发症，特向家属交待：如出现下述情况我们将全

力进行抢救。

1.局麻药及造影剂过敏，严重者可致死亡。

2.穿刺部位血管及其它血管损伤痉挛、撕裂、夹层、狭窄闭塞、血肿形成、假性动脉瘤、动静

脉屡、血栓形成、体循环及肺循环栓塞等，重者可发生梗死或猝死。

3.导管、导丝在血管内打结、折断需外科手术取出，严重可造成器官栓塞，危及生命。

4.大血管、心腔等损伤，引起内出血或心包填塞，有时需外科手术治疗，严重可致死亡。

5.术中病情加重，出现心衰、心律失常、休克等，经抢救无效死亡。

6.各种心律失常，有时需要除颤或转律治疗，或发生严重房室传导阻滞，需安装永久起搏器治

疗，严重可危及生命。

7.气胸、血胸、肺损伤，冠脉损伤、痉挛，急性闭塞而出现心肌梗塞等，严重可危及生命。

8.发热，局部及全身感染。

9.术中或术后患者出现恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腰痛、排尿困难、胸痛、血管迷走反应、低

血压、休克、神经系统损伤、多脏器衰竭等。

10.血管造影等检查无阳性结果，因血管异常或病变复杂等情况无法进行介入治疗或疗效不佳，

手术不成功。术后复发，冠脉介入治疗后再狭窄等。

11.在行冠脉介入治疗时偶尔可发生支架脱落、支架打不开、支架扩张后压迫其它血管造成血管

闭塞。冠脉介入治疗中出现冠脉急性、亚急性闭塞，严重可发生心梗、危及生命。

12.其它意想不到的意外，猝死。

13.血管缝合器交待：自费项目，有缝合失败的可能。

14.如出现并发症等时，亦根据所消耗材料等收取一定费用。

15.特殊交待。

对特殊交待的签字

病人及/或家属意见签字与病人关系

治疗组或科内意见住院医主治医

年月日

冠状动脉造影术

（-）适应证

分为两大类，第一大类以诊断目的为主，包括如下几项：

1.不明原因胸痛，无创性检查不能确诊，对此类患者行冠脉造影检查，明确诊断。

2.不明原因的心律失常，如顽固的室性心律失常及传导阻滞。

3.不明原因的左心功能不全，主要见于扩张性心肌病或缺血性心肌病。

4.先心病和瓣膜病等大手术前，年龄＞40岁，有冠心病易患因素。

5.无症状但可疑冠心病：高危职业如飞行员、汽车司机、警察、运动员、消防队员等或医疗保

险需要。

第二大类是以治疗目的为主，主要包括以下几项内容：

1.稳定性心绞痛，内科治疗效果不佳，影响工作和生活。

2不稳定性心绞痛，首先采取内科积极治疗，一旦病情稳定，行冠脉造影；内科药物治疗无效

或症状不缓解，一般需紧急冠脉造影。

3.急性心肌梗死（AMI）,发病6〜12小时之内首选直接冠脉造影，直接进行冠状动脉球囊扩

张及支架术（PCD。AMI后静脉溶栓未通，应争取补救性PCI,PCI前行冠脉造影。静脉溶栓再通

者，一旦出现梗死后心绞痛，应行冠脉造影评价。无并发症的患者，梗死后一周左右，行择期冠脉

造影。

4.无症状性冠心病，运动实验阳性，伴有明显危险因素，应行冠脉造影。

5.原发性心脏骤停复苏成功，属高危人群，需要冠脉造影评价。

6.搭桥术后或PCI术后，心绞痛复发。

（二）禁忌症

冠状动脉造影一般无绝对禁忌症。临床上主要考虑的是相对禁忌症，包括以下几点：

1.未控制的严重的空性心律失常；

2.未控制的高血压：

3.未控制的心功能不全；

4.未纠正的低钾血症、洋地黄中毒、电解质紊乱；

5.发烧性疾病：

6.出血性疾病；

7.造影剂过敏；

8.严重的肾功能不全；

9.急性心肌炎。

（三）操作过程

术前准备

1.冠状动脉造影术前，医生要向患者极其亲属将冠脉造影术的相关内容，尤其是可能发生的并

发症交代清楚，并签署知情同意书。

2.术前24小时备皮：抗菌素试敏；术前8小时禁食水（可口服常规用药）；离开病房前记录重

要的生命体征。

设备和器材

高质量的X光机：

多导生理记录仪；

抢救复苏设备，包括心脏除颤仪、主动脉内气囊反搏等；

各种抢救药品；

冠脉造影导管、导丝及相应器材。

股动脉穿刺及用药

局部消毒，铺无菌巾，股动脉穿刺点选择腹股沟韧带下2〜3cm股动脉搏动最强点。l%Lidocain

局麻后，行皮肤切口，当穿刺针接触到股动脉前壁时，再稍用力既可进入到血管腔内。插入钢丝和

动脉鞘要在无阻力的条件下进行。目前冠脉造影以选择股动脉入径为主，另外还有经挠动脉、肱动

脉等途径。

股动脉穿刺后静脉给与肝素2000单位。

左冠状动脉造影

左冠脉造影多选JL4.0导管。取正位投照下推送进管，当导丝达升主动脉水平时，由助手固定

导丝，术者推送导管达主动脉根部，撤除导丝，连接好压力监测系统，缓慢推送，当管尖明显向前

跳动时，提示导管进入左冠脉口内。此时推造影剂证实导管在冠脉开口内，采用4〜5个不同体位

进行造影。

右冠状动脉造影

右冠脉造影的基本要求与左冠脉造影大致相同。导管多选JR4.0,X线体位选左前斜45。，在

导管达主动脉根部时，需要顺时针旋转180。方能使导管进入右冠状动脉开口内。采用2〜3个不同

体位进行造影。

冠脉造影时术中必须注意心电、压力监测，特别是行右冠脉造影时。

左心室造影

左室造影常选用pigtail造影导管，常用的X线体位是右前斜30°。操纵导管进左心室时，首

先要注意导管尖端的尾圈方向朝前，将导管送入左心室内，连接高压注射器进行造影。怀疑有室间

隔处病变可加做左前斜45°。造影后连续记录左心室与主动脉的连续压力曲线。应用压力曲线和左

心室造影的资料•，计算左心室功能的一些参数，包括EF,LVEDP等等。

拔除动脉鞘管或血管缝合

①拔除动脉鞘管者，压迫10~15分钟，确认无出血后，在穿刺部位放纱布卷，弹力绷带加压包

扎。术侧肢体限制活动。②血管缝合见后。

（四）手术记录

冠脉造影术后，由术者或助手完成术后记录。内容包括造影时间、造影术名称、穿刺血管、造

影大致结果、术后注意事项等。术后记录可在病例续页中写。

附“冠状动脉造影术后记录”样式供参考。

XX年XX月XX日时间

冠状动脉造影术记录

今日上午8时，平卧位，1%利多卡因局麻下穿刺XX动脉，XF动脉鞘，用6FJL4.0、6FJR4.0

及Pigtail导管行左、右冠脉造影及左室造影。结果提示左主干正常，前降支、回旋支正常。右冠脉

3#90%偏心狭窄，TIMIHI级。左室造影提示下壁活动减弱。手术顺利，Bpl20/80mmHg,HR78次/

分。术后，拔除动脉鞘管，压迫15分，或血管缝合局部弹力绷带加压包扎。患者安返病房。送CCU

监护血压、心电，注意穿刺局部有无出血及血肿。沙袋压迫12小时。术侧肢体限制活动24小时。

用药同术前。

医师：XXX

（五）冠状动脉造影术后处理

1.未缝合者局部沙袋压迫8〜12小时;术侧肢体限制活动24小时。

2.血管缝合者见后。

3.观察心率、血压达24小时。

4.患者回病房后立即行十二导联心电图检查一次，以后根据病情决定。

5.观察穿刺局部有无出血、血肿，足背动脉搏动情况。

6.术后适量饮水，即可进食。

7.预防感染：冠脉造影之后，可静脉用抗生素预防感染3天。

冠状动脉的介入治疗（PCI）

（-）适应症

分为冠状动脉造影病变适应症和临床适应症。

1.冠脉造影病变适应症包括①冠脉造影显示单支、近端、局限、孤立、同心、非钙化、不累

及重要分支的病变，是PCI最理想的适应症。②多支病变或单支多发病变，病变孤立。需要术者有

较丰富的操作经验。③近期内完全闭塞的血管可试行pcio④对于无保护左主干病变目前认为对

于心功能良好，位于左主干中段或开口处的局限性病变，也是支架置入较好的适应证。

2.临床适应症①稳定性心绞痛，影响工作和生活；②不稳定性心绞痛，首先积极进行内科治

疗，48小时内症状控制，ECG改善，此时应进行冠脉造影及PCI。药物治疗失败的患者，应紧急行

冠脉造影及PCI。③急性心肌梗死，目前提出4种应用PCI的策略：直接PCI；补救性PCI；砌PCI；

选择PCI,参考AMI的冠脉造影指征。④冠脉搭桥（CABG）和PCI术后再发。

（二）禁忌症

相对禁忌症包括：

1.无保护左冠状动脉主干病变（LMT）或等同病变，一般来讲LMT狭窄＞50%,首选CABG效

果更好。

2.弥漫性病变。

3.完全闭塞病变＞6月。

4.病变＜60%的狭窄。

5.急性心梗非梗死相关血管。

6.冠脉内支架术须慎重：有出血性疾病或有出血倾向不适合抗凝治疗的患者；血管严重成角或

严重扭曲估计支架置入困难者；小血管长病变；存在大量血栓；严重钙化病变球囊扩张不满意；心

肌桥。

（三）操作过程

术前准备、导管器材的准备、基本操作步骤与冠脉造影类似。

术前准备及用药

术前向家属及患者本人交代病情，包括手术的必要性及手术可能存在的危险性，并签署知情同

意书。术前用药：①阿斯匹林：术前2天开始服用阿斯匹林300mg/d；②术前2天口服氯毗格雷

75mg/do急诊PCI,术前2小时口服阿司匹林300mg,氯毗格雷300〜600mg。

导管和器材的准备

根据病变情况选择好相应的导管和器材，包括指引导管、导引导丝、球囊等。

基本操作步骤

PC1的操作是在冠脉造影的基础上进行，其基本操作步骤与冠脉造影类似。①穿刺动脉，常选

择股动脉穿刺。②插入导引导管，保证导引导管与相应的冠状动脉同轴，并且保证足够的支撑力。

③插入导引导丝，在X线透视及压力监测下，仔细小心操纵导引导丝，使之通过病变处，尽量到达

病变血管的远端。④送入球囊导管、并扩张球囊，沿导引导丝将球囊导管送至病变处，加压扩张4〜

12atm»⑤置入支架，沿导引导丝送入支架系统，支架进入冠脉前，应确认指引导管与冠脉的同轴性

和后座支撑力，缓慢将支架推送入冠脉至病变部位，采用不同角度确认支架近端、远端及所覆盖范

围，与分支的关系等，迅速加压充盈球囊打开支架。一般支架置入应采取》12atm的高压。⑥支架

后扩张，当扩张结果不满意时可换用较大直径或短球囊再行扩张。⑦血管内超声对支架置入的效果

判断有重要的指导价值。⑧股动脉途径术后可留置动脉鞘管，或血管缝合后返回病房。⑨经槎动脉

途径需立即拔出鞘管后，加压包扎返回病房。

术中用药及处理

①导引导管到位后应用肝素5000~10000单位（125单位/Kg）,达肝素化，然后每小时追加原

剂量的30%,以保证凝血活酶时间（ACT）在300〜400秒之间。②球囊扩张前、支架置入前和支架

置入后可用150〜200ug冠脉内注射。③必要时可应用临时起搏技术。

（四）手术记录

冠状动脉介入手术完成之后，由术者或助手完成术后记录。内容包括冠状动脉介入手术时间、

手术名称、穿刺血管、造影大致结果、靶血管情况、术中导丝、球囊、支架使用情况、术后注意事

项。术后记录可在病例续页中写。

附“冠状动脉介入手术术后记录”样式供参考参考。

XX年XX月XX日时间

冠状动脉介入手术记录

今日上午8时患者在局麻下经XX动脉穿刺，用6FJL4.0、6FJR4.0及Pigtail导管行左、右冠

脉及左室造影。结果提示XXXXXX狭窄，TIMIXX级。左室造影提示XX活动减弱。靶血管病变

为LAD6#。更换6FJL4.0指引导管，XX导丝顺利送入LAD远端，沿导丝送入XX2.5x20mm球囊，

8-10-12atm压力扩张病变处共20秒，造影病变处仍有残余狭窄，于病变处置入XX支架3.0xl.8mm1

枚（压为14atm，时间为10秒），造影病变处扩张良好，无残余狭窄，手术顺利，术中Bpl30/80mmHg,

HR80次/分。术后，带动脉鞘管回病房。送CCU监护血压、心电，注意穿刺局部有无出血及血肿。

4小时后拔除动脉鞘管，局部加压包扎。

医师：XXX

（五）术后处理及注意事项

1.拔除动脉鞘管、局部压迫止血

①普通的PCI治疗，可在术中最后一次应用肝素后4小时拔除动脉鞘管。如系急性心肌梗死，

病情需要PC1后立即持续静脉应用肝素，拔除动脉鞘管前1小时停静脉应用肝素，一般在术后24小

时内拔管，井用三管法查凝血时间（CT）或查部分凝血活酶时间（APTT）,如凝血时间在正常值高

限的1.5〜2倍以内，即可拔除动脉鞘管。

拔动脉鞘管由术者或助手完成。压迫动脉15~20分钟，确认无出血后，在穿刺部位放纱布卷，

用弹力绷带加压包扎。沙袋压迫12小时。术侧肢体限制活动24小时。

②血管缝合见后

2.术后应观察内容如下：

①心率、血压及心电图

患者回病房后立即行十二导联心电图检查一次，以后根据病情决定。1小时内每15分钟测血压

一次，如血压稳定，可2〜4小时测血压一次，达病情稳定。

②穿刺局部有无出血、血肿，足背动脉搏动情况

拔动脉鞘管前后1小时内每15分钟观察1次穿刺局部有无出血、血肿，足背动脉搏动情况，无

异常后每1~2小时观察I次。达离床活动。

③术后适量饮水，以利造影剂迅速排出，即可进食。

④预防感染：术后静脉用抗生素预防感染3天。

3.术后用药：①服氯n比格雷75mg/d,6〜12个月;②阿斯匹林：300mg/d,1个月；100mg/d,

长期口服。

4.术后随访

随访时间：术后1、3、6、12、24个月。随访内容：①有无心肌缺血症状；②服药情况；③无

创性检查（ECG、运动试验、心脏超声、同位素等）；④检测血常规、血脂、肝肾功能；⑤6个月或

必要时行冠脉造影进行评价。

二、股动脉血管缝合术

（-）适应症

股动脉造影股动脉局部无明显病变，股动脉穿刺点远离血管分叉处既为适应症并签署知情同意

书。

（二）禁忌症

股动脉造影股动脉局部有明显病变，股动脉穿刺点位于血管分叉处既为禁忌症。

（三）股动脉血管缝合步骤

清理及消毒手术部位

把生理盐水注入标记管及看到盐水从标记入口流出

于股动脉鞘管内放进造影导丝，拔除股动脉鞘管

从缝合器前端穿入导丝及从导丝出口拉住导丝

把缝合器推进股动脉至导丝出口接近皮肤表面

拉出导丝

继续推进缝合器使血从标记管喷出

拉起拉杆放出“脚”

回撤缝合器并拉紧

保持缝合器45°水平

用力按压打针器5〜10秒，2次

抽出打针器及缝线

于远端剪断绿色缝线

推下拉杆至原位以收回“脚”

拉出缝合器至缝线结出现

术者用左手沿股动脉平行方向拉紧绿色缝线使缝线结接近、进入股动脉穿刺口，同时用结线器

推紧缝线结使结从穿刺口进入并停于血管壁，同时拉出缝合器，用右手沿股动脉平行方向拉紧白色

缝线

停止拉线，检查止血情况

剪线

穿刺部位放纱布卷，用弹力绷带加压包扎

（四）术后处理

1小时内每15分钟观察1次穿刺局部有无出血、血肿，足背动脉搏动情况，无异常后每1~2小

时观察1次。术侧肢体限制活动4小时。余参照冠脉造影术后处理。

三、心脏临时起搏器安置术

(-)手术知情同意书

姓名性别年龄住院号床号

术前诊断预定术式

麻醉方式手术日期

患者在行介入手术中或手术后可能出现下列并发症，特向家属交待：如出现下述情况我们将全

力进行抢救。

1.麻醉药物、造影剂过敏，严重者可致死亡。

2.穿刺静脉可造成皮下血肿、动静脉屡、静脉血栓形成、肺栓塞等。穿刺动脉可造成血管损伤

痉挛、血管撕裂、夹层、狭窄闭塞、血肿形成、假性动脉瘤等。

3.穿刺锁骨下静脉造成肺损伤、血/气胸、误穿锁骨下动脉、纵隔血肿，必要时需外科手术治

疗。

4.大静脉、心肌穿孔等，引起内出血或心包填塞，有时需外科手术治疗，严重可致死亡。

5.术中病情加重，出现心衰、心律失常、休克等，经抢救无效死亡。

6.恶性室性心律失常，需要除颤或转律治疗。

7.发热，局部及全身感染。

8.术中或术后患者出现恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腰痛、排尿困难、胸痛、血管迷走反应、低

血压、休克、神经系统损伤、多脏器衰竭等。

9.其它意想不到的意外，猝死。

10.术后临时起搏电极脱位，致猝死，再次手术，起搏感知不诱发严重心律失常，甚至致命。电

极致心肌坏死，引起内出血、心包填塞，必要时经开胸手术，还有电极断裂，起搏器失灵等。

11.因血管畸形等原因造成手术不成功。

12.特殊交待。

对特殊交待的签字

病人家属或机关的意见签字与病人关系

治疗组或科内意见住院医主治医

年月日

（二）适应证

心脏临时起搏治疗，常见适应症：

1.永久起搏器植入术前，反复发作阿一斯综合征者的过渡治疗，为预防植入电极测试时造成起

搏器依赖；

2.已植入的永久起搏器失灵或需要更换起搏器的病人有起搏器依赖的；

3.因急性或临时性因素引起明显的症状性心动过缓或传导阻滞的患者，药物治疗无效；

4.急性心肌梗死合并完全性房室传导阻滞、心脏停搏、二度II型房室传导阻滞、不稳定的逸搏

心律、心室率持续＜45次、RR间期＞2s、药物治疗无效。

（三）禁忌症

心脏临时起搏治疗的主要禁忌症：

1.心脏停搏大于20分钟以上；

2.超低体温状态（如严重冻伤患者）为绝对禁忌症；

3.三尖瓣修补或置换术后导管通过障碍，为相对禁忌症；

4.伴反复性室速的洋地黄中毒，为相对禁忌症；

5.全身性或局部感染性疾病、出血性疾病，为相对禁忌症。

（四）操作过程

1.术前准备

I）签署知情同意书：

2）器材准备主要包括：穿刺针、血管鞘、临时起搏电极和临时起搏器、测试线、起搏器测试

仪等；

3）准备工作包括：

手术区域备皮：两侧腋窝、腹股沟区域；

术前6小时禁食水；

抗菌素试敏；

离开病房前记录重要的生命体征：测量血压、记录心电图。

2.局部消毒，铺无菌手术单

3.1%利多卡因局麻穿刺部位

4.静脉通道建立

用Seidinger法穿刺可选途径：股静脉、左、右锁骨下静脉、颈内静脉等。

5.临时起搏电极植入

在透视下，使用5F或6F临时起搏电极经静脉鞘管经右房、三尖瓣和右室，到达右室心尖部。

无放射线条件下，可应用体外心电图监护下，用球囊漂浮临时起搏电极球囊充气后顺血流进入

右室。

6.起搏参数测试

临起搏心率略高于自主心率，测试参数：起搏阈值VI.0V、感知灵敏度R＞5mV。

7.电极导管的固定

将导管用缝线固定在穿刺部位的皮肤处。

酒精消毒后局部覆盖无菌纱布包扎。

术侧肢体在临时起搏治疗期间予以制动。

8.临时起搏器参数设定

起搏模式（常为VVI）、起搏频率应在60—70次/分、起搏阈值设置为4-5mA、感知灵敏度2.5

—3.5mVo

（五）术后记录

患者取平卧位，消毒，铺无菌孔巾，1%利多卡因局麻下穿刺股静脉（或锁骨下静脉、颈内静脉）,

送入6F血管鞘，将5F或6F临时起搏电极送至右室心尖部。测试右室起搏阈值XXmA,感知灵敏

度XXmV。连接临时起搏器，设置为VVI起搏模式，起搏频率XX次/分，起搏阈值XXmA,感知

灵敏度XXmVoX光透视监视下撤出血管鞘，缝合固定临时电极于皮下，局部纱布包扎。术毕

Bp120/80mmHg,病人安返病房。术后监护血压、心律，注意穿刺局部有无出血及血肿。应用抗生

素预防感染。

主治医：XXX

（六）术后注意事项

1.心电血压监护；

2.平卧位，术侧肢体制动；

3.术后12导心电图；

4.应用预防性抗生素；

5.每日消毒换药一次，观察穿刺局部有无出血、感染及电极连接情况等；

6.可逐渐减慢临时起搏器的起搏频率，观察是否存在起搏依赖；

7.临时起搏器工作停止后24小时拔除临时起搏电极；

8.临时起搏电极一般留置小于1周。

四、心电生理检查及射频消融术

(-)手术知情同意书

姓名性别年龄住院号床号

术前诊断预定术式

麻醉方式手术日期

患者在行介入手术中或手术后可能出现下列并发症，特向家属交待：如出现下述情况我们将全

力进行抢救。

1.麻醉药物及造影剂过敏，严重可致死亡。

2.穿刺静脉可出现皮下血肿、动静脉屡、静脉血栓形成、肺栓塞等。穿刺动脉可能出现血管损

伤、痉挛、撕裂、夹层、狭窄闭塞、血肿形成、假性动脉瘤等。

3.穿刺锁骨下静脉可能出现肺损伤、血/气胸、误穿锁骨下动脉、纵隔血肿，严重者需外科手

术修补。

4.大血管、心肌穿孔等，引起内出血或心包填塞，有时需紧急心包穿刺或外科手术治疗，严重

可致死亡。

5.术中可能诱发或加重心肌缺血或心力衰竭，病情加重，甚至死亡。

6.术中可能需要穿刺房间隔，有导致心包填塞，主动脉痿等并发症可能，严重者可致死亡。

7.各种心律失常，有时需要电击复律治疗；

8.消融手术中出现一过性或永久性高度或川。房室传导阻滞，严重者需行久起搏器植入术，或

术后严重可危及生命。

9.经动脉消融术中可能出现冠脉损伤、痉挛，急性闭塞而出现急性心肌梗塞等，严重可危及生

命。

10.消融手术不成功，或手术时间长患者无法耐受，可择期再行手术治疗。

11.一次性应用材料，手术失败也要收取相应费用。

12.部分病人消融手术后再次心动过速复发，须再行手术治疗。

13.术中或术后患者出现恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腰痛、排尿困难、胸痛、血管迷走反应、低

血压、休克、神经系统损伤、多脏器衰竭等，严重者导致死亡。

14.术后发热，局部及全身感染。

15.其它意想不到的意外，原因不明的猝死等。

16.特殊交待。

对特殊交待的签字

病人家属或机关的意见签字与病人关系

治疗组或科内意见住院医主治医

年月日

（二）心电生理检查及射频消融术适应证

1.绝对适应症

1）预激综合征合并阵发性心房颤动，或快速心室率引起血流动力学障碍者或已有充血性心力衰

竭（CHF）者。

2）房室折返性心动过速、房室交界区折返性心动过速、房性心动过速、典型心房扑动和特发

性室性心动过速反复发作者、或合并有CHF,血流动力学障碍者。

3）非典型房扑、发作频繁、心室率不易控制者。

4）不适当的窦性心动过速（简称窦速）合并心动过速心肌病。

5）慢性房颤合并快速心室率且药物控制效果不好、合并心动过速心肌病者进行房室交界区消

融。

6）手术切口折返性房速。

7）无急性心肌梗死而发生心脏骤停的生还者，多次原因不明的晕厥发作的患者。

8）I［度房室传导阻滞但阻滞部位不明，应行心内电生理检查，应行心内电生理检查。。

2.相对适应症

1）预激综合征合并阵发性房颤心室率不快者。

2）显性预激无心动过速但是有明显胸闷症状，排除了其他原因者。

3）从事特殊职业（如司机、高空作业等），或有升学、就业等需求的显性预激患者。

4）AVRT、AVJRT、房速、典型房扑和特发性室速（包括反复性单形性室速）发作次数少、症

状轻者。

5）阵发性房颤反复发作、症状严重、药物预防发作效果不好、愿意根治者。

6）房扑发作次数少、症状重者。

7）不适当窦速反复发作、药物治疗效果不好。

8）心肌梗死后室速、发作次数多、药物治疗效果不好或不能耐受者。

9）频发室性早搏、症状严重、影响生活、工作和学习，药物治疗无效者。

10）心肌梗死后对恶性心律失常的评价，应行心内电生理检查。

11）心肌病患者恶性心律失常的评价，应行心内电生理检查。

3.非适应症

1）显性预激综合征无心动过速史、无症状者。

2）不适当窦速药物治疗效果好者。

3）阵发性房颤药物治疗效果好或发作症状轻者。

4）频发室性早搏、症状不严重、不影响生活、工作和学习者。

5）心肌梗死后室速，发作时心率不快并且药物可预防发作者

（三）操作过程

术前准备

1.设备和器材

设备：DSA,多导生理记录仪，程序刺激仪，射频消融仪以及心肺复苏设备包括心脏除颤仪、

心电图及各种必备的抢救药品。

器材：穿刺针、各种血管鞘、心内电极和消融大头电极等。

2.术前停用所有抗心律失常药物至少3—5个半衰期，对少数心动过速发作频繁的患者，尽可能

使用半衰期短的抗心律失常药物；

3.术前病情交代，病人或其授权的家属签署手术知情同意书：

4.手术区域备皮：双侧腹股沟、双侧腋窝及前上胸部；

5.术前6小时禁食水；

6.青霉素试敏。

经皮穿刺方法

1.静脉穿刺（Seidinger法）

多采用右股静脉放置2-3根电极导管。

锁骨下静脉、颈内静脉穿刺放置冠状窦电极。

2.动脉穿刺（Seidinger法）

用于左侧旁道消融，穿刺股动脉。应用肝素2000u,以后每小时追加lOOOu,直至操作结束。

放置电极导管

分别经血管鞘放置4极或10极标测电极于希氏束、冠状窦、右室心尖、右房（高位、中位、低

位）等部位。

程序电刺激

l.S]S|刺激根据刺激心腔的不同分为：心房、心室SiSi刺激。

SISI刺激的目的：测定房室结前传或逆传文氏点，2：1传导点，诱发心动过速等。

2.程序期前刺激：是在自身心律或基础起搏心律中引入单个或多个早搏（期前）刺激。根据发

放的早搏次数分为（SI）S2、（SI）S2s3、（SI）S2s3s4等刺激几种。

程序期前刺激的目的：测定心房、房室结、希氏一浦肯野纤维系统、心室或整个房室传导系统

的各种不应期，诱发心动过速等。

3.心内电生理诊断

通过不同部位程序电刺激，必要时需应用药物（如阿托品、异丙肾上腺素、ACP等）辅助，可

以明确各种心动过速的心内电生理诊断及辅助诊断晕厥等。

射频消融术操作方法

1.左侧房室旁道的消融

左侧房室旁道定位方法通常采用旁道距冠状窦口的距离来表示，也有人根据冠状窦电极导管的

走行形态来划分。正常将左侧房室旁道分为左间隔旁、左后侧壁、左外侧壁和左前侧壁。采用如下

步骤进行消融治疗：

①经股动脉穿刺放置7F动脉鞘管。

②以参考电极冠状窦电极目标寻找靶点，以心动过速或心室起搏时，室房波融合的标测点或显

性预激时以房室波融合点即为消融靶点。

③消融能量一般采用30—50W,55~60℃温控消融。

④消融成功标志：显性旁道表现为体表心电图预激波消失，恢复正常PR间期和QRS波；隐匿性

旁道表现为心室起搏室房文氏型或完全性室房传导阻滞（室房分离）。

⑤术后撤出所有电极导管，压迫止血后，无菌敷料包扎，沙袋压迫止血。检查足背动脉搏动情

况，将病人送入监护病房心电血压监测24小时。

⑥术后复查12导联心电图。

2.右侧房室旁道的消融

右侧房室旁道定位的方法常将二尖瓣环在左前斜位想像为钟表盘，右侧旁道定位按其所在位置

按钟点法进行定位。分为右后侧壁（6：00-8：30）,右侧游离壁（8：30-9：30）,右前侧游离壁（9：

30-12：00）,右前间隔（希氏束旁路），右中间隔，右后间隔等。右侧房室旁道的标测与消融操作方

法：

①穿刺右股静脉，应用7F或8F鞘管。

②选用7F温控大头或8F加硬温控大头以顺钟向或逆钟向标测整个右侧房室环，初步确定旁道

的部位。显性预激者在窦性心律下标测；隐匿性预激在心动过速或心室起搏下标测。房室波融合或

室房波融合的标测点即为消融靶点。如大头导管不易固定者还可以用SR长鞘辅助。

③消融能量一般采用20—30W,60C温控消融。间隔部旁路放电能量不应大于20W。

④消融成功的标志是是：显性旁道表现为体表心电图预激波消失，恢复正常PR间期和QRS波；

隐匿性旁道表现为室房文氏型或完全性室房传导阻滞（室房分离）。

⑤术后撤出所有电极导管。压迫止血，无菌敷料包扎，沙袋压迫止血。检查足背动脉搏动情况，

将病人送入监护病房心电血压监测24小时。

⑥术后复查12导联心电图。

3.特发性室性心动过速的射频消融治疗

①常规经静脉放置6F、4极电极导管标测高位右房、希氏束部位、右室心尖部、冠状静脉窦。

依次行心房和心室期前程序刺激和分级递增刺激诱发心动过速。

心内电生理检查判定左室室速、或右室室速。

如为左室室速应穿刺股动脉，消融导管送入左室消融，静注肝素2000u,随后每小时追加lOOOu,

直至操作结束。

②激动标测

指在VT发作时，操作消融导管在目标区域进行细标定位提示消融电极在VT起源点，或在VT折

返环出口。若标测到最早心室激动点为靶点

③起搏标测

以消融电极远端起搏心室不同位点，同步记录12导联心电图。若起搏的QRS波与临床VT的QRS

波形态相同，则此标测位点即VT折返环出口或出口邻近，可做消融靶点。此法适用于各类VT的标

测。

④功率为30-50W、温度60℃消融。

⑤反复程序电刺激诱发心动过速，可应用异丙肾上腺素激发试验，以心动过速不能诱发为消融

终点。

⑥术后处理同前。

4.房室结折返性心动过速的射频导管消融

①穿剌右股静脉，建议应用8F鞘管，首选8F中弯加硬消融导管，次选7F中弯消融导管。

②消融导管沿三尖瓣环在His束电极与冠状窦口之间细标。消融标测电图示小A大V波，若靶

点靠近His束，则不应消融。消融时应及时发现三度AV阻滞。

③应用20-30W、温度50—60℃,反复滴定法消融慢径，密切注视心电图出现房室分离或加速

性交界部心律立即停止放电。

④反复程序电刺激诱发心动过速，可应用异丙肾上腺素激发试验，以心动过速不能诱发为消融

终点。

⑤术后处理同前。

5.房性心动过速的射频管消融

①进行常规电生理检查和鉴别诊断，初步标测房速的起源部位。

②对起源点位于右心房内的房速，可直接经股静脉送入两根大头电极导管在右房内作交替标测，

准确定位靶点后进行消融。

③对起源点位于左心房内的房速，应先作2次房间隔穿刺，肝素化抗凝后再送入两根7F大头电

极导管进行标测和消融。

④单纯激动时间标测法：诱发心动过速，交替移动两根大头电极导管进行激动标测。

⑤激动时间标测和起搏顺序标测结合法

⑥有些慢性房性心动过速由于具有反复发作的特点，因此，消融术后进行Holter检查有助于评

价疗效。

⑦术后处理同前。

6.典型房扑的线性消融

①常规经静脉放置6F、4极电极导管标测高位右房、希氏束部位、右室心尖部、冠状静脉窦。

②依次行心房和心室期前程序刺激和分级递增刺激诱发心动过速。

③应用HALO电极标测右房内折返方向，同时与房速鉴别。

④建议应用SwartzSR。鞘加强支持，由三尖瓣环至下腔静脉口之间的峡部线性消融，阻断折返。

⑤成功标准：在希氏束部位或冠状静脉窦口起搏，峡部双向传导阻滞。

⑥术后处理同前。

（四）心电生理及射频消融术后记录

患者取平卧位，消毒，铺无菌孔单，1%利多卡因局麻下穿刺右股静脉，送入2个6F血管鞘，

1%利多卡因局麻下穿刺左锁骨下静脉，送入6F血管鞘。应用3根6F4极导管分别标测His、CS、

RA、RVa。行心内程序电刺激。房室结前传不应期为XXXms,逆传不应期为XXXms。（是否存在

偏心传导、是否存在跳跃现象、最早激动出现在哪个区域、是否可诱发心动过速等等）于XXXXX

条件下刺激可诱发心动过速，心室率为210bpm,心内电生理诊断XXXXXX。应用XXXXX温控消

融导管，反复标测寻找靶点，应用60℃、20W成功消融。术毕心动过速不再诱发。应用异丙肾上腺

素静点后无诱发。拔除导管及血管鞘，压迫止血，包扎。患者BPXXX/XXmmHg,HRXXbpm。病

人安返病房。送CCU监护血压、心电，注意穿刺局部有无出血及血肿。右下肢制动。应用抗生素预

防感染。

主治医：XXX

（五）术后处理

1.射频消融过程顺利而无并发症的患者可在一般心内科病房观察。有并发症的病人处理后应当

在监护病房内监护。

2.术后监测血压、心律。复查12导联心电图。注意观察有无心脏压塞、气胸、血管并发症的发

生。

3.穿刺动脉的病人应卧床12-24小时，沙袋压迫穿刺部位6小时，穿刺静脉的病人应卧床6小时，

沙袋压迫穿刺部位2小时。

4.有深静脉血栓高危因素病人，如高龄、静脉曲张、栓塞史、肥胖、口服避孕药物等可在穿刺

部位包扎2小时之后应用低分子肝素皮下注射，防止静脉血栓形成。同时应鼓励患者于床上活动非穿

刺肢体。即使无静脉血栓形成的高危因素亦应如此。

5.应用预防性抗生素；

6.出院前复查心电图、超声心动图、X线胸片、动态心电图，对高危病人应检查穿刺部位的血

管超声多普勒。

7.建立患者档案，术后1、3、6、12个月随访。

8.术后口服阿司匹林50-1OOmg/天，1-3个月。

五、右心导管检查及造影术

(-)手术知情同意书

姓名性别年龄住院号床号

术前诊断：预定术式:

麻醉方式：局麻手术日期:

术中可能出现的并发症，特向家属交待：如出现下述情况我们将全力进行抢救。

1.局麻药及造影剂过敏，严重者可致死亡。

2.穿刺部位血管、神经损伤，血管痉挛、撕裂、夹层、狭窄闭塞、血肿形成、假性动脉瘤、血

栓形成、体循环及肺循环栓塞等，重者可发生梗死或猝死。

3.导管、导丝在血管内打结、折断，需外科手术取出，严重可造成器官栓塞，危及生命。

4.大血管、心腔等损伤，引起内出血或心包填塞，有时需外科手术治疗，严重者可致死亡。

5.术中病情加重，出现心衰、急性肺水肿，心律失常、休克等，经抢救无效死亡。

6.各种心律失常，有时需要除颤或转律治疗，或发生严重房室传导阻滞，需安置永久起搏器治

疗，严重可危及生命。

7.发热，局部及全身感染。

8.术中或术后患者出现恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腰痛、排尿困难、胸痛、血管迷走反应、低

血压、休克、神经系统损伤、体肺循环栓塞，多脏器衰竭等。

9.由于严重血管畸形，病人不耐受等原因致手术不成功，不能明确诊断，需要进行造影或再次

检查。与手术相关的费用需要患者负担。

其它意想不到临床情况的特殊交代：

对特殊交待的签字

病人家属或机关的意见签字与病人关系

治疗组或科内意见住院医主治医

年月日

（二）适应证

主要为外科手术及介入性治疗术前作准备。

1.复杂型先天性心脏病手术前需要进行全面的解剖畸形诊断和生理状况评价；

2.评价肺动脉压力与阻力：尤其对于左向右分流的先天性心脏病伴肺动脉高压者，以评价其手

术适应证及手术预后；

3.获取主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄的解剖畸形诊断及准确的血流动力学治疗，以决定选择性

心导管术或外科手术治疗；

4.主动脉弓病变及周围血管狭窄病变的诊断及评价：

5.动静脉痿及血管回流异常的诊断。

（三）禁忌症

1.周身感染性疾病，感染性心内膜炎，败血症等其他疾病感染的急性期；

2.水电解质紊乱，酸碱失衡，地高辛等药物中毒；

3.严重的高血压未加控制者；

4.有出血倾向或现有出血疾病者或者正在抗凝治疗者；

5.严重的心肺功能不全不能耐受手术者；

6.造影剂过敏者；

7.其他脏器功能衰竭者，其他脏器功能衰竭者、急性疾患极重期，慢性疾患终末期；

8.严重营养不良，难以难受者；

9.严重室性心律失常未能控制者；

10.未获患者同意等。

（四）操作过程

1.静脉通道的建立：首选股静脉途径，可选贵要静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。常规消毒、铺

手术巾，以股静脉途径为例，于股动脉搏动内腹股沟韧带下0.5厘米处1%利多卡因局麻，以手术刀

尖切开皮肤020.3厘米，手持注射器负压吸引状态下缓慢进针，穿刺针叮皮肤成30-40度角刺入皮

肤及皮下组织，然后缓慢后撤，见到暗红色血液流出后，向穿刺针内送入引导钢丝，拔出穿刺针，

保留导丝在血管内，X线下确认导丝位于脊柱右侧。在沿导丝置入6F静脉鞘管，随后撤去血管扩张

管及导丝。从侧管抽静脉回血并注入肝素盐水。

2.心内各部位血氧及压力测定：递送右心导管经下腔静脉上行至右房达上腔静脉，再由上腔静

脉回撤至右房上、中、下部及下腔静脉，并于上、下腔静脉，右房上、中、下部抽血留做血氧分析;

探查右房水平有无异常通过。然后导管由右房插至右室中部，导管向上送至肺动脉干，肺动脉分支,

肺小动脉，探查肺动脉水平有无异常通道。分别于右室流出道、右室中部、右室流入道，肺动脉，

肺小动脉处抽血，做血氧分析。最后导管由肺动脉干缓慢下撤，直至下腔静脉，做连续压力测定。

3.心血管造影术：根据需要在导引钢丝引导下将猪尾导管送至肺动脉、右室、右房及左上腔等

处做造影检查，必要时穿刺右股动脉行左室、升主动脉、甚至降主动脉造影检查。

4.拔除动、静脉鞘管，压迫止血，纱布包扎，沙袋压迫，送返病房。

（五）手术记录

常规消毒、铺手术巾，1%利多卡因局麻，穿刺右股静脉，置入6F静脉鞘管。送右心导管至下

腔静脉，右房，上腔静脉，由上腔静脉至右房上、中、下部及下腔静脉，探查右房水平有无异常通

道。然后导管由右房至右室中部向上送至肺动脉干，肺小动脉，探查肺动脉水平有无左向右分流。

分别于上、下腔静脉，右房上、中、下部；右室流出道、室中、流入道，肺动脉，肺小动脉处抽血,

留做血氧分析。最后导管由肺动脉干缓慢下撤，直至下腔静脉，做连续压力测定。根据需要在钢丝

引导下将猪尾导管送至肺动脉、右室、右房或左上腔等处做造影检查。术毕，拔除静脉鞘管，压迫

止血，纱布包扎，沙袋压迫，送返病房。

（六）术后注意事项

1.术后常规平卧12小时（动脉24小时），根据术中出血情况静脉可以不进行沙袋压迫。

2.心电，血压监护24小时。

3.注意心率、血压变化，有无胸闷、气短症状，体、肺循环栓塞等迹象。

4.观察局部穿刺处有无渗血、血肿及感染的征象，足背动脉搏动情况。

5.常规抗生素治疗1—3天。

六、永久起搏器植入术

（-）手术知情同意书

姓名性别年龄住院号床号

术前诊断预定术式

麻醉方式：局麻手术日期

术中可能出现的并发症，特向家属交待：如出现下述情况我们将全力进行抢救。

1.局麻药及造影剂过敏，严重者可致死亡。

2.穿刺部位血管、神经损伤，血管痉挛、撕裂、夹层、狭窄闭塞、血肿形成、假性动脉瘤、动

静脉漏、血栓形成导致体循环及肺循环栓塞等，严重者可发生脏器梗死或猝死。误穿刺锁骨下动脉,

有时需要外科修补，穿刺部位神经损伤可能导致相应部位的肢体或脏器感觉或功能异常等。

3.术中或术后出现空气栓塞、气胸、血胸、血气胸，严重者可危及生命。

4.导管、导丝在血管内打结、折断，需外科手术取出，严重者可造成器官栓塞，甚至危及生命。

5.大血管、心腔等损伤，可能引起内出血或心包填塞，有时需心包穿刺或外科手术治疗，严重

者可致死亡。

6.术中病情加重，出现心力衰竭、心律失常、休克等情况，有时需要电击除颤治疗，经抢救无

效可能导致死亡。

7.术中或术后患者出现恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腰痛、排尿困难、胸痛、血管迷走反应、低

血压、休克、神经系统损伤、重要脏器的血栓或栓塞，多脏器衰竭等。

8.发热，局部及全身感染。

9.安置永久起搏器后发生电极脱位，电极断裂，起搏功能异常，起搏器电池提前耗竭，膈肌及

胸部肌肉跳动，起搏器综合症，起搏器介导心动过速，起搏器囊袋感染、皮肤坏死等并发症。起博

器电磁干扰，不能进行磁共振检查和某些理疗等。

10.由于血管畸形（如永存左上腔等），严重心肌病变等致电极不能到位，必要时须应用特殊电极

（螺旋电极），甚至手术不成功等，但是与手术相关的费用由患者负担。

其它意想不到的临床情况特殊交代：

对特殊交待的签字

病人家属或机关的意见签字与病人关系

治疗组或科内意见住院医主治医

年月日

（-）适应证

1.成人获得性完全性房室阻滞

1）第I类适应证：三度/高度房室阻滞伴下列情况之一者：①症状性心动过缓（包括心力衰竭）;

②需要药物治疗其他心律失常或疾病，而所用药物可导致症状性心动过缓；③虽无临床症状，但已

经证实心室停搏23秒或清醒状态时逸搏心律W40次/分；④射频消融房室交界区导致的三度房室阻

滞；⑤心脏外科手术后发生的不可逆性房室阻滞；⑥神经肌源性疾病伴发的房室阻滞，无论是否有

症状。

2）第n类适应证：无症状三度房室阻滞，清醒时平均心室率240次/分，尤其是合并心肌疾病

和左室功能不全的患者；二度II型房室阻滞，心电图表现为宽QRS波；I型房室阻滞，电生理检查

发现阻滞部位在希氏束内或以下；•度或二度房室阻滞伴有类似起搏器综合症的临床表现。

2.慢性室内双支和三支阻滞

1）第I类适应证：双支和三支阻滞伴间歇性三度房室阻滞或二度H型房室阻滞；交替性双支阻

滞；

2）第H类适应证：虽未经证实晕厥由房室阻滞引起，但可排除由其他原因（尤其是空性心动过

速）引起的晕厥；虽无临床症状，但电生理检查发现HV间期》100ms；或心房起搏诱发的希氏束以

内非生理性阻滞。

3.与急性心肌梗死相关的房室阻滞

1）第I类适应证：急性心肌梗死后持续存在希氏束以下的二度或三度房室阻滞；房室结以下短

暂性二度或三度房室阻滞，伴束支阻滞者，如果阻滞部位不清楚应行电生理检查；持续和有症状的

二度或三度房室阻滞；

2）第0类适应证：房室结水平的持续性二度或三度房室阻滞。

3.病态窦房结综合症

1）第I类适应证：有症状性心动过缓，或必须使用某些类型和剂量药物治疗，而这些药物又可

以引起或加重心动过缓并产生症状者；因窦房结变时性不佳而引起症状者。

2）第II类适应证：自发或药物诱发的窦房结功能低下，心率＜40次/分，虽有心动过缓的症状,

但未经证实与所发生的心动过缓有关；不明原因晕厥，经电生理检查发现有窦房结功能不全。

5.颈动脉窦过敏综合症及神经介导性晕厥

1）第I类适应证：反复发生由颈动脉窦刺激导致的晕厥，或在未用任何可能抑制窦房结或房室

传导药物的前提下，轻微按压颈动脉窦即可导致3秒以上心室停搏者。

2）11类适应证：反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈动脉窦高敏性心脏抑制反射；明显的

有症状的神经心源性晕厥，合并自发或倾斜试验诱发的心动过缓。

6.先天性长QT间期综合症

出现心动过缓依赖性持续性室速，安置起博器同时应用抗心律失常药物。

7.肥厚梗阻型心肌病

1）合并符合窦房结功能不全及房室阻滞中第I类适应证的各种情况。

2）药物治疗困难伴有症状的肥厚型心肌病，在休息或应激情况下有明显流出道梗阻者可以试用。

8.双心室同步起博治疗慢性心力衰竭

1）合并符合窦房结功能不全及房室阻滞中第I类适应证的各种情况。

2.药物难治的扩张型心肌病或缺血型心肌病，NYHA心功能分级HI-IV级，QRS波群增宽大于

130ms,左室舒张末径大于55mm,左室射血分数小于35%,超声心动图二尖瓣血流频谱提示EA峰

融合等可以考虑双心室起搏治疗。

9.ICD治疗的适应症

1）第I类适应证：①非暂时性或可逆性病因所致的室速或心室纤颤：②自发性持续性室速：③

原因不明的晕厥，电生理检查诱发出有血流动力学意义的室速或心室纤颤，药物治疗无效或不能耐

受。④非持续性室速合并冠心病，陈旧性心肌梗塞且左室功能障碍，电生理检查中可诱发出室速或

心室纤颤，I类抗心律失常药物治疗无效。

2）第n类适应证：①心搏骤停可能由心室纤颤所致，因临床其他原因不能行电生理检查。②持

续性快速室性心律失常所致的严重症状等待心脏移植者。③家族性或遗传性疾病，有致命性室性快

速心律失常的高度危险，如长Q-T综合征或肥厚性心肌病。④非持续性室速伴有冠心病、陈旧性心

梗和左室功能障碍，而且电生理检查中可诱发持续性室速或心室纤颤。⑤原因不明的晕厥复发，无

心室功能障碍，电生理检查可诱发持续性室速或心室纤颤，已排除晕厥的其它原因。

3）第HI类适应证：①原因不明的晕厥，无可诱发的快速室性心律失常。②频繁发作的室速或心

室纤颤。③室速或心室纤颤的原因可由外科或导管消融术根治者，如预激综合症、右室流出道室速,

特发性左室速或分支性室速等。由可逆性病因如急性心肌梗塞、电解质失衡，药物或创伤等所致的

室性快速性心律失常。④严重的精神病，植入起搏器后可能加重症状或有碍系统随访。⑤预期生命

短于6个月的终末期疾病。⑥冠心病搭桥术者，有左室功能障碍，QRS持续时间延长，无自发或诱

发的持续性与非持续性室速。⑦NYHA心功能IV级的充血性心力衰竭病人，药物难治且不适合作心

脏移植者。

（三）禁忌症

1.周身感染性疾病，感染性心内膜炎，败血症等其他疾病感染的急性期；

2.水电解质紊乱、酸碱失衡，地高辛等药物中毒；

3.严重的高血压未加控制者；

4.有出血倾向或现有出血疾病者；

5.正在接受抗凝治疗者；

6.严重心功能不全不能耐受手术者；

7.其他脏器功能衰竭者，急性疾患极重期，慢性疾患终末期：

8.严重营养不良，难以耐受手术者；

9.严重室性心律失常未能控制者；

10.未获患者同意等。

（四）操作过程

1.术前准备：包括术前4小时禁食水，术区备皮，试敏，鉴署知情同意书。

2.静脉入路选择：患者取平卧位，常规术区消毒铺手术巾，以1%利多卡因局麻前胸皮肤。可

以选择头静脉刨开，锁骨下静脉穿刺或颈内静脉穿刺的方法放置电极。在左或右侧锁骨下静脉穿刺

区，先切一小切口，再以18号穿刺针在锁骨下缘0.