骨质疏松症的临床评价

骨质疏松症的临床评价生物学基础BoneremodellingActivationResorptionReversalFormationQuiescenceliketheframeworkofanaircraft第2页,共42页，2024年2月25日，星期天病因学分类第3页,共42页，2024年2月25日，星期天

腰背疼痛（70-80%）、关节疼痛身高缩短和驼背：骨折50岁以上女性腰椎骨折患病率为15.0%80岁以上为36.6%；男女的比例是1∶2主要临床表现第4页,共42页，2024年2月25日，星期天临床病史和体查所见脆性骨折疼痛抑郁长期残疾身高降低驼背胸廓变形肋骨与骨盆重叠呼吸困难（肺活量减少）腹部膨隆和胃肠道症状行走受限SorkinJD,etal.epidemiolrev.1999,21:247-260第5页,共42页，2024年2月25日，星期天骨质疏松症的临床诊断骨质疏松症可以根据以下依据进行诊断：临床病史：脆性骨折BMD测量：骨量足够低需要明确：骨质疏松症没有症状，骨折的症状也各不相同骨质疏松症诊断多已经较晚第一次骨折发生前常未被诊断骨质疏松症的诊断最好在第一次骨折发生前明确BMD测量有助于评价骨折风险BMD测量能帮助鉴别低骨量危险因素与骨折危险因素和跌倒危险因素第6页,共42页，2024年2月25日，星期天骨质疏松症的临床诊断

临床诊断&影像学MORE研究对照组（仅服钙和Vit.D患者）头2年中，临床椎体骨折发病率：大约4%影像学椎体骨折发病率：8%结论：50%的椎体骨折没有症状Siris,etal.OsteoporosisInt.2007,18:761-771第7页,共42页，2024年2月25日，星期天临床评估高危人群的识别影像学评估实验室检查骨组织活检第8页,共42页，2024年2月25日，星期天低骨量危险因素KanisJA,etal.OsteoporosisInt2001;12:989-95.KanisJA,etal.Bone2004;35:1029-37.KanisJA,etal.Bone2004;35;375-82.KanisJA,etal.JBoneandMinerRes2004;19.893-99.第9页,共42页，2024年2月25日，星期天低骨量的继发因素1.内分泌疾病高尿钙血症性腺功能低下（包括高泌乳素血症，男性）甲状旁腺功能亢进症甲状腺功能亢进症库欣氏综合征（Cushing综合征）第10页,共42页，2024年2月25日，星期天低骨量的继发因素２.常用药物长期糖皮质激素用药抗甲状腺素药物肝素促性腺激素释放激素受体激动剂甲羟孕酮醋酸酯（狄波普维拉）苯妥英钠苯巴比妥环孢素离子交换树脂过量维生素A利福平噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂（罗格列酮）第11页,共42页，2024年2月25日，星期天低骨量的继发因素３.引起低骨量的手术及疾病胃切除炎性肠道疾病腹腔病变（口炎性腹泻或麸质肠病变）小肠短路手术原发胆汁性肝硬化胰腺功能不全类风湿关节炎系统性红斑狼疮强直性脊柱炎第12页,共42页，2024年2月25日，星期天低骨量的继发因素4.饮食异常性疾病厌食症贪食症女性运动员三联症：饮食疾病、月经不规律、低骨量第13页,共42页，2024年2月25日，星期天低骨量的继发因素5.维生素D不足/缺乏日照不足或饮食Vit.D不足随年龄增长而Vit.D在皮肤中合成不足胃肠道疾病肝脏疾病肾脏疾病药物（苯妥英钠和苯巴比妥）第14页,共42页，2024年2月25日，星期天低骨量的继发因素6.低骨量相关的骨髓疾病或肿瘤多发骨髓瘤溶血性贫血，血红蛋白病骨髓和淋巴增生病变骨转移（全身或局部）高雪氏病（Gaucher’sdisease）肥大细胞增多症（Mastocytosis）第15页,共42页，2024年2月25日，星期天低骨量的继发因素7.低骨量相关的遗传病Ehlers-Danlos综合征（埃-当综合征）马凡氏综合征（Marfan’ssyndrome）高胱氨酸尿症（Homocystinuria）成骨不全（Osteogenesisimperfecta）第16页,共42页，2024年2月25日，星期天一分钟骨质疏松症风险评估第17页,共42页，2024年2月25日，星期天危险因素能否预测低骨量？Ribot对9个临床研究进行分析临床危险因素评价不能可靠地预测椎体骨量相关性差，b在0.15-0.43年龄和体重是影响骨量的最重要因素临床危险因素不能代替BMD测量RibotC,etal.AMJMED.1995,98(suppl2A):52s-55s.

第18页,共42页，2024年2月25日，星期天危险因素能否预测低骨量？IMPACT研究包含7000名没有被诊断过骨质疏松症的绝经后妇女50%的骨质疏松症病人没有发现有危险因素50%有危险因素的病人BMD诊断不是骨质疏松症危险因素不能预测骨质疏松症第19页,共42页，2024年2月25日，星期天低BMD

BMD降低1SD，骨折风险增加1.7-2.6倍[1]高龄

50岁以上每增加10岁，骨折风险增加1倍[2]骨折史

一次椎体骨折增加4倍再骨折风险[3]骨质疏松症家族史或直系亲属脆性骨折史吸烟者低体重跌倒肌肉减少症痴呆MarHuiSL,etal.JClinInvest1988,81:1804.shallD,BMJ,1996,312:1254．KlotzbuecherCM,etal.JBoneMinerRes.2000,15:721．低骨量危险因素≠骨折危险因素骨质疏松性骨折的危险因素第20页,共42页，2024年2月25日，星期天FRAX——骨折风险评估FRAX（FractureRiskAssessment）是一种应用临床危险因素来评估个体发生骨质疏松性骨折绝对风险的工具不需要复杂昂贵的仪器设备，可以帮助临床医生做出治疗决策简易却不乏科学性为什么推荐FRAX骨密度测定不能全面反映骨折的风险BMD只是针对群体进行相对危险度预测，不能预测个体的绝对风险一些经济不发达地区，可能没有DXA装备。第21页,共42页，2024年2月25日，星期天FRAX系统——骨折风险因素年龄、性别、身高、体重既往低骨量骨折史父母髋关节骨折史吸烟长期服用糖皮质激素风湿性关节炎史其他继发性骨质疏松因素每日过量饮酒第22页,共42页，2024年2月25日，星期天FRAX第23页,共42页，2024年2月25日，星期天FRAX怎样知道有否骨质疏松症？第24页,共42页，2024年2月25日，星期天FRAX应用第25页,共42页，2024年2月25日，星期天亚洲人筛查工具(OSTA)敏感度和特异性最好的两项简易筛查指标：年龄和体重OSTA指数＝（体重－年龄）×0.2评定结果：第26页,共42页，2024年2月25日，星期天影像学评估—χ线平片χ线平片的应用：缺陷：

第27页,共42页，2024年2月25日，星期天影像学评估—BMD测量1.WorldHealthOrganisation.1994.

2.KanisJ.Lancet2002;359:1929-36.第28页,共42页，2024年2月25日，星期天BMD测量指征第29页,共42页，2024年2月25日，星期天儿童和青少年BMD测量立场患有引起儿童和青少年骨丢失疾病者：慢性炎性疾病与低骨量有关的内分泌疾病儿童期癌症重症地中海贫血≤10a发生过骨折非肾器官移植慢性制动者：如脑瘫患儿不能仅依据骨密度测量诊断儿童和青少年的骨质疏松症RauchF,etal.JClinDensitom.2007,11:22-28.第30页,共42页，2024年2月25日，星期天中轴DXA检测相对禁忌症妊娠不要对孕妇行χ线检查，除非必要性明显超过危险性；骨密度检查危险性可忽略，但是弊大于利近期做过胃肠道造影不宜行腰椎DXA近期做过同位素检查，应72小时后再行DXA检测过多的骨科固定器，可测量其他部位严重肥胖中轴骨DXA扫描仪的体重上限为95-200kg，建议与厂家核实仪器承重上限，可测量前臂代替第31页,共42页，2024年2月25日，星期天椎体骨折评价（VFA）第32页,共42页，2024年2月25日，星期天VFA检测指征第33页,共42页，2024年2月25日，星期天VFA——Genant法第34页,共42页，2024年2月25日，星期天VFA后行其它影像检查的指征第35页,共42页，2024年2月25日，星期天实验室检查TannenbaumC，etal.JClinEndocrinolMetab.2002,87:4431.实验室检查的重要性第36页,共42页，2024年2月25日，星期天实验室检查如何除外骨质疏松症继发原因？第37页,共42页，2024年2月25日，星期天什么时候做常规外的实验室检查？患骨质疏松症的男性不能解释的骨折（如脆性骨折但骨量正常）治疗效果不好（即BMD下降超过LSC）临床高度怀疑实验室检查第38页,共42页，2024年2月25日，星期天骨转换标志物BTM(BoneTurnoverMarkers)骨重建的产物无创、易重复检测是髋部骨折的独立预测指标可以预测治疗应答不能用于诊断骨质疏松症有助于评价骨代谢的动态变化、监测治疗反应、提高患者的依从性