重症感染脓毒血诊断与治

重症感染脓毒血诊断与治萧山三院重症医学科我们团队：孙金明副主任医师，张治、沈贵洪主治医师，吕益、胡玲玲住院医师。第2页,共40页，2024年2月25日，星期天我们技术设备我院重症医学科（ICU）成立于是1996年，是浙江省建科较早的规范化ICU之一，经过十余年临床抢救，经验不断积累，我们已经拥有一批经过专业培训，经验丰富的医护人员，并装备与国际同步、一流水平的各种危重病救治设备，如：中央监护系统，各型进口有创人工呼吸机9台，无创人工呼吸机（2台，纤维支气管镜1台等，可以为您的家属提供一流医疗服务，水平与省级大医院持平。第3页,共40页，2024年2月25日，星期天感染分布于临床各科1、呼吸----重症肺炎，肺脓疡，脓胸等；2、心内----感染性心内膜炎，败血症；3、外科-----重症胆管炎、腹腔感染；4、骨科-----骨髓炎、皮肤软组织化脓性感染；5、消化科---肝脓疡；6、神经内外科：颅内感染，褥疮继发感染……

第4页,共40页，2024年2月25日，星期天重症感染重症感染有哪些共性；重症感染病情基本演变过程；治疗上有哪些共性；第5页,共40页，2024年2月25日，星期天重症感染病情演变发展过程脓毒血症全身炎症反应综合症多脏器功能衰竭严重脓毒血症脓毒血症休克局部感染第6页,共40页，2024年2月25日，星期天认识脓毒血症1、全身性炎症反应综合症2、脓毒血症、3、严重脓毒血症、4、脓毒血症休克5、多脏器功能衰竭综合症（MODS）第7页,共40页，2024年2月25日，星期天SIRS（全身性炎症反应综合症）由于严重的临床损伤性疾病（感染或非感染）因素导致全身性炎症反应。符合以下4项条件中两项以上即可诊断：（见下一张幻灯片）第8页,共40页，2024年2月25日，星期天三、临床特点及诊断1T

＞38℃

或

＜36℃

2Ｒ

＞20次/分

PaCO2＜32mmHg3HR

＞90次/分4WBC

＞12×109/L＜4×109/L或未成熟粒细胞＞0.10SIRS诊断标准第9页,共40页，2024年2月25日，星期天细胞因子风暴，炎症介质瀑布严重感染重大创伤全身炎症反应综合症第10页,共40页，2024年2月25日，星期天

是指严重脓毒症患者在给予足量补液后仍无法纠正持续的低血压，或血压下降超过基础值40mmHg，伴有组织低灌注

又称重症感染，是指脓毒症伴器官功能障碍或衰竭

是感染因素引起的全身炎症反应，严重时可导致器官功能障碍和（或）循环衰竭脓毒性休克脓毒症严重脓毒症一、概念第11页,共40页，2024年2月25日，星期天脓毒血症的诊断标准：1、肯定或怀疑的感染，加上以下5个指标：一般指标炎症指标血流动力学指标器官功能障碍指标（六系统）组织灌注指标有助于我们对患者感染严重程度进行初步评估第12页,共40页，2024年2月25日，星期天脓毒血症诊断标准第13页,共40页，2024年2月25日，星期天脓毒血症诊断标准脏器功能障碍：肺、肾、凝血、消化、血液、肝。第14页,共40页，2024年2月25日，星期天严重脓毒血症严重脓毒血症：脓毒血症合并由脓毒血症导致的器官功能障碍或组织低灌注。（SBP<90mmhg，或MAP<70mmhg,或SBP下降超过40mmhg，除外其他原因导致低血压）记住：组织间隙低灌注表现：低血压或乳酸酸中毒（不一定低血压）第15页,共40页，2024年2月25日，星期天第16页,共40页，2024年2月25日，星期天多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征（MODS）是指在多种急性致病因素所致机体原发病变的基础上，相继引发2个或2个以上器官同时或序贯出现的可逆性功能障碍恶化的结局是多器官功能衰竭第17页,共40页，2024年2月25日，星期天Example1第18页,共40页，2024年2月25日，星期天第19页,共40页，2024年2月25日，星期天第20页,共40页，2024年2月25日，星期天一般指标：发热>38.3℃心率>90次/分呼吸急促频率>20次/分意识改变第21页,共40页，2024年2月25日，星期天PaO2/FiO2=61/0.5=121<200提示：急性肺损伤乳酸=17mmol/L>1mmol/L,提示组织严重低灌注第22页,共40页，2024年2月25日，星期天总胆红素34.70>34.2umol/l;肌酐有上升趋势。血糖15.16>7.7mmol/L第23页,共40页，2024年2月25日，星期天炎性指标：白细胞减少；C反应蛋白明显升高，一般>100mg/l提示细菌感染。血小板计数<100×10^9/L-----提示严重脓毒血症第24页,共40页，2024年2月25日，星期天组织灌注不足：皮肤出现花斑第25页,共40页，2024年2月25日，星期天严重脓毒血症治疗脓毒症集束治疗策略（现对症治疗，后病因治疗）

第26页,共40页，2024年2月25日，星期天治疗策略1、液体复苏；2、增加供氧，减少氧耗；3、感染控制；4、血管活性药物的应用；5、糖皮质激素的应用6、支持治疗：强化血糖管理、机械通气、CRRT治疗、营养支持治疗等。第27页,共40页，2024年2月25日，星期天脓毒血症病理生理容量不足、血管扩张、心肌抑制高代谢循环衰竭供氧耗氧全身组织缺氧第28页,共40页，2024年2月25日，星期天组织间隙缺血缺氧灌水第29页,共40页，2024年2月25日，星期天开始复苏

（目标性液体复苏治疗）

1，一旦发现低血压或乳酸性酸中毒即要开始复苏。复苏的头6个小时要达到以下目标：

CVP：8-12mmHg；

MAP≥65mmhg；尿量≥0.5ml/kg/hr；

SvO2≥70%混合动静脉血氧饱和度≥65%。高乳酸患者复苏至乳酸正常水平

医师必须在6小时，对自己治疗经行评估；希望能在急诊室治疗中就开始实施。第30页,共40页，2024年2月25日，星期天液体复苏－－实施对疑有血容量不足患者进行液体冲击治疗时，开始30分钟内至少要用1000ml晶体液。对已经存在器官灌注不足者需给予更快捷，更大剂量的液体治疗。（晶体液量至少应达到30ml/kg)开通二路、三路静脉通路，快速滴入，宁多勿少。以晶体为主，可适当加用白蛋白，糖水；关键是数量补足。反对应用羟乙基淀粉对严重脓毒症和感染性休克进行液体复苏。（即禁用）。第31页,共40页，2024年2月25日，星期天只有积极补液，增加组织间液，让氧气、营养物质传送到器官。废物排出去。第32页,共40页，2024年2月25日，星期天增加供氧

减少氧耗面罩吸氧，无创机械通气，必要时气管插管，机械通气。可短时间内纯氧吸入。充分进行镇静、镇痛治疗，减少患者因恐慌、焦虑，等引起氧耗增加第33页,共40页，2024年2月25日，星期天感染控制－感染源查找、处理尽可能早期明确感染部位：病史，体格检查，特别是实验室检查，胸、上下腹部、副鼻窦CT。及时留取感染标本：痰、血、尿、分泌物、引流液培养及革兰氏染色涂片明显体表化脓性病灶、脓胸、脓疡需及时引流，褥疮并发感染，可行清创＋VSD引流。血管内导管通路感染，及时予以拔除。第34页,共40页，2024年2月25日，星期天感染控制－抗生素应用时间、方法治疗时间：在诊断严重脓毒血症\休克1小时内，尽早给予静脉抗生素治疗。治疗方法：A:首选猛击疗法，应用强效、广谱、足量抗生素，eg：美罗培南、亚胺培南、舒谱生等3天。而后根据药敏更改抗生素，即降阶梯治疗。

B:次选：对疑似假单胞菌感染及粒细胞减少者－－－－联合抗菌治疗。（两种抗生素联用）第35页,共40页，2024年2月25日，星期天感染控制－－监测每天对所用抗生素进行有效性评估，防止耐药菌产生。如果效果不佳需经验性更改抗生素：如：升级抗生素治疗：不带酶升级到带酶制剂；二线抗生素升级为三线；原覆盖G-改升级为覆盖G＋；等第36页,共40页，2024年2月25日，星期天血管活性药物应用时机：最初复苏首先需纠正动脉性低血压，即在低血容量没有纠正时，应用血管活性药物来保证低血压时组织重要器官组织灌流。升压药：首选：去甲肾上腺素2－20μg/kg/min临床应用4－8mg/50ml，泵入5ml/h泵入据血压调整。第37页,共40页，2024年2月25日，星期天血管活性药物应用次选：多巴胺：5－20ug/kg/min临床应用3×体重mg/50ml，5ml/h起使用，据血压调整。最后治疗手段：肾上腺素1－10ug/min,临床应用：5mg/50ml，5－10ml/h,应用。

备注：50ml指药物加上生理盐水总共50ml），目标值：建议血压维持在≥65mmhg。第38页,共40页，2024年2月25日，星期天尽可能使用低剂量血管活性药物，维持血压在≥65mmhg底线附近；

补足体液及时撤离血管活性药物；

最好