PICC相关静脉血栓护理的业务学习教学培训课件

PICC相关静脉血栓护理的业务学习案例介绍患者王克珍，女，51岁，诊断胃癌，因化疗于2015年9月17日于左侧贵要静脉置入PICC一根，术后CT定位导管尖端位于上腔静脉第七后肋，置管前臂围为25CM,患者置管当日开始行奥沙利铂化疗，9月22日患者诉左上肢疼痛，穿刺局部皮温升高，彩超示贵要静脉置管处血栓形成，遵医嘱左上肢制动，监测臂围每天一次，低分子肝素钙5000U皮下注射Q12H,华法林3mg口服每日一次，患者10月2日复查彩超显示左上肢静脉血流通畅，未见血栓。患者带管出院。讨论1.该患者发生血栓的原因？2.血栓的处理是否合理，为什么？主要内容1充分认识3积极预防2规范治疗血栓的定义：血栓是血液在心血管系统血管内面剥落处或修补处的表面形成的小块。在可变的流体依赖型中，血栓由不溶性纤维蛋白，沉积的血小板，积聚的白细胞和陷入的红细胞组成。一充分认识--概念PICC可导致静脉阻塞、狭窄和血栓形成，静脉血栓是PICC较常见的并发症。原因：静脉内膜损伤，血流缓慢，血液高凝状态，恶性肿瘤。时间：置管后两周内为血栓高发时间。一充分认识--概念

2013.7.1-2014.7.1间，我院肿瘤科PICC总置管量为706例，发生有明显症状的血栓10例，占1.4%。一充分认识--概念我院2014年1-6月PICC门诊置管量及相关血栓发生量据报道，与PICC相关的静脉血栓发生率为1%-4%。在长期留置PICC的癌症患者中：有明显临床症状的血栓发病率0.3%-28%使用静脉造影的血栓发病率27%-66%一充分认识--概念PICC相关静脉血栓的临床表现疼痛肿胀皮温升高

颈部不适颜面水肿其他局部升高或两侧腋温不一致因血栓范围、炎症反应轻重和个体疼痛敏感程度而异监测臂围颈内静脉移位者穿刺点渗血、愈合不良、类似静脉炎症状！易误诊、漏诊！一充分认识--临床表现初始症状的判断一充分认识--临床表现PICC置管后，早期识别血栓与机械性静脉炎当患者主诉置管侧肢体不适(穿刺点延迟愈合并渗血、臂围增粗、上肢或肩颈部酸胀、局部红、肿、热、痛等)、护士应按此流程处理。置管侧手臂出现红、肿、热、痛等静脉炎症状时患肢停止输液，制动抬高静脉炎处理血栓处理测臂围，行B超检查请血管外科会诊，应用抗凝溶栓药物、保留或拔除导管根据治疗情况定期监测血常规、FIB、INR值加强健康宣教，取得理解和配合及时记录，上报安全事件二规范治疗--处理流程PICC血栓处理追踪处理流程二规范治疗--处理流程病房患者一旦确诊为血栓，立即电话上报PICC门诊抗凝溶栓期间每周监测血常规和INR比值，及时调整药物用量，确保安全病区责任护士落实处理并加强病区观察和交接班，及时反馈PICC门诊护士每日下病区查看并给予指导，了解其专柜情况并签名专科护士至病区查看并及时请会诊，并进行相应的处理和记录患者症状明显缓解或2周后，复查B超，了解转归，确定下一步治疗出院后，留下电话，责任护士监控其用药和血液检查，确保用药安全分析、整理、记录积极配合治疗二规范治疗--药物治疗--尽早治疗是关键溶栓疗法链激酶：首次5万u+5%GS,30min；持续1万U/h持续尿激酶：6-4万U/d，一周内效果最佳纤溶酶：首次100U，200-300U+5%GS，Qd,7-10d一疗程抗凝治疗低分子肝素：5000U，皮下注射，Bid华法林：初始剂量3-5mg/d,维持剂量2-5mg/d祛聚疗法低分子右旋糖酐：250-500ml/d，增加血容量‘降低血液黏滞度和抑制血小板聚集双嘧达莫、肠溶阿司匹林或丹参：口服手术取栓用Fogarty导管经股静脉取出髂血栓用挤压驱栓或顺行清除股腘静脉血栓正确使用药物二规范治疗--药物治疗--抗凝药物低分子肝素普通肝素皮下注射，Q12h肾功能不全者慎用对血小板影响不明显，无需监测凝血功能静脉推注（起始剂量）或静脉持续泵入给药可致血小板减少症，使用后第3～6天复查血小板计数。血小板减少时不能使用正确使用药物二规范治疗--药物治疗--抗凝药物阿加曲班、利伐沙班等华法林应用相对简单、方便，但价格昂贵长期抗凝治疗的主要口服药物，显效慢。治疗剂量范围窄，个体差异大，需根据NR值调整剂量。过量易致出血。药效易受食物和药物的影响正确使用药物二规范治疗--药物治疗--溶栓药物无需做皮试静脉推注（首次剂量4千U/kg），30min内持续静滴48～72h（维持剂量为60～120万U/d）必要时持续5～7d尿激酶静脉滴注过敏反应多，需做皮试。严重高血压慎用链激酶静脉滴注；首次剂量30min内滴完持续剂量连续静脉注射具有抗原性，需做皮试纤溶酶动态监测治疗过程二规范治疗--药物治疗血浆纤维蛋白原(FG)：<1.0g/L应停药凝血酶时间(TT)：INR应控制在2.0～3.0血小板计数血压变化不良反应观察：出血、过敏等症状观察：肿胀、疼痛、压痛等动态监测治疗过程二规范治疗--重点护理观察皮肤粘膜、排泄物有无出血倾向急性期绝对卧床，观察肺栓塞症状

主动交流，获取理解与配合测臂围、制动抬高患肢、预防患肢压疮外敷喜疗妥、消炎膏，减轻肿胀、疼痛心理护理患肢护理对症处理观察监测预防栓塞中心静脉导管相关血栓治疗后的转归二规范治疗--合理选择抗凝治疗溶栓治疗介入溶栓治疗保管？拔管？血栓位于肱静脉、腋静脉、锁骨下静脉或颈内静脉甚至上腔静脉等深静脉。患者有溶栓抗凝治疗禁忌症。患者进行溶栓抗凝治疗效果不佳，血栓进展。B超监测到血管管腔有漂浮的血栓。PICC异位之颈内静脉或其他血管。二规范治疗--拔管指征三积极预防提高认识风险评估预防最重要！！！药物预防机械预防及时发现及时就诊三积极预防--提高认识提高护理人员的认识提高患者的依从性加强在职护士的培训合适的护理健康教育：提高对DVT的认识和警惕了解DVT发生的原因讲解DVT的常见症状讲解示范功能锻炼方法提高患者对DVT预防措施的依从性是推动VTE预防护理措施落实的技术保障三积极预防--提高认识三积极预防--功能锻炼PICC相关静脉血栓的预防—置管后宣教弹力球宣教册健康教育处方三积极预防--药物预防肿瘤科预防PICC相关性静脉血栓的抗凝治疗：低分子肝素5000u

皮下注射，Qd，共5-7天三积极预防--加速血液循环开始时间置管后第一天开始手指手腕活动第二天手臂活动运动时间、频率每次约15分钟每天两次三积极预防--加速血液循环PICC功能锻炼操三积极预防--加速血液循环饮热水热水浴、足浴等三积极预防--加速血液循环三积极预防功能锻炼循序渐进贵在坚持量力而行三积极预防--及时就诊自觉肢体肿胀、疼痛、压痛、软组织张力增加等感觉及时告知医生。感谢聆听BiPAP®呼吸机无创通气技术BiPAP®呼吸机无创通气的概念无创通气（Non-invasiveVentilation，NIV）除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气人工呼吸铁肺无创正压通气（Non-invasivePositivePressureVentilation，NIPPV）：以鼻罩或口鼻罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气BiPAP®呼吸机无创通气的概念双水平气道内正压（Bi-levelPositiveAirwayPressure，BiPAP）：吸气相正压（InspiratoryPositiveAirwayPressure，IPAP）呼气末正压（ExpiratoryPositiveAirwayPressure，EPAP）BiPAP®呼吸机无创通气的概念IPAP相当于气道峰压PIP(peakinspiratorypressure)帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功EPAP相当于呼气末正压PEEP或CPAP抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸BiPAP相当于PS+PEEP/CPAPBIPAP工作结构空气过滤大气涡轮机(流量传感器)病人管道呼吸机触发和切换的目的触发信号提示呼吸机开始送气切换信号提示呼吸机停止继续送气在自主呼吸模式中，触发和切换完全由病人的呼吸作功决定触发的目的在于当病人开始吸气时，呼吸机能够及时送气；当达到病人需要的潮气量或压力后，呼吸机立即停止送气。BiPAP®呼吸机无创通气的概念支持压力与潮气量PS=+6PS=+12PS=+97508501000病人吸气努力与潮气量BiPAP®呼吸机的通气模式S：自主呼吸模式T：时间控制模式S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式CPAP：持续气道正压通气模式PC：压力控制模式PAV：成比例辅助通气模式(ProportionalAssistVentilation)BiPAP®呼吸机无创通气

的临床应用BiPAP®呼吸机无创通气

应用指征临床表现呼吸困难动用辅助呼吸肌肉胸腹矛盾运动血气表现PH＜7.35PaCO2＞50mmHg或SpO2＜90%PaO2＜60mmHgBiPAP®呼吸机无创通气

适应范围各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全拔管后序贯治疗或提前拔管拔管失败睡眠呼吸紊乱综合症长期家庭通气BiPAP®呼吸机无创通气

适应症COPD急性加重期和稳定期有创通气提前拔管之序贯治疗有创通气拔管失败急、慢性心功能不全睡眠呼吸暂停综合症低通气ALI-ARDS支气管哮喘急性发作高龄患者围手术期的通气支持神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭器官移植术后的通气支持宫内窘迫肺间质纤维化胸廓畸形肺减容术后的通气支持矽肺

吸气努力与流速/容量的关系病人吸气努力流速/容量正常病理ABCD早期介入无创通气垂危传统上机时机拔管脱机后绝对禁忌症心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷误吸可能性高合并其它器官功能衰竭面部创伤/术后/畸形不合作相对禁忌症气道分泌物多/排痰障碍严重感染极度紧张严重低氧血症PaO2<45mmHg严重酸中毒pH<7.20近期上腹部手术后严重肥胖上气道机械性阻塞BiPAP®呼吸机无创通气

禁忌症无创正压通气临床应用中的几点建议中华结核和呼吸杂志2002;25(3):130-4NPPV急诊科

ICU普通病房（呼吸、心内、神内、妇产、儿科）

围手术期（外科、麻醉）家庭、社区康复治疗无创通气的适用范围慢性阻塞性肺疾病全球创议GOLDCOPD急性加重期无创通气的选择标准中至重度呼吸困难,伴有辅助呼吸肌肉的参与和腹部矛盾运动中至重度酸中毒(Ph7.30-7.35)和高碳酸血症(PaCO245-60mmHg)呼吸频率>25次/分COPD稳定期中至重度进行包括无创通气在内的康复治疗中华内科杂志2001;7:489有创与无创的序贯治疗肺部感染控制窗支气管-肺部感染影较前明显吸收,无明显斑片影SIMV频率10-12次/分,PSV10-12cmH2O至少有以下一项体温较前下降并低于38°C外周血白细胞低于10000个/mm3或较以前下降2000个/mm3以上痰量明显减少,痰色转白或变浅,黏度降低并在II度以下(中度粘痰）结果序贯治疗组的机械通气时间、住ICU时间以及呼吸机相关肺炎发生例数都明显低于对照组中华结核和呼吸杂志2000;4(23):4,212-6急性肺水肿

肺泡毛细血管膜间质部毛细血管肺泡正常肺泡－毛细血管结构肺泡毛细血管膜间质部液体进入肺泡病理生理：影响气体交换、加重心脏后负荷胸腔负压与心脏前后负荷左心室后负荷＝左心室跨壁压＝心室内压－胸腔内压胸腔负压显著增加后负荷左心室前负荷低水平的胸腔负压：前负荷随胸腔负压的增大而增加高水平的胸腔负压：胸腔负压增大而前负荷维持不变胸腔负压回心血流量限流效应主要机制正压通气提高胸内压减少腔静脉血液回流降低心脏前负荷正压通气期间吸气相压力增高，呼气相压力降低对心脏有类似于“挤压”的效果增加左心射血分数正压通气，腔静脉血液回流减少促进了全身血液的再分布，肾脏血流量增加肾小球滤过增加尿量增加降低后负荷可降低患者呼吸功，减轻呼吸窘迫症状，降低氧耗，同时也降低了心脏的工作负荷，有利于心衰恢复减少肺泡渗出，减轻肺水肿无创正压通气对肺水肿的作用肺泡内压增加胸腔负压适当下降后负荷等值下降回心血流量和前负荷无明显影响心输出量增加、血压改善冠脉供血改善比强心剂和利尿剂作用快且安全比扩血管药物安全扩血管药物降低后负荷以降低血压为代价，应用不当还可降低心输出量BiPAP®呼吸机通气的成功因素早期介入耐心训练病人仔细观察，及时调整呼吸机设置及时处置并发症必要时使用湿化器全面的培训计划应用BiPAP®呼吸机的成功指征病人感觉舒适，同步满意呼吸频率下降潮气量增加心率下降PaO2升高上机1-2小时后，PaCO2改善

BiPAP®呼吸机失败指征肺性脑病加重，病人烦躁不安不能自行清除分泌物没有合适的鼻面罩血液动力学不稳定氧合状况恶化进行性高碳酸血症RespiratoryCare1997;42:364-367BiPAP®呼吸机的设置模式:S/TIPAP:6→→→10cmH2OEPAP:4cmH2OBPM:8考察鼻/面罩使用情况大小，位置，松紧度，漏气量调整BPM以保证最低通气量设置报警值

Hi/Lo=IPAP+3~4cmH2O/IPAP-3~4cmH2O

设定压力报警延迟(30秒)使用BiPAP®呼吸机之前正确选择有应用无创通气指征的病人尽可能了解病人的具体病情对即将设置的目标参数有大致的估计把握不准的病人尽量剔除正确连接呼吸机为病人选择最合适的鼻/面罩和头带亲自试机，体会呼吸机的工作性能充分做好病人及家属的思想工作，以便配合使用漏气阀的异同（右下）普通漏气口：通过一个定制的小孔漏气，不足之处是压力大的时候，会有啸叫，方向选择不好，会一直有气吹到病人头颈部，引起不适。白色硅胶盖子打开，可以接氧气管（左下）静音漏气口：漏气量与普通漏气口相当，由两个组件套在一起，使得病人的漏气顺着螺纹管外壁向下排出。解决了普通漏气口的弊端。但没有接氧口的设计（上）PEV平台漏气阀：由三个部件组成，起作用的是当中的膜片。使得漏气量比较平稳，漏气量较大呼吸困难症状加重同步不良低氧血症改善不明显CO2潴留改善不明显BiPAP®呼吸机使用中的常见问题呼吸困难症状加重原因：精神紧张、鼻/面罩恐惧过度用力呼吸过早屏气EPAP盲目过高，影响血流动力学支持压力不足可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸其它非医学因素（经济）解决方法：加强病人辅导和训练调整合适的EPAP调