鼻出血的业务学习教学培训课件

鼻出血的业务学习目录Contents1疾病介绍主要内容2护理原则3出院指导11疾病介绍疾病介绍鼻出血（epistaxis）又称鼻衄，是临床常见症状之一，多因鼻腔病变引起，也可由全身疾病所引起，偶有因鼻腔邻近病变出血经鼻腔流出者。鼻出血多为单侧，亦可为双侧。·概述疾病介绍·分类（一）上鼻出血上鼻出血的血液供给系来自筛前或筛后动脉的分支，属于颈内动脉系统。疾病介绍·分类（二）后鼻出血其血液供给系来自蝶腭动脉或其分支属于颈外动脉系统。疾病介绍·分类（三）前鼻出血前鼻出血区的部位是在鼻中隔的前下方为筛前动脉、蝶腭动脉、腭大动脉和上唇动脉末指支的吻合网该区称为立特（Little）区。疾病介绍·病因局部原因鼻和鼻窦外伤或医源性鼻腔和鼻窦炎症鼻中隔病变鼻部及鼻咽部肿瘤疾病介绍·病因全身原因急性发热性传染病心血管疾病：高血压、血管硬化和充血性心力衰竭等血液病营养障碍或维生素其他如肝、肾等慢性疾病和风湿热疾病介绍·临床表现鼻出血多为单侧，亦可为双侧，可间歇反复出血，亦可为持续性出血。出血量，多少不一，轻者仅为涕中带血；重者可引起失血性休克，反复出血可导致贫血。因大出血或反复出血情绪紧张而恐惧。疾病介绍鼻腔检查为最直接的检查方法，可以初步了解出血是双侧活单侧、出血部位。鼻咽部检查可以判断鼻咽部有无新生物、有无明确出血点。实验室检查包括全血细胞计数、出血和凝血酶原时间、凝血因子等及其他相关检查，了解病人全身情况。·辅助检查疾病介绍确定出血部位估计出血量500ml头昏、口渴、面色苍白

500～1000ml出汗、血压下降、脉速

BP<80mmHg血容量损失约1/4判断出血原因·诊断疾病介绍（一）出血量较少、出血部位明确者可进行简易止血法，用手指紧捏病人两侧鼻翼10~15分钟，冷敷前额和后颈。·治疗疾病介绍（二）反复少量出血且能找到出血点者可用化学药物烧灼法或电烧灼法破坏出血点组织，使血管封闭或凝固而达到止血目的。临床上常用的化学药物有30%~50%硝酸银或30%三氯醋酸。·治疗疾病介绍（三）对于出血较剧、渗血面较大或出血部位不明者有以下几种方式：鼻腔可吸收性材料填塞鼻腔纱条后鼻孔填塞法鼻腔纱条填塞未能奏效者，可采用此法。部分病人可行鼻内镜下止血术。极少数病人若鼻腔填塞无效，可根据出血部位行相应的血管栓塞术或结扎术。（四）全身治疗·治疗鼻腔纱条疾病介绍·治疗血管栓塞法后鼻孔填塞法22护理原则与措施（一）健康史询问病人或家属发病前的健康状况，有无与鼻出血有关的局部因素或全身性疾病等。（二）身体状况根据不同的病因、年龄、鼻出血的部位、出血量多少及出血次数不同，评估患者身体状况。1.护理评估护理原则与措施（三）心理-社会状况病人常因大出血或反复出血而情绪紧张和恐惧，病人家属往往情绪很激动，唯恐医护人员对病人诊治不及时，造成更严重的不良后果。因此，专业护士应在积极配合医生抢救的同时，注意评估病人及家属的情绪和心理状态，了解其对疾病的认知和期望。1.护理评估护理原则与措施对于出血量较少、需要进行简易止血法的病人，教会其家属正确的止血方法。对于需要进行烧灼止血者，应告知病人大概的程序及可能带来的不适，以取得病人的配合。对疑有休克者，应取头低平卧位，密切监测脉搏、血压等生命体征变化。2.止血的护理护理原则与措施填塞前向病人简单说明填塞的必要性，取得病人配合。填塞过程中密切与医生配合，安慰鼓励病人等。填塞后嘱病人尽量卧床休息，取半卧位，减少活动。监测病人的生命体征，有无休克表现，及时通知医生。注意观察病人的血氧饱和度。鼓励并协助病人进温凉的流质或半流质。嘱病人进食时缓慢咽下，防止误吸引起窒息。3.鼻孔填塞病人的护理护理原则与措施帮助病人做好口腔护理。按医嘱使用抗生素、止血药，补充血容量。避免打喷嚏、咳嗽、弯腰低头等；避免碰撞鼻部；保持大便通畅。观察鼻腔有无活动性出血。观察后鼻孔纱球丝线的固定是否牢固，有无断裂、松动。告知病人前后鼻孔填塞的时间，使病人有心理准备，增加耐受不适的能力。3.鼻孔填塞病人的护理护理原则与措施鼻腔出血减少或停止。恐惧感减轻或消除，情绪稳定。鼻腔填塞期间各种需求得到满足。掌握有关鼻出血的预防保健知识。4.护理评价护理原则与措施33出院指导教会病人正确使用滴鼻药的方法。出院后4~6周内避免用力擤鼻，打喷嚏时张开嘴减少鼻腔压力，避免用含有水杨酸钠的药物。告知病人鼻出血要以预防为主，平时不挖鼻，有相关的全身疾病或鼻部疾病应积极治疗。出院指导鼻腔黏膜干燥时应注意增加液体摄人，增加居住空间湿度，或涂以金霉素油膏解除。饮食中要注意维生素的摄人，不偏食，忌辛辣刺激食物，戒烟酒。保持大便通畅。少量出血可自行处理，如一次出血较多，立即到医院就诊。出院指导感谢聆听ARDS护理查房

ARDS相关知识概念病因临床表现辅助检查治疗病因诱发ARDS的原发病或基础疾病或始动致病因子很多归纳起来大致有以下几方面：

1.休克各种类型休克，如感染性、出血性心源性和过敏性等，特别是革兰阴性杆菌败血症所致的感染性休克。2.创伤多发性创伤，肺挫伤，颅脑外伤烧伤、电击伤、脂肪栓塞等3.感染肺脏或全身性的细菌、病毒、真菌原虫等的严重感染。4.吸入有毒气体如高浓度氧、臭氧、氨氟、氯、二氧化氮光气、醛类、烟雾等5.误吸胃液（特别是pH值<2.5溺水、羊水等。6.药物过量巴比妥类、水杨酸、氢氯噻嗪秋水仙碱、阿糖胞昔、海洛因美沙酮、硫酸镁、特布他林链激酶、荧光素等。毒麻药品中毒所致的ADRS在我国已有报道，值得注意7.代谢紊乱肝功能衰竭尿毒症、糖尿病酮症酸中毒。急性胰腺炎2%－18%并发急性呼吸窘迫综合征

8.血液系统疾病大量输人库存血和错误血型输血、DIC等。9.其他子痛或先兆子痫、肺淋巴管癌。肺出血一肾炎综合征系统性红斑狼疮、心肺复苏后，放射治疗器官移植等。综上所述创伤、感染、休克是发生ADRS的三大诱因占70%－85%，多种致病因子或直接作用于肺，或作用于远离肺的组织造成肺组织的急性损伤，而引起相同的临床表现。直接作用于肺的致病因子如胸部创伤、误吸、吸人有毒气体各种病原微生物引起的严重肺部感染和放射性肺损伤等；间接的因素有败血症。休克、肺外创伤药物中毒、输血、出血坏死型胰腺炎体外循环等。

临床表现

临床表现为突发性、进行性呼吸窘迫，气促、紫绀，常伴有烦躁、焦虑表情、出汗等。辅助检查1.肺功能监测肺容量和肺活量，残气，功能残气均减少。呼吸死腔增加，若死腔量/潮气量（VD/VT）>0.6，提示需机械通气。2．X线胸片早期无阳性体征，进而出现肺纹理增强和斑片状阴影逐渐融合成大片状浸润阴影（称之为“白肺”）。3.动脉血气分析PaO2降低，是ARDS诊断和监测的常用指标。氧合指数(PaO2/FiO2)参照范围为53.2～66.7kPa(400～500mmHg)，ARDS时降至26.7kPa(200mmHg)。4.血流动力学监测监测PCWP有助于与急性左心衰竭相鉴别，若PCWP>18mmHg，说明有左心衰竭存在。治疗ARDS的治疗原则包括改善换气功能及氧疗、纠正缺氧、及时去除病因、控制原发病等。病例介绍

患者田艳龙，男，35岁，蒙古族，已婚，农民，围场县人。主因：车祸致全身多发伤4天于2012-10-1814:22由围场县医院转诊我院骨六科，患者主因呼吸困难2小时医护陪同气管插管内给氧转入我科，来我科后查体:T:℃,P:次/分，R:35次/分，BP:125/72mmHg,昏迷状态，颜面部损伤，头颅肿胀，右眼睑无水肿，左侧眼睑可见缝线，球结膜充血，水肿，下方角膜可见缝线，前方存在，左眼球外伤，左侧瞳孔对光反射迟钝，右侧瞳孔直径3.0mm，对光反射迟钝，唇无发绀，经口气管插管，双肺呼吸音清晰，双肺背部呼吸音弱，双下肺可闻及少许湿罗音，腹平坦，肠鸣音减弱，双下肢无指凹性水肿，双小腿外固定架固定，右小腿持续VSD负压吸引,右手部敷料固定，周身多处破溃结痂。初步诊断：多发性脑挫裂伤颅底骨折右侧胫腓骨开放性、粉碎性骨折肺挫伤ARDS。入ICU后给予持续多功能监护，查血常规等，给予头孢他啶控制感染，奥美拉唑抑制胃酸，乌司他丁抑制炎症反应等补液及对症支持治疗。应用呼吸机辅助呼吸，模式CPAP+PSV,参数：吸氧浓度80%，压力支持8厘米水柱，呼气末正压12厘米水柱，并根据血气分析调整呼吸机参数。常见护理问题

低效型呼吸型态气体交换受损心输血量减少有皮肤完整性受损的危险有口腔粘膜改变的危险潜在并发症--水、电解质平衡紊乱焦虑

护理措施一般护理病情观察机械通气护理一般护理

1.取坐位或半坐位，保持呼吸道通畅，指导病人深呼吸和有效地咳嗽。协助翻身、拍背，鼓励病人咳出痰液。2.病室内保持适宜的温湿度，空气洁净清新。3．ARDS时机体处于高代谢状态应常规鼻饲高热量、高维生素、营养丰富易消化的饮食。4.加强口腔护理，及时清除呕吐物和分泌物，以防窒息。做好皮肤护理，防止褥疮发生，按时翻身变换体位，以免加重肺部感染。

病情观察

1.密切观察病情。注意体温、脉搏、呼吸、紫绀发生的部位、程度，有无烦躁，呼吸困难，必要时采动脉血送血气分析检查。2.观察呼吸的频率、节律、深浅度、比例的变化，如发现吸气时肋间隙和胸骨上窝下陷明显，呼吸频率由快变慢，节律不整，经大流吸氧后，紫绀仍进行性加重，应随时通知医师，并协助抢救。3.注意水电解质平衡和出入量，准确记录每小时尿量，应遵照医嘱及时输入新鲜血液及补充液体。输入量不宜过多，滴数不宜过快，以防诱发或加重病情。随时测量中心静脉压，正常值5－12毫米汞柱，低于5毫米汞柱示血容量不足；若高于15－20毫米汞柱，示有心功能明显衰弱，应通知医师，并监护心肺功能。机械通气护理

1.保持气道通畅，及时吸痰，每次吸痰时间不要超过15秒，抽吸