血液净化技术在临床中的应用

血液净化技术在临床中的应用血液净化技术在临床中的应用武汉市第一医院肾病内科熊飞第2页,共35页，2024年2月25日，星期天血液净化（bloodpurification）

目前已广泛应用于临床各学科，成为许多自身免疫性疾病、血液系统疾病、心脑血管疾病、重症肝病、重症感染、药物中毒等有效治疗手段。

第3页,共35页，2024年2月25日，星期天血液净化包括血液透析血液滤过血液透析滤过血液灌流血浆置换免疫吸附腹膜透析第4页,共35页，2024年2月25日，星期天

血液净化技术基本原理

原理

连续治疗间断治疗

弥散

C-AV/VV-HD单纯透析(HD)

对流

C-AV/VV-HF血液滤过

SUF单纯超滤

弥散＋对流

C-AV/VV-HDF

血液透析滤过

吸附

高通量膜第5页,共35页，2024年2月25日，星期天血液透析

水电解质尿素、肌肝A

V

透析液血液血液透析示意图排除废物和水分第6页,共35页，2024年2月25日，星期天人工肾又称人工透析机，是用人工方法模仿人体肾小球的过滤作用，在体外循环的情况下，去除人体血液内过剩的含氮化合物、新陈代谢产物或逾量药物等，调节水和电解质平衡，以使血液净化的一种高技术医疗仪器。第7页,共35页，2024年2月25日，星期天什么是血液透析?利用血透机来净化血液，机器上有一个特殊的滤器，叫做透析器，它就相当于一个人工肾脏，清除身体里的废物和多余的水分。第8页,共35页，2024年2月25日，星期天发展1912年JohnsHopkins医学院JohnAbel用火棉胶制成管状透析器，并首次命名为人工肾脏。1935年黑斯首次将透析技术用于临床。1943年荷兰医生Kolff制成了第一个人工肾，首次以机器代替人体的重要器官。1960年美国医生提出了动静脉体外分流，用二根聚四氟乙烯管分别插入桡动脉和头静脉。这是血液透析史上的突破性进展，标志着慢性透析成为现实。1966年Brescia用手术方法建立了动静脉內瘘，这是透析史上重要的里程碑。第9页,共35页，2024年2月25日，星期天1946年在伦敦，哈默.史密斯医院使用的由科尔夫发明的早期人工肾。第10页,共35页，2024年2月25日，星期天血液净化系统（透析器）透析液供给系统自动控制系统组成第11页,共35页，2024年2月25日，星期天人工肾透析回路组成示意图

第12页,共35页，2024年2月25日，星期天血液透析利用人工半透膜的原理，将患者血液与透析液同时引进透析器（人工肾），在透析膜两侧呈反向流动，借助膜两侧的溶质浓度梯度、渗透压梯度和水压梯度，清除身体里的废物和多余的水分。缺点通常需要每周3次往返医院必需按照透析中心的要求和安排决定透析时间需要依赖机器，不方便出行每次透析都需要穿刺2次需要手术造瘘有专业医护人员帮助完成无需在家储备治疗物品通常每周只需治疗3次经常可以和其它血透病人进行交流优点可随时得到紧急救护，具有安全感第13页,共35页，2024年2月25日，星期天腹膜透析

（PeritonealDialysis,PD）

第14页,共35页，2024年2月25日，星期天1.CAPD----连续性不卧床腹膜透析2.APD----自动化腹膜透析腹膜透析有两种第15页,共35页，2024年2月25日，星期天腹膜透析

PD是利用腹膜作为半透膜，向腹腔内送入透析液，借助两侧的毛细血管内血浆及腹膜腔内的透析液中的溶质浓度梯度和渗透梯度，通过弥散和渗透原理以清除代谢废物和潴留过多的水份，达到清除毒素、脱水、纠正酸中毒和电解质紊乱的治疗目的。第16页,共35页，2024年2月25日，星期天腹膜透析于20世纪20年代初开始应用于临床；至20世纪60年代Tenckhoff发明了慢性PD管；至20世纪70年代CAPD和CCPD的概念被确定，开始了现代腹膜透析的进程；目前腹膜透析已成为血液净化的重要分支，故PD成为ESRD一体化治疗的首选方法；在我国香港，80%以上的透析患者选择腹膜透析治疗。发展史第17页,共35页，2024年2月25日，星期天腹膜透析基本原理透析膜面积≈体表面积半透膜特性结构包括

毛细血管内静止液层(1～3um)

内皮细胞层（0.5um）毛细血管基底膜(0.2～0.5um)

间质(0.1～100)

间皮细胞层(0.9um)

腹腔内静止液层(不定)

第18页,共35页，2024年2月25日，星期天腹膜透析基本原理

弥散毒素清除的主要机制溶质从浓度高一测向浓度低一侧的跨膜转运跨膜转运速度浓度梯度分子量大小其它D/P值透析液/血浆浓度比第19页,共35页，2024年2月25日，星期天腹膜透析基本原理渗透水分清除的主要机制透析液和血液的渗透压梯度透析液内的渗透剂

—葡萄糖浓度1.5%2.5%4.25%第20页,共35页，2024年2月25日，星期天居家治疗,生活自主

无需依赖机器

治疗时间灵活

无需穿刺

学习简单饮食较自由

需要插管手术需要注意生活卫生习惯需要定期到医院门诊随访(1-2次/月)腹膜透析的优点&不足第21页,共35页，2024年2月25日，星期天PD的装置PD的基本构架包括

腹透液第22页,共35页，2024年2月25日，星期天插管方法切口：旁正中线，脐下2-3cm处，长2-4cm。位置：膀胱直肠陷凹（男）/子宫直肠陷凹（女）步骤：局麻—切开皮肤—逐层分离皮下组织—腹直肌前、后鞘—

腹膜切口—放置腹透管—荷包缝合—逐层缝合—隧道—

固定导管第23页,共35页，2024年2月25日，星期天国内主要用于急慢性肝功能衰竭的支持治疗，为自身肝细胞功能再生及功能恢复创造条件。在国外主要作为肝移植前的暂时维持手段及移植后的肝脏最初无功能状态时的暂时替代。人工肝的应用第24页,共35页，2024年2月25日，星期天血浆置换采用血浆分离器将患者血浆从全血中分离并弃去，同时代之以新鲜冷冻血浆或人血白蛋白等溶液。此方法在去除血液中胆红素、内毒素、细胞毒性因子等有害物质的同时，补充多种生物活性成分。第25页,共35页，2024年2月25日，星期天临床适应症急性肾衰竭慢性肾衰竭药物或毒物中毒其他SIRSARDS重度血型不合妊娠重症坏死性胰腺炎挤压综合征冷球蛋白血症水电解质紊乱重症肝炎、肝衰竭、肝性脑病血小板减少性紫癜多发性骨髓瘤高脂血症系统性红斑狼疮重症肌无力第26页,共35页，2024年2月25日，星期天血液净化治疗时机及治疗方式的选择

现代的血液净化已不是过去仅针对肾功能衰竭而进行的血透治疗，而是面向全身各脏器功能失常时的扶助治疗手段。

换言之，我们要面对的不仅仅是肾脏病人，还有全院各科室。第27页,共35页，2024年2月25日，星期天急诊透析指征（1）

尿毒症脑病；（2）

急性肺水肿；（3）

尿毒症性心包炎；（4）

高钾血症，钾>6.5mmol/L；（5）严重的代谢性酸中毒，

TCO2

＜10mmol/L；（6）无尿二天；第28页,共35页，2024年2月25日，星期天新世纪以来我国肾衰病人替代治疗人数66,70040,02243,52047,45853,02058,970PMP3134374145512001年国际RRT平均240PMP我国肾衰竭病人治疗现状11%+第29页,共35页，2024年2月25日，星期天如何治疗肾功能衰竭？第30页,共35页，2024年2月25日，星期天20151050残余肾功能血透

肌酐清除率(ml/min)

透析时间开始时机腹膜透析移植腹透ESRD肾脏替代的一体化治疗模式第31页,共35页，2024年2月25日，星期天什么是肾移植？通过一个手术把一个健康的肾脏植入胯骨附近的腹内第32页,共35页，2024年2月25日，星期天

无需透析

无需建立透析通路

接近正常肾脏功能

基本回复正常生活

饮食限制很少

就诊时间可灵活安排

手术有风险

有发生术后排斥的可能

术后需要每天服药

药物可能有副作用肾移植的优点&不足第33页,共35页，2024年2月25日，星期天血液透析血透机达72台，形成了全省规模最大的血液净化中心；血