遗传性心律失常与猝死

遗传性心律失常与猝死

主要内容遗传性心律失常的分类QT延长综合征(LQTS)QT缩短综合征(SQTS)Brugada综合征儿茶酚胺敏感性多型室速(CPVT)遗传性心脏传导阻滞(ICCD)婴儿猝死综合征(SIDs)致心律失常性右室心肌病(ARVC/D)第2页,共49页，2024年2月25日，星期天

遗传性心律失常分类原发性心电疾病:

无器质性心脏病

QT延长综合征(LQTS)QT缩短综合征(

SQTS)

Brugada综合征儿茶酚胺敏感性多形性室速遗传性心脏传导阻滞婴儿猝死综合征等致心律失常性心肌病:

心肌病伴发心律失常

致心律失常性右室心肌病(ARVC)

扩张型心肌病(DCM)

肥厚型心肌病(HCM)第3页,共49页，2024年2月25日，星期天长QT综合征（LQTS）第4页,共49页，2024年2月25日，星期天

主要特点发病年龄多为21±15岁，女性多见常有晕厥或猝死家族史ECG表现为QT延长，异常的TU形态特征性TdP部分基因型TdP发作与运动有关发作常呈间隙依赖性（多为成人）可分为先天遗传性和后天获得性

第5页,共49页，2024年2月25日，星期天LQTS分类

先天遗传性LQTS

常染色体显性遗传(RWS)：LQT1～8

常染色体隐性遗传(JLNS)：易发生晕厥和SCD后天获得性LQTS

药物性抗心律失常药物抗组织胺有机磷农药口服降糖药抗生素抗真菌药抗忧郁药(三环类)抗精神病药

电解质异常低血钾、慢性低血钙第6页,共49页，2024年2月25日，星期天

遗传性LQTS分子遗传学基因型基因离子通道复极延长原因治疗

LQT1KVLQT1Iks

外向钾流减少钾通道开放剂

LQT2HERGIkr外向钾流减少补钾、β-B、螺内酯

LQT3SCN5ANa

持续性钠内流I类药物

LQT4Ankyrin-BIP3R

钙内流增加钙通道阻滞剂

LQT5KCNE1Iks

减少钾外流钾通道开放剂

LQT6KCNE2Ikr

减少钾外流补钾，β-block

LQT7KCNJ2PIP2结合区减少钾外流钾通道开放剂

LQT8Cavl.2CACNAIC

钙内流增加钙通道阻滞剂第7页,共49页，2024年2月25日，星期天获得性LQTS分子遗传学获得性LQTS是否真的是“获得性”的?

目前认为，所谓获得性LQTS可能就是一些携带沉默突变的先天性LQTS患者，他们在没有触发因素时无症状，直到某种药物进一步破坏了复极才有外显症状第8页,共49页，2024年2月25日，星期天LQTS发生机制

早期后除极触发室性心律失常离子通道功能异常基因突变心室复极异常药物作用代谢异常第9页,共49页，2024年2月25日，星期天遗传性

LQTS临床情况不同或同一基因表现型的临床表现有明显不同绝大多数临床表现来源于LQT1-260%基因携带者有症状：最常见晕厥、心脏猝死85%心脏事件与体力活动和情绪激动有关，所谓的“3F”(fight,flightandfright)：LQTS1～2有些基因型，心律失常多于睡眠时发生：LQTS3第10页,共49页，2024年2月25日，星期天LQTS心电图特征QT间期延长QT离散度增加T波动态变化

T波电交替

T波切迹

TU波切迹窦性心动过缓或窦性停搏第11页,共49页，2024年2月25日，星期天正常QTLQT1LQT2LQT3第12页,共49页，2024年2月25日，星期天第13页,共49页，2024年2月25日，星期天第14页,共49页，2024年2月25日，星期天第15页,共49页，2024年2月25日，星期天LQTS临床诊断标准第16页,共49页，2024年2月25日，星期天间隙依赖性尖端扭转性室速第17页,共49页，2024年2月25日，星期天LQTS治疗修正生活方式（I类）受体阻滞剂（I类）ICD：有心脏骤停史，联合受体阻滞剂（I类）左侧心脏交感神经节阻断（LCSD）起搏器基因为基础的药物治疗第18页,共49页，2024年2月25日，星期天

短QT综合征（SQTS）第19页,共49页，2024年2月25日，星期天

SQTS分类特发性SQTS

SQTS1：HERG基因的N588K突变，突变导致Ikr电流的增大

SQTS2

：KCNQl基因的V307L突变，突变导致Iks电流的增大

SQTS3：KCNJ2基因的D172N突变，突变导致Ikl电流的增大继发性LQTS

洋地黄中毒低温高钾血症高钙血症急性心肌梗死超急期变异性心绞痛

第20页,共49页，2024年2月25日，星期天

主要特点40岁以下多见，无性别差异有较高的猝死家族史、有/可诱发的VT/VF和Af史有较高的黑朦、晕厥、心脏骤停或猝死发生率心电图QT、QT/QTp、QTc间期均较短其他检查均正常特殊检查发现心房肌、心室肌ERP明显缩短有相关的基因错义突变或功能缺失第21页,共49页，2024年2月25日，星期天SQTS诊断标准心电图：同时具备

QT＜300ms；QTc＜320ms；QT/QTp＜80％；临床特点：至少具备1项

猝死家族史有/可诱发的VT/VF和Af史有黑朦、晕厥、心脏骤停或猝死史其他常规检查阴性，但有相关基因突变或功能异常，电生理检查心房肌和心室肌ERP缩短排除可引起继发性QT间期缩短的相关病因和诱因第22页,共49页，2024年2月25日，星期天心电图特点心电图表现类型至少可分为3型：A型：ST段与T波均缩短，同时有T波高尖，易发房性和室性心律失常B型：以T波高尖和缩短为主，ST段改变不明显，以伴发房性心律失常为主C型：以ST段缩短为主，T波缩短不明显,以室性心律失常为主要表现第23页,共49页，2024年2月25日，星期天第24页,共49页，2024年2月25日，星期天

SQTS的治疗药物治疗：首选奎尼丁，其次氟卡胺和异搏定ICD治疗：是首选的有效治疗方法射频消融

：郭成军等报道了1例短QT综合征经导管消融，随访2年效果满意第25页,共49页，2024年2月25日，星期天Brugada综合征第26页,共49页，2024年2月25日，星期天

临床特点常染色体显性遗传性疾病，60％有家族史男性高发，男女比例10：1基因突变与SCN5A相关(钠通道)常以晕厥或猝死发为首发表现，多在夜间睡眠状态平素心电图右胸导联ST抬高，发作时几乎为多形性室速或室颤客观检查无结构性心脏病2相折返被认为是Brugada综合征的机制第27页,共49页，2024年2月25日，星期天

心电图特点STv1～3呈下斜型或马鞍型抬高、T波倒置伴或不伴RBBB特征性心电图改变可一过性正常，呈异常－正常－再异常的变化过程，Ⅰ类抗心律失常药可诱发典型心电图改变第28页,共49页，2024年2月25日，星期天

A,B分别代表两种不同的突变基因类型引起的不同的ECG改变第29页,共49页，2024年2月25日，星期天

Brugada综合征12leadECG第30页,共49页，2024年2月25日，星期天

Brugada-MVTorVF

第31页,共49页，2024年2月25日，星期天Brugada综合症患者典型心电图表现

A：典型的Brugada综合征RBBB+右胸导联ST段抬高

B：1年后典型改变仍在，但ST段有所下降

C：植入ICD二年后，ICD所记录的室颤第32页,共49页，2024年2月25日，星期天电生理诱发的多形性室性心动过速第33页,共49页，2024年2月25日，星期天

Brugada综合征的治疗唯一的有效治疗措施是置入ICD，随访10年死亡率0％有症状者需要ICD治疗，间歇性和持续性心电图异常患者预后相同无症状者有自发的心电图异常，EPS可诱发多形性室速或室颤，需要ICD治疗无症状者仅在用药后才有心电图异常，无可诱发的室性心律失常，无需ICD治疗，但需密切随访胺碘酮和ß阻滞剂等不能预防猝死第34页,共49页，2024年2月25日，星期天

儿茶酚胺敏感性多形性VT

（CPVT）第35页,共49页，2024年2月25日，星期天CPVT的临床特点多见于儿童常染色体显性遗传静息心电图正常，但常有窦缓运动易诱发VT不能被程序心室刺激所诱发家族性CPVT定位于染色体Iq42-q43(常染色体显性遗传)和染色体Iq31-21(常染色体隐性遗传)，30%有RyR2受体基因突变第36页,共49页，2024年2月25日，星期天运动诱发的儿茶酚胺敏感性室性心动过速静息时ECG正常，运动开始时出现房颤(A)

，继续运动出现多形性室早(B)，运动继续即诱发多形性室速(C，D)第37页,共49页，2024年2月25日，星期天

CPVT的治疗

药物治疗－首选

β阻滞剂首选：应达最大耐受剂量，保证窦性心律不超过诱发心律失常的水平。仍有10%的猝死率。Ⅰ类抗心律失常药物及胺碘酮可能无效ICD治疗心脏骤停幸存者适用，必须考虑到，由于“恰当或不适当”放电所导致的心理紧张，可能导致这类患者反复发生室性心律失常第38页,共49页，2024年2月25日，星期天

遗传性心脏传导阻滞InheritedCardiacConductionDiseases（ICCD）第39页,共49页，2024年2月25日，星期天

ICCD的分类ICCD的发生机制可能为结构性和功能性两种，或兼有结构性ICCD：通常继发于心脏解剖或者组织学异常可分为先天性和遗传性两类功能性ICCD：原发性的心电疾病，心肌及传导系统无解剖学和组织学异常，通常由心脏离子通道或相关蛋白的功能改变引起，也可分为先天性和遗传性两类第40页,共49页，2024年2月25日，星期天

结构性心脏传导阻滞遗传性NKX2-5的突变PRKAG2突变LMNA基因突变某些肌肉营养不良SCN5A钠通道突变先天性但非遗传性

母亲抗Ro/SSA抗体暴露于有毒物质暴露于感染染色体异常Lenegre/Lev氏病JeroenP.P.Smitsetc,Europace(2005)7,122e137第41页,共49页，2024年2月25日，星期天功能性心脏传导阻滞遗传性SCN5A钠通道突变缝隙联接基因突变

脂肪酸氧化异常PRKAG2突变LMNA基因突变先天性但非遗传性

母亲抗Ro/SSA抗体暴露于有毒物质JeroenP.P.Smitsetc,Europace(2005)7,122e137第42页,共49页，2024年2月25日，星期天ICCD的治疗编码心脏钠通道的基因SCN5A引起的钠内流减少，是无心脏结构异常的遗传性心脏传导阻滞最主要的原因，病人症状通常出现较早至今为止，治疗SCN5A突变引起的ICCD唯一方法是起搏治疗对于遗传性心脏传导阻滞，准确的基因诊断对治疗和科研均有重要的价值第43页,共49页，2024年2月25日，星期天

婴儿猝死综合征

SuddenInfantDeathSyndromeSIDs第44页,共49页，2024年2月25日，星期天

SIDs主要特点指一岁以内的婴儿不明原因的死亡，通常发生在睡眠中常规的尸检未发现任何有助于诊断的病理改变是4周～1岁婴儿最常见的死因，占该年龄组死亡原因的25％可能相关的基因异常：与心脏相关的原因主要是心脏离子通道疾病，包括引起LQT综合征的Na通道和K通道异常约有5~10%的SIDs与心脏离子通道疾病引起的致命性室性心律失常有关第45页,共49页，2024年2月25日，星期天

SIDs治疗与预防目前尚无方法能够预测SIDs的