ICU一般护理常规

ICU一般护理常规

1.接到收治信息，根据病人病情，立即备好急救药品、物品和抢救设备，迅速建立静脉通道。

2.妥当安置病人，采取适当体位，加用床栏保证安全。

3.新收治病人测量并记录入室时的生命体征，根据病情及医嘱目标值、正常范围等合理动态

设置报警上下限，动态观察病人的病情变化，及时准确记录特护单。

4.持续24小时心电监测，每小时测量并记录HR（P）、RR、Bp、SpO2,每4小时测量并记

录体温。

5.保持气道通畅，及时清除呼吸道分泌物，给予吸氧和适当的气道湿化，持续监测氧饱和度。

对人工气道病人，按气管插管和气管切开护理常规执行，对使用呼吸机病人，严密观察

记录各种参数，及时处理报警。

6.保持尿管及各种引流管通畅，标识清楚，正确固定，防止脱管现象发生，严格执行各项

SOP,预防导管相关性感染。

7.准确记录24小时出入量，必要时记录每小时尿量和/或出入量,按医嘱要求予以液体管理。

8.根据病情及医嘱做好对病人的评估：格拉斯评分（常规每班1次）、镇静镇痛评分（使用镇

静镇痛的病人）、皮肤/跌倒（常规每24小时1次）评分等。

9.危重病人卧位舒适合理，活动受限的病人肢体放置在功能位，根据病情及皮肤评分情况予

以压疮预防措施如:制定翻身频次、加用气垫床、OKL体位垫、减压敷料等。

10.根据病情及医嘱确定饮食种类、方式，予以肠内营养时，保持病人床头抬高高于30。，防

止返流和误吸。

11.根据病情予以基础及生活护理，做好口腔护理、会阴擦洗，保持病人的“三短六洁

12.及时正确留送各类检验标本。

I3.S-G导管、气管插管、气管切开、机械通气、IABP、持续床旁血液滤过等特殊监护及治

疗时按各常规护理执行。

血流动力学监测(循环动力学监测)

【术前准备】

1.向病人及家属做好解释工作，取得配合。

2.备好所需物品。

3.常规开放静脉通道，备好急救药品及设备。

【术中护理】

1.配合医生进行穿刺部位的皮肤消毒及插管等操作。

2.在操作过程中密切观察病人心电图及生命体征的变化，发现问题及时处理记录。

【术后护理】

1.观察穿刺部位的皮肤是否红、肿、热、疼痛，有无渗血。注意局部皮肤血液循环和远端肢

体血供情况，穿刺点敷料视具体情况随时更换。

2.导管护理：

(1)保持导管的无菌状态。

(2)保持各管道通畅：将压力袋加压至300mmHg持续行肝素生理盐水冲洗(3ml/h),

如证实管腔堵塞，立即拔管。

(3)监测记录导管置入体内深度，妥善固定。

(4)校零要点：换能器固定于腋中线第四肋间的位置(此位置为换能器零点的位置),

至少6-8h校准一次，体位变化时及时校准。

(5)预防并发症：动静脉损伤、导管打结、气囊破裂、心律失常、血栓形成及静脉炎、

感染。

3.正确测量各种参数：

(1)测量ABP有创血压/CVP时，根据病人血压调整合适标尺，正确设定报警限，及

时监测血压和波形变化。

(2)测量相关参数：ABP、CVP、PCWP、CO、CLPicco相关参数。

(3)注意导管位置，避免过嵌，测定PAWP时，气囊充气时间不能超过2-3个呼吸周

期。

(4)测定心输出量时需连接连续心排血量仪，正确输入病人的基本信息。

(5)在病人安静状态下测量.

4.正确掌握测压要点：

(1)根据病人的血压调整合适的标尺。

(2)根据病人的个体情况、监测参数的正常范围，正确设定报警线。

(3)运用过程中监测血压及波形变化。

(4)固定：予以透明贴膜、纱布固定(纱布易致导管脱出)，贴膜常规7d更换一次，

纱布48h更换一次，注：如有渗出、潮湿、贴膜卷边需及时更换。

(5)在病人安静状态下测量。

(6)Picco的测量校准心输出量：运用热稀释法校准心输出量至少6-8h一次，动脉压

力校零后必须校准，如病人病情变化及时校准。校准时静脉端停止输液30s以上。注射水温

<8°C,4s内匀速注入10-15ml冰盐水(注：注射冰盐水时勿触摸中心静脉端的温度传感器

及导管)。常规监测3次取其平均值。

(7)通过监护仪的计算软件，计算相关血流动力学的参数并记录。如：全心舒张末期

容积、外周血管阻力、血管外肺水指数等。

无创辅助通气护理常规

【护理评估】

1.评估病人呼吸、血气、SpO2»

2.评估病人理解及合作程度。

3.评估呼吸机运转情况。

4.评估面部皮肤。

5.评估腹部胀气。

【护理诊断/问题】

1.皮肤完整性受损的危险。

2.语言沟通障碍。

3.清理呼吸道无效。

4.气体交换受损。

【护理措施】

1.充分解释，取得病人合作，协助病人取舒适卧位。

2.选择合适的鼻(面)罩及固定带，妥善固定防止漏气，鼻周皮肤给予保护。

3.由医生根据病人病情设定呼吸机参数。

4.湿化气道，协助病人翻身，拍背，及时吸痰，确保呼吸道通畅。

5.观察要点：

(1)协助病人采取舒适的体位，观察病人呼吸频率、节律、及深浅度的改变，注意紫

组的情况。

(2)观察病人神志的变化，注意有无球结膜水肿等情况。

(3)注意血气分析、血氧的和度的变化。

(4)观察病人腹部胀气情况，必要的时候给予胃管接负压球减轻腹胀。如病人呕吐，

立即取下无创面罩/鼻罩，将病人的头偏向一侧，嘱病人吐出呕吐物，或者立即给予吸引，

防止误吸。

(5)长时间使用无创通气面罩/鼻罩压迫部位的局部皮肤，减压保护。

(6)无禁忌症的情况下，加强翻身、拍背、气道湿化、雾化，嘱病人深呼吸，自主咳

嗽，促进气道分泌物排出。

(7)注意观察病人的心理反应，加强心理护理。

6.撤机后安置病人于舒适卧位，给予合适的氧疗，鼓励病人可适当活动。

7.协助病人用清水漱口，以保证口腔清洁湿润。

8.病情允许情况下，病人进食时暂停无创辅助通气。

机械通气护理常规

【护理评估】

1.评估有无自主呼吸，呼吸频率与呼吸机是否同步。

2.生命体征及氧合状况。

3.意识状态和合作程度。

4.皮肤粘膜及周围循环状况。

5.腹部胀气及肠鸣音情况。

6.观察痰液的色、质、量和粘稠度。

7.观察呼吸机运转情况。

【护理诊断/问题】

1.气体交换受损。

2.清理呼吸道无效。

3.潜在并发症气压伤。

4.皮肤完整性受损。

5.潜在并发症肺部感染。

6.知识缺乏。

【护理措施】

1.机械通气时的护理：

(1)观察病人使用呼吸机时人机协调、人工气道耐受性的情况如：如出现呛咳明显，

咬、吐、吞气管插管，无任何疾病因素所致的呼吸频率增快、气道峰压增高等，需汇报医生

调整呼吸机的参数及给予适当的镇静治疗。

(2)观察呼吸机使用时的相关参数及指标：VT、R、气道压、SpO2＞血气分析指标、

循环指标改善的情况，根据病人的病情改善情况及自主呼吸的情况及时调整呼吸机的模式及

参数。

(3)常见报警的处理：

1)气道高压的报警：

原因：与人机对抗、呛咳、咬管、管道打折、气道内分泌物过多、报警设置不合理有关。

处理措施：

①清除呼吸道分泌物，调整好气管插管的位置及牙垫，调整好呼吸机管道，心理护理,

镇静、镇痛，调整合适的报警限

②及时清除口腔及呼吸道分泌物注意无菌操作，2-4次/日口腔护理。

③及时清除呼吸管道内的冷凝水，呼吸机管道如被污染及时更换。

④肺部护理：听诊两肺呼吸音，根据肺部听诊的结果指导翻身拍背，体位引流。清除呼

吸道的分泌物。

⑤如无禁忌症的情况下，给予病人抬高床头至少30°的卧位，预防VAP。

气道压力过低/分钟通气量过低/低潮气量报警：

原因：常与管道断开、漏气（呼吸机、管道、气管插管等部位），报警设置不合理，自

主呼吸模式时自主呼吸浅、慢有关.

处理措施：检查病人使用的呼吸模式、自主呼吸的情况及报警设置是否合适，检查呼吸

机显示的漏气量，检查气囊压力是否合适（25-30cmH2。），口腔内是否可以听到漏气声，检

查管道（如管道无脱落可通过密闭性测试来验证管道是否有漏气，做该试验时需将管道与人

工气道分离，需给予病人简易呼吸器辅助通气）。

3）分钟通气量过高报警：

原因：常与病人自主呼吸恢复，呼吸频率过快，呼吸机参数设置不合理、报警限设置不

合理有关。

处理措施：根据病人的潮气量、自主呼吸情况设置合适的呼吸模式及参数，调整合适的

报警限。

2.撤机拔除气管插管后的护理：

（1）血气分析满意，病人自主呼吸恢复、呼吸指标改善，医生给予停用呼吸机拔出气

管插管，遵医嘱继续给予氧气吸入。

（2）观察病人的R、SPO2＞拔管后的血气分析指标。

（3）肺部护理：听诊两肺呼吸音，根据肺部听诊的结果指导翻身拍背，体位引流。鼓

励病人自主做深呼吸锻炼，自主咳嗽咳痰及时排出呼吸道的分泌物；必要时配合雾化吸入稀

释痰液。

3.气管切开护理常规：

（1）固定：予双层盘带固定气管切开套管，保持套管在正中的位置，松紧以伸入一指

为宜。

（2）观察：观察切口周围渗血情况，如有活动性出血，需立即处理。

（3）触摸切口周围皮肤，观察有无皮下气肿。

（4）观察切口皮肤有无红、肿。

（5）切口处护理2次/日，如有渗血、渗痰及时更换，每次予0.5%的碘伏消毒后更换

无菌纱布。

（6）保持室内空气新鲜，温暖湿润。

（7）根据病情实行体位引流。

（8）监测生命体征，血氧饱和度变化。

（9）保持呼吸道通畅，合理湿化气道。

1）正确吸痰，严格无菌操作，吸痰前后予2-3分钟100%氧气吸入。

2）吸痰期间观察生命体征、面色及心电变化。

3）金属套管每8小时清洗消毒一次内套管；气囊套管按需更换。

（10）脱机期间慎用镇静、镇咳及减少呼吸道分泌物的药品。

(11)鼓肺与叩背:翻身扣背每2小时一次。

(12)维持气囊压力在25-30mmHg,每4小时测量调整一次。

(13)防止误吸：床头抬高30°以上。

(14)加强口腔护理4次/日，保持口鼻腔清洁。

4.气管插管护理常规：

(1)妥善固定并记录置入深度，保持人工气道在位。

1)气管插管的深度：成人经口(22±2cm),成人经鼻(27±2cm),班班交接

2)固定：胶布+衬带双重固定，有牙齿的病人给予牙垫置于门齿间，防止清醒的

病人咬管；或者给予口保护套固定。

(2)气囊压力：予囊内压力表4h监测一次，维持囊内压力在25-30cmH2。。

(3)观察生命体征、面色、血氧饱和度变化及时监测血气分析。

(4)保持呼吸道通畅：

1)采取合适的气道湿化方式：主动湿化、被动湿化；

2)及时清除呼吸道的分泌物：常规选用开放式吸痰，如病人为耐药菌感染、对缺

氧不能耐受、使用高PEEP(>10cmH2。)可选用密闭式吸痰。严格无菌操作，吸痰前后予2-3

分钟100%氧气吸入，吸痰期间观察生命体征、面色及心电变化；

(5)口腔护理：人工气道的病人口腔护理至少4次/日，可予棉球擦拭；

(6)声门下分泌物的清除：及时清除口腔分泌物，如使用带声门下吸引导管可直接行

声门下吸引；

(7)在无禁忌证的情况下，加强肺部物理治疗。

(8)防止误吸：床头抬高30°。

(9)保持室内空气新鲜，温暖湿润。

CRRT护理常规

【治疗程序】

1.向病人及家属解释并签署同意书。

2.配合医生置入双腔血滤管。

3.备齐CRRT所需物品及药品。

【护理措施】

1.正确安装管路进行管路的预冲、检测。

（1）根据医嘱选择CRRT时的模式；正确设置血流量、置换液的量（前、后置换液的

量）、透析液的量、正负平衡的量（结合血流速度计算，滤过分数＜30%）。

（2）初次引血时血流量80-100L/min,观察引血时病人血压的变化，待病人血压平稳时

调整血流速度至180-200L/min。

（3）遵医嘱进行抗凝治疗。通过TMP、AP评估滤器凝血的情况，注意病人的出血倾

向。

（4）报警的处理：最常见的为极端负压值：与动脉引血不畅有关系，予注射器回抽导

管动脉端检查是否堵塞或者贴壁，如为贴壁，调整导管的位置即可。

（5）并发症的观察：

1）低血压与引血（常出现在开始阶段）、脱水速度过快有关。处理措施：减慢引血

速度、补液、血管活性药物的应用。

2）出血倾向：需及时调整抗凝剂的剂量或停用抗凝剂，必要时行体外抗凝。

3）内环境紊乱：需及时调整CRRT的配方，调整胰岛素的用量。

4）低温：在管路的静脉端加用加温装置，给予病人保暧，烦躁的病人给予适当约

束。

5）观察病人出入量的情况，及时调整液体平衡。

（6）操作后的护理：

1）结束治疗时，正常回血。如为造屡管，拔除穿刺针后给予压迫止血；如为中心

静脉置管，导管双腔均给予生理盐水脉冲式冲管，后予肝素封管。

2）穿刺点予0.5%的碘伏消毒后更换无菌纱布。

3）重新固定置管。

【健康教育】

1.告诉病人CRRT的目的，及可能出现的不适如头昏、寒冷等，鼓励病人主动说出不适的症

状。

2.CRRT期间，告诉病人活动度不可过大，避免导管引血不畅、导管牵拉导致脱落后出血。

3.CRRT结束后告诉病人不要自己拔除血透置管；有造瘦的肢体不能穿刺、监测无创血压。

控制饮水量。

主动脉球囊反搏(IABP)护理常规

【目的】

1.心脏舒张期球囊充气，增加主动脉内舒张压，冠张动脉压升高从而提高冠状动脉灌注量，

增加心肌供氧，加强衰竭心脏的射血功能。

2.心脏收缩前，气囊排气，主动脉压力下降。左室的射血阻力减少。

【适应症】

1.不稳定型心绞痛内科治疗效果差。

2.心肌梗死后心绞痛经内科治疗效果差或需要进行手术。

3.手术前心功能IV级，左心室射血分数小于30%的患者及高危患者术前的预防性运用。

4.心肌梗死后顽固性激惹现象。

5.心脏手术中的心源性休克，不能脱离体外循环机。

6.重症冠心病进行冠状动脉搭桥合并巨大室壁瘤的患者，术后循环功能不稳定，药物治疗效

果差。

7.心脏直视术出现顽固性低心排。

8.心肺移植术前后的循环辅助。

【护理评估】

患者的一般情况，包括生命体征，心理状况，身高，体重等；

专科情况评估，如ACT,凝血常规，血常规等；穿刺局部皮肤情况，患者对IABP的认

知情况，IABP的性能和工作状态；双侧足背动脉搏动，双下肢皮温情况。

【主要护理诊断/问题】

1.焦虑

2.舒适的改变

3.躯体移动障碍

4.潜在并发症出血

5.潜在并发症下肢栓塞

【护理措施】

1.病情观察：重点观察病人生命体征、尿量、反搏压、四肢末梢循环情况；

(1)保持正确体位：应用IABP的病人要绝对卧床休息，床头抬高不超过30°,穿刺

侧下肢伸直，约束带约束，轴线翻身，避免弯曲；

(2)安全固定导管，保持管道通畅，避免导管打折，各连接处紧密，无气泡，保持测

压系统密闭性和通畅性，加压袋的压力保持在300mmHg以上，冲管每小时一次，冲洗时间

大于15秒，冲洗的肝素盐水每24小时更换；

(3)随时观察双下肢足背动脉搏动、皮温、颜色的变化；

(4)注意球囊移位的征兆，如反搏压波形异常，尿量突然减少等；

(5)抗凝治疗的观察：

1)遵医嘱使用肝素泵入维持；

2)监测ACT,ACT一般维持在200秒左右；

3)密切观察穿刺处，痰液，口鼻腔及皮肤黏膜有无出血；

2.加强反搏过程的监测，密切观察反搏效果

(1)选择R波向上的最佳ECG导联；

(2)动脉压每班校零一次，注意监测主动脉反搏图形的变化；

(3)熟悉预警系统，有报警发生，在迅速查找原因同时汇报医生并处理；

(4)血流动力学监测：根据需要，每小时评估并记录病人血流动力学和对IABP支持

治疗的效果：

(5)日拍胸片确定球囊位置；

3.加强心理支持：在使用前向病人和家属解释其必要性、有效性、安全性，告知患者持续将

下肢伸直的重要性，取得配合：

4.加强基础护理和营养支持：加强口腔护理，每2小时翻身拍背一次，防止压疮的形成。适

当的给患者做肢体功能性被动锻炼，并指导患者自主下肢活动。鼓励患者多进食营养丰富易

消化多纤维素的食物，少食多餐。

5.临时停止反搏，停止时间低于30分钟，避免形成血栓。

体外膜肺氧合(ECMO)监测护理常规

【护理评估】

1.一般情况评估：

(1)病人的一般资料包括患者姓名、年龄、职业、本次入院主要原因，入院诊断。

(2)病人既往史、过敏史、生活状况、自理能力。

(3)病人生命体征。

(4)病人心理社会状况。

2.专科情况评估：

(1)ECMO参数的监测。

(2)血流动力学监护，呼吸及氧合的监测。

(3)ACT的监测。

(4)创面及插管处出血的观察。

(5)神经系统症状的观察。

(6)肢体血运的监测。

【护理诊断/问题】

1.潜在并发症：出血。

2.潜在并发症：感染。

【护理措施】

1.监测生命体征，维持平均动脉压在50-60mmHg。

2.严密观察ECMO运转情况，妥善固定ECMO管道，观察流量、速度等参数，出现异常及

时通知医生。

3.应用ECMO期间禁用脂溶性药物，以避免发生膜肺血浆渗漏现象。

4.应用低频、低压的机械通气方式，定时监测动脉血气。

5.密切观察神经系统症状，及早发现脑出血的征象。

6.ECMO应用为肝素涂层管道，治疗24小时后遵医嘱应用肝素抗凝，维持全身肝素化，定

时监测ACT,维持ACT在150-180秒。

7.观察下肢皮肤色泽、温度及足背动脉搏动情况，观察有无下肢缺血、栓塞等征象。

8.感染的预防和控制，严格无菌操作，保持穿刺点皮肤清洁干燥。

【健康教育】

1.重视病人的感受和需求，遵医嘱适量镇静，减少焦虑、疼痛对病人的影响。

休克护理常规

【护理评估】

一般情况评估：病人全身情况、神志、生命体征、心率和心律、尿量、痰液、皮肤、末梢血

氧饱和度、基础血压、既往史等。

专科情况评估：引起休克的原因，有无心肌梗死、心律失常，心力衰竭、肢体温湿度四肢循

环，发病后的处理，心功能分级等。

【护理诊断/问题】

1.体液不足与急性大失血、失液有关。

2.有效循环血量不足与循环血量不足、微循环障碍有关。

3.气体交换受损与胸部损伤至呼吸困难、急促、出血、反常呼吸有关。

4.心输出量减少与冠脉供血不足，心肌缺血缺氧有关。

5.潜在并发症心衰、肺水肿、深静脉血栓、猝死等。

6.焦虑或恐惧与突然发病、剧烈疼痛、急诊手术等因素有关。

7疼.痛与器官炎症、扭转、破裂、出血、损伤、手术有关。

8.知识缺乏缺乏相关的应对知识和方法。

【护理措施】

失血性休克:

1.紧急措施

(1)迅速建立静脉通路：迅速建立2条以上有效的静脉通道，以保证大量输液、输血

通畅，以纠正休克。根据患者的血压、中心静脉压、尿量调节液体滴速。并准确记录。遵医

嘱给予急救药物，观察药物疗效及不良反应。

(2)取适当体位：根据病情采取合适的体位，颈椎骨折、胸、腰椎骨折、高位截瘫患

者取平卧位，胸腹部损伤取斜坡卧位。休克患者取休克卧位。为防止骨折移位，不随意搬动

或更换体位。

(3)判断伤情，如病情危重，立即配合医生做好急救处理，严重多发伤患者多伴有呼

吸道梗阻以致窒息，应迅速清除呼吸道异物，及时吸净呼吸道分泌物，给予鼻导管或面罩吸

氧,氧流量4~6L/min。必要时协助医生立即行气管插管术和心肺复苏术，呼吸机辅助呼吸。

(4)及时做好配血、皮试、备皮、导尿、置胃管等术前准备。在抢救护理同时，协助

医生做好各项辅助检查工作，及时查明病因，采取对症处理。

(5)有手术指征的及时做好术前相关准备。

2.病情观察

(1)严密监测生命体征变化，记录平均动脉压并维持在叁65mmHg,每1-4小时测体

温一次，注意保暖，密切观察面色、神志、肢体色泽及温度等变化。

(2)正确记录出入量，观察每小时尿量的情况

(3)及时监测血气、电解质，保持水电解质酸碱平衡，关注乳酸的动态变化。

(4)观察皮肤粘膜有无瘀斑或消化道出血，注意发现早期血管内凝血症状。

3.一般护理：

(1)根据病情酌情使用镇静剂或镇痛剂。

(2)保持病室安静清洁，减少探视，避免交叉感染。

(3)解释病情，做好心理护理，消除紧张恐惧心理，配合治疗护理。

(4)做好各项基础护理，预防并发症发生。

感染性休克：

1.心电监护、备齐各种急救药品及物品，配合医生进行抢救。

2、遵医嘱首选去甲肾上腺素等缩血管药物静脉泵入，从中心静脉泵入，首选以免引起局部

皮肤组织坏死。根据SVRI、MAP动态调整血管活性药物用量。

3.遵医嘱1小时内应用有效抗生素，在使用抗生素之前获得血培养、尿培养、痰培养等标本。

4.迅速建立至少两条以上静脉通路，迅速进行液体复苏，对于低血压或乳酸24mmol/L的患

者，在3小时内达到30mL/kg的晶体液进行液体复苏,6小时内达到目标CVP：8-12mmHg；

MAP—65mmhg；尿量》0.5ml/kg/h；SvO2270%。

5.绝对卧床休息，取平卧位或中凹卧位，避免不必要的搬动。

6.保证供氧，正确给予氧疗，观察病人呼吸、SPO2变化，并观察氧疗效果。

保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道行机械通气，进行气管内吸痰，观察痰液的颜色、量、

性状。

7.动态监测血流动力学变化：心率、血压、尿量、CVP、SVO2、乳酸、血气分析、末梢血

管充盈时间、CO、CLSVRI等，出现异常及时通知医生。

8.留置尿管，严格记录每小时尿量及性质，必要时行CRRT治疗进行液体管理。

9.监测患者意识状态、瞳孔的变化，发现异常及时通知医生。

10.动态监测体温变化，避免体温过高增加氧耗，注意观察患者皮肤湿冷情况，必要时予棉

被保暧。

11.做好各项基础护理，预防压疮、坠积性肺炎、尿路感染、血流感染、VAP等并发症的发

生。

12.引流管患者做好引流管相关的护理。

13.必要时给予心理护理，减轻其恐惧或焦虑程度，必要时给予镇痛、镇静避免ICU澹妄发

生。

敏过性休克：

1.立即停用或消除引起过敏反应的物质。

2.给与平卧位或中凹卧位，宽松衣带，开放吸氧，注意保暖。

3.建立静脉通路，补充血容量，使用急救药物，并观察药物反应。

(1)立即皮下或肌肉注射0.1%肾上腺素1ml,小儿酌减，若症状不缓解可每隔半小时

皮下或静脉注射0.5ml,直至脱离危险，若心跳停止可行静脉注射;同时经行胸外心脏按压。

(2)立即给与地塞米松5-10mg静脉注射，或氢化可的松100-200mg加入葡萄糖液体

中静脉滴注。

(3)使用升压血管活性药，如多巴胺、间羟胺等。

(4)给予抗组胺药物对症处理抗过敏症，如肌内注射异丙嗪25-50mg或40mg苯海明。

(5)静脉注射10%葡萄糖酸钙10-20ml。

4.监测患者生命体征，瞳孔大小，意识，每小时尿量，皮肤温度、黏膜色泽等变化。病人未

脱离危险期不宜搬动。

5.保持呼吸道通畅，必要时气管插管或气管切开，呼吸机辅助机械通气。

心源性休克：

1.病情观察：

(1)遵医嘱心电监护，监测生命体征、平均动脉压、脉压差、末梢循环、血氧饱和度

变化及变化趋势，观察神志、尿量、痰液、皮肤、肾功能，有无心律失常和心肌缺血，有无

肺水肿。

(2)必要时配合医师置入漂浮导管/PICCO行血流动力学监测，观察CVP、CO/CI、PAP、

PCWP、SV02变化。

(3)情绪紧张病人使用镇静时，应注意有无呼吸抑制。

(4)遵医嘱补充血容量或使用血管活性药物，注意病人用药后反应。

(5)遵医嘱按时复查血气，关注乳酸的变化趋势。

(6)如行主动脉气囊反搏辅助治疗，执行IABP护理常规。

(7)如行ECMO治疗，执行ECMO护理常规。

(8)如出现心跳呼吸骤停，立即配合医师行心肺复苏。

2.根据缺氧情况给予鼻导管或面罩给氧，如末梢血氧饱和度仍低于85%或PaO2在40mmHg

以下，则须行呼吸机辅助机械通气。

3.遵医嘱调节输液速度，避免输液速度过快所致肺水肿。

4.备好抢救器械和药品，保持至少2条静脉通路的通畅，准备随时抢救。

5.休息与体位：绝对卧床休息，取平卧位或头部下肢稍抬高的中凹位，有呼吸困难者，可

取半卧位或端坐位。

6.入室后立即行12导联心电图检查，并做好定位。常规进行超声心动图的检查。

7.做好基础护理及生活护理，注意保暖。

8.如需手术，做好术前准备。

【健康教育】

1.向患者介绍ICU的环境、约束、导管、探视制度等

2.根据原发病的不同向病人做好健康恢复期的健康教育。

3.稳定患者情绪，配合治疗。

4.帮助患者学会有效咳嗽方法，促进痰液排除。

5.逐渐增加活动量，避免过度劳累，加重心肌耗氧。

6.保持病室环境安静、舒适。

【转出指导】

1.积极治疗原发疾病，避免再次因原发病引起休克。

2.建立健康的生活方式，控制心血管病危险因素。

3.逐渐增加活动量。

4.戒烟限酒。

5.坚持治疗饮食，合理安排活动与休息。

6.遵医嘱按时用药，教会病人自数脉搏。

AECOPD监测护理常规

【护理评估】

1.评估病人的神志，监测生命体征、血氧饱和度及血气变化。

2.评估呼吸的频率、深度和节律、有无紫缙等缺氧情况，监测血气分析，判断呼吸困难的严重

程度。

3.评估水电解质、酸碱平衡的状况。

4.评估氧疗的效果。

5.评估痰液的颜色、性质、粘稠度、气味及量等情况。

【护理诊断/问题】

1.清理呼吸道无效。

2.气体交换受损。

3.有感染的危险。

4.营养失调：低于机体需要量。

5.睡眠型态紊乱。

6.语言沟通障碍。

7.焦虑。

【护理措施】

1.严密进行病情观察，如生命体征，尤其是呼吸频率、节律和深度的变化。观察缺氧和二氧

化碳潴留的症状和体征、动态监测血气分析、血氧饱和度、血二氧化碳分压等指标。病人意

识状况及精神神经症状，观察有无肺性脑病的表现。病人腹部胀气及肠鸣音情况。

2.呼吸道护理：按需进行肺部理疗，教会病人正确有效的咳嗽排痰方法，保持呼吸道通畅。

3.氧疗的护理：

(1)按医嘱进行氧疗，一般予持续低流量吸氧，记录氧疗方式、吸氧浓度和时间。

(2)密切观察氧疗效果和不良反应，维持PaCh和PaCOz在发病前的水平。

(3)注意保持吸入氧气的湿化。

4.机械通气的护理一一(见机械通气护理常规)

5.药物治疗的护理：遵医嘱应用支气管扩张剂、祛痰药、抗生素、糖皮质激素等药物，观察

疗效和副作用。

【健康教育】

1.清醒病人向其解释人工气道的必要性和暂时性，做好沟通防止非计划性拔管。

2.指导病人有效咳嗽的方法。

3.指导病人呼吸肌功能锻炼的方法：腹式呼吸和缩唇呼吸。

重症支气管哮喘监测护理常规

【护理评估】

1.评估病情，注意体温、脉搏、呼吸、血压、尿量、皮肤及有无紫绢。

2.评估呼吸的频率、深度和节律，判断呼吸困难的严重程度。

3.观察药物的作用及副作用。

4.评估血氧饱和度、血气分析等指标。

5.评估病人的出入量平衡状况。

6.评估哮喘发作的先兆，胸闷、鼻咽痒、咳嗽、打喷嚏等，以便尽早采取相应措施。

【护理诊断/问题】

1.低效呼吸型态。

2.清理呼吸道无效。

3.体液不足。

4.潜在并发症：自发性气胸、呼吸衰竭、肺心病等。

5.焦虑。

【护理措施】

1.休息与运动：哮喘发作时应绝对卧床休息，给予半坐位，使病人上身尽量前倾，有利于呼

吸肌运动和膈肌的扩张。

2.保持呼吸道通畅：给予雾化吸入、翻身、拍背，指导有效咳嗽和体位引流，促进痰液排出,

必要时气管插管或气管切开。

3.氧疗：严重哮喘时，给经加温湿化的氧气吸入，氧流量3-5L/min,至氧分压高于60mmHg。

4.使用呼吸机按机械通气护理常规进行。

5.用药护理

（1）阳受体激动剂：主要不良反应为偶有头痛、头晕、心悸、手指震颤等，停药或坚

持用药一段时间后症状可消失。

（2）茶碱类：静脉注射浓度不宜过高，速度不宜过快，以防发生胃肠道刺激、中枢神

经兴奋、心脏兴奋中毒症状。

（3）抗胆碱能药物：常见的副作用有头痛、头晕、恶心、口干、面部潮红、低血压等。

（4）糖皮质激素：注意观察和预防副作用：

1）部分病人吸入可出现声音嘶哑、口咽部念珠菌感染或呼吸道不适。指导病人喷

药后用清水充分漱口。

2）如长期吸入剂量过大可引起骨质疏松等全身副作用。

3）全身用药应注意肥胖、糖尿病、高血压、骨质疏松、消化性溃疡等副作用。宜

在饭后服用，以减少对消化道的刺激。嘱病人勿自行减量或停药。

6.饮食护理：给予营养丰富、清淡易消化饮食，多饮水，多吃瓜果蔬菜。不宜食用鱼、虾、

蟹、牛奶等易致敏食物。

【健康教育】

1.清醒病人向其解释人工气道的必要性和暂时性，做好沟通防止非计划性拔管。

2.避免与有关的过敏原接触，病室内禁放花、草、地毯、羽毛制品等。

3.避免精神紧张剧烈运动，注意保暖，避免受凉及上呼吸道感染。

4.告知病人哮喘发作的先兆，出现胸部发紧，呼吸不畅，喉部发痒，喷嚏，咳嗽等症状，及

时告诉医护人员，采取预防措施。

成人呼吸窘迫综合征(ARDS)监测护理常规

【护理评估】

1.评估病人呼吸窘迫、气促、紫络、烦躁等情况。

2.评估血气分析、血氧饱和度等指标。

3.评估病人神志、血压、脉搏、体温、尿量。

4.评估出入量。

5.评估氧疗效果并及时记录。

【护理诊断/问题】

1.气体交换受损。

2.低效性呼吸型态。

3.心输出量减少。

4.潜在并发症：气压伤。

5.潜在并发症：水电解质失调。

【护理措施】

1.严密监测生命体征，尤其是呼吸频率、节律和深度的变化。

2.观察缺氧和二氧化碳潴留的症状和体征、动态监测血气分析、血氧饱和度、血二氧化碳分

压等指标。

3.评估病人意识状况及精神神经症状。

4.保持呼吸道通畅，改善通气功能：按需进行肺部理疗，加强气道湿化，必要时行人工气道吸

痰。

5.氧疗的护理：

(1)一般需要高浓度(>50%)给氧，维持PaO2>60mmHg或SpO2>90%o

(2)氧疗难以纠正的缺氧，应尽早实施机械通气.

1.建立人工气道按人工气道护理常规进行。

2.使用呼吸机按机械通气护理常规进行。

3.药物治疗的护理：遵医嘱应用支气管扩张剂、祛痰药、抗生素、糖皮质激素等药物，观察

疗效和副作用。

4.准确记录病人每小时出入量，正确进行液体管理，避免入量过多加重肺水肿。

【健康教育】

1.鼓励病人，使病人树立信心。

2.清醒病人向其解释人工气道的必要性和暂时性，做好沟通防止非计划性拔管。

肺部感染护理常规

【护理评估】

1.一般情况评估：患者全身情况、自理能力、既往健康状况、精神情感状况。

2.专科情况评估：评估病人体温脉搏呼吸血压情况；病人有无咳嗽咳痰、胸痛及呼吸困难等；

氧疗或机械通气效果、血气分析、血氧饱和度等指标。

3.进行Braden评分、跌倒坠床评分、疼痛评分、Barthel评分、Autar评分、导管滑脱风险评

分、约束等级评分等。加各专科特殊评估。

【护理诊断/问题】

1.体温过高

2.清理呼吸道无效

3.、潜在并发症：感染性休克

【护理措施】

1.病情观察：

(1)体温变化及热型。

(2)咳嗽咳痰情况及痰液的色、质、量。

(3)使用抗生素后有无不良反应。

(4)有无休克征象如精神症状，体温不升或过高，心率过快，血压下降，脉搏细弱，四肢

厥冷，每小时尿量＜0.5ml/kg等。

(5)感染性休克病人的抢救与护理：

1)给予病人平卧，抬高床头，保暖、吸氧。

2)迅速建立两条静脉通路，保证液体及药物输入。

3)密切观察生命体征、神志变化，记录24小时出入量。

4)补充血容量，维持水电解质及酸碱平衡，积极予以抗感染治疗。

2.药物治疗护理：

(1)高热期间做好口腔护理，口唇干裂者给予清水湿润和石蜡油涂抹。

(2)高热寒战时给予保暖，床栏保护防止坠床。

(3)高热者给予冰袋降温或酒精擦浴，必要时遵医嘱予以退热剂，并及时补液防止虚

脱。

(4)胸痛时嘱病人患侧卧位。

(5)促进排痰，改善呼吸：遵医嘱予以氧气吸入，流量2-4L/min。痰液粘稠不易

咳出时，鼓励病人多饮水，给予雾化吸入或遵医嘱予以祛痰剂稀释痰液，并配合翻身拍

背促进痰液排出。

3.饮食护理：给予高蛋白、高热能、高维生素、易消化的流质或半流质，病情允许情况下鼓

励多饮水，每日饮水量在1500-2000ml。

4.休息与卧位：卧床休息，气急者给予半卧位，减少人员探视。

5.机械通气患者同机械通气护理常规。

【健康教育】

1.健康教育：高热期间，做好口腔护理，多饮水，每日饮水量在1500ml以上；卧床休息；

给予清淡、易消化的流质或半流质饮食。

2.痰液标本留取的健康教育：标本容器应清洁干燥，指导病人清洁口腔，然后深呼吸咳嗽,

留取的痰液标本要新鲜，并及时送检。

呼吸衰竭护理常规

【护理评估】

1.一般情况评估：患者全身情况、自理能力、既往健康状况、精神情感状况。

2.专科情况评估：评估病人的神志，监测生命体征、血氧饱和度及血气变化;呼吸的频率、深

度和节律，判断呼吸困难的严重程度；机械通气的效果；出入量平衡状况；有无肺性脑病症

状及休克，动脉血气分析和各项化验指数变化。

3.进行Braden评分、跌倒坠床评分、Barthel评分、Autar评分、疼痛评分、导管滑脱风险评

分、约束等级评分等。加各专科特殊评估。

【护理诊断/问题】

1.清理呼吸道无效。

2.气体交换受损。

3.潜在并发症：重要脏器缺氧性损伤。

【护理措施】

1.病情观察：

(1)注意观察呼吸频率、节律、深度的变化，有无呼吸困难及发绢。

(2)评估意识状况及神经精神症状，观察有无肺性脑病的表现。

(3)昏迷病人应评估瞳孔、肌张力、腱反射以及病理反射。

(4)正确记录24小时出入量，尤其注意尿量的变化，合理调节输液滴数。

(5)关注动脉血气分析及各项化验结果。

2.保持呼吸道通畅。

(1)鼓励病人咳嗽、咳痰，更换体位和适当饮水。

(2)危重病人每l-2h翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道病人，应加强气道管

理，必要时机械吸痰。

(3)神志清醒者可做雾化吸入

(4)对H型呼吸衰竭病人应给予低浓度(<35%)持续吸氧；对I型呼吸衰竭病

人吸氧浓度应给予高浓度吸氧(>35%),尽快使PaO2>60mmHg,但宜将吸入氧浓

度控制在50%以内。

(5)危重病人或使用机械通气者应做好护理记录。

(6)使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，应按无创通气护理常规。

(7)建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。

3.用药护理：

(1)遵医嘱使用有效的抗生素控制呼吸道感染，注意观察用药后的效果及不良反应。

(2)遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，以防药物

过量。

4.饮食护理：鼓励病人多进高蛋白、高维生素食物。

5.休息与卧位：卧床休息，予以半卧位。

【健康教育】

1.入院健康教育：指导并鼓励病人正确地咳嗽咳痰的方法。

2.呼吸锻炼宣教：教会病人缩唇及腹式呼吸。

3.无创呼吸机的配合宣教：嘱病人缓慢闭口深呼吸，询问病人有无不适，嘱病人

此时不能说话，可以点头或摇头表示。

4.出院指导:

(1)讲解疾病的康复知识。

(2)鼓励进行呼吸运动锻炼，如缩唇、腹式呼吸以改善肺通气；教会其有效咳嗽、咳

痰技术。

(3)指导病人制定合理的活动与休息计划，教会其减少氧耗量的方法和休息方法。

(4)教会病人家庭氧疗的方法并告知用氧的注意事项。

(5)遵医嘱正确用药，熟悉各种药物的用法、剂量和注意事项。

(6)避免吸入刺激性气体，劝告病人戒烟，少到人群拥挤的地方，尽量避免与呼

吸道感染者接触，减少感染的机会。

肺栓塞监测护理常规

【护理评估】

1.一般情况评估：患者全身情况、自理能力、既往健康状况、精神情感状况。

2.专科情况评估：评估生命体征、神志、尿量，一旦发生心跳呼吸骤停，立即行CPR；有无

面色苍白、四肢厥冷、发绡等休克体征，查看血浆D-二聚体值；下肢有无血栓性静脉炎(DVT)

存在，局部是否压痛、肿胀、浅静脉曲张、色素沉着(病史长者)、麻痹、变冷、感觉异常等。

3.进行Braden评分、跌倒坠床评分、疼痛评分、Barthel评分、Autar评分、导管滑脱风险评

分、约束等级评分等。加各专科特殊评估。

【护理诊断/问题】

1.疼痛

2.恐惧

3.活动无耐力

4.潜在并发症：出血、休克等

【护理措施】

1.病情观察：

(1)严密观察呼吸、血压、心率、血氧饱和度、血气的动态变化及重要脏器的功能状

态。

(2)密切观察有无出血征象：如皮肤青紫、穿刺点出血、血尿、胃肠道出血、严重头

痛、意识障碍等。

(3)观察双下肢有无肿胀、不对称的现象，每班进行双下肢周径的测量(大腿：距版

骨上缘15cm处测量，小腿：距骸骨下缘10cm处测量)，准确记录并报告医

生，观察局部皮肤有无颜色、温度的改变。

2.专科护理：

(1)急性期和溶栓治疗期间应绝对卧床休息，肢体制动，卧床期间髓关节和膝关

节不能进行任何形式的屈曲及外展，避免按摩及粗暴测量下肢周径，在安装下腔

静脉滤器后应尽早地活动肢体。DSA溶栓术后观察穿刺点有无出血肿胀。

(2)氧疗：根据病情遵医嘱给予氧气吸入或呼吸机辅助呼吸。

(3)保持大便通畅。

(4)合并右心功能不全时注意控制水钠的摄入和液体平衡。

3.药物治疗的护理：使用抗凝药物须定期查凝血酶原时间和血小板计数，溶栓治疗的病人应

严密观察是否有出血和血栓的发生。

4.饮食：禁止吸烟，减少脂类、糖类食品的摄入。

(1)溶栓期间：进食流质无渣饮食。

(2)抗凝期间：半流饮食、软饭、无骨无刺，吃华发令期间少吃含维生素K1的食物。

5.注意心理护理，减少病人恐惧感。

【健康教育】

1.病人应穿着弹力加压长筒袜以利于静脉回流，下肢出现缺血症状时，应避免

肢体过冷或过热，穿着柔软衣服，保持皮肤的完整性。

2.保持大便通畅，避免用力排便，必要时给予通便药或软便剂。

3.注意保暖、避免受凉，防止上呼吸道感染。

心跳呼吸骤停护理常规

【观察要点】

1.一般情况评估：患者全身情况、自理能力、既往健康状况。

2.专科情况评估：评估有无意识丧失或抽搐、大动脉搏动情况；呼吸形态，是否呼吸断续，

呈叹息样，以至停止；生命体征、神志、尿量；有无面色苍白、四肢厥冷、发绡等休克体征。

3.进行Braden评分、跌倒坠床评分、疼痛评分、Barthel评分、Autar评分、导管滑脱风险评

分、约束等级评分等。加各专科特殊评估。

【救护措施】

一、急救护理

1.识别判断：无意识、无循环、无呼吸。立即呼救。

2.将患者取去枕仰卧位，卧于硬板床上或背部安放按压板，松解衣领裤袋。

3.胸外心脏按压。

4.人工呼吸：及时清除口鼻腔分泌物，取出义齿，保持呼吸道通畅。立即予面

罩或气管插管接呼吸球囊或呼吸机辅助呼吸。

5.循环支持：立即建立静脉通路，遵医嘱准确给予复苏药物。

6.给予心电监护，及时描记心电图。

7.如出现室颤，立即行电除颤。

8.给予冰帽保护脑细胞，按医嘱给予脱水和人工冬眠疗法。

9.密切监护病情变化，维持呼吸循环功能的稳定，做好各项抢救记录。

二、复苏后护理

1.密切观察用药用药效果，及时纠正水电解质和酸碱平衡失调。扩充血容量，维持血压，复

苏后血压一般维持在90/60mmHg以上。

2.及时纠正各种心律失常。

3.及时进行机械通气，纠正低氧血症和酸中毒，使用呼吸机严密监测呼吸频率、深度、皮肤

色泽、血气分析、血氧饱和度等。

4.继续予冬眠药物应用及头部降温以促进脑复苏，降温至35~33℃为好，一般要维持三天，

严重的可持续一周。按医嘱给予脱水剂、激素及促进脑细胞代谢的药物，从而减轻脑缺氧,

降低颅内压，防止脑水肿。

5.准确记录24h出入量，监测每小时尿量，若每小时少于0.5ml/kg,应及时报告医生。

6.密切监护病情变化，及时发现心脏再停博。

7.加强基础护理，防止继续感染。

8.患者意识恢复后给予情感支持。

急性心肌梗死监测护理常规

【护理评估】

1.评估病人的心率、心律、呼吸、血压及体温的变化，注意病人面色，有无大汗或恶心，呕

吐等伴随症状。

2.评估病人疼痛部位，性质，程度，持续时间。

3.评估病人用药后的效果及有无不良反应。

4.评估有无心肌梗死潜在并发症，如：心力衰竭，心源性休克，心律失常，心跳骤停等。

【护理诊断/问题】

1.疼痛。

2.活动无耐力。

3.有便秘的危险。

4.潜在并发症：心律失常。

5.潜在并发症：心力衰竭。

6.生活自理缺陷。

7.恐惧：与剧烈疼痛伴濒死感、处于监护病房的陌生环境有关。

8.焦虑。

9.潜在并发症：心源性休克。

【护理措施】

1.降低心肌耗氧量：急性期绝对卧床休息，持续给氧4-6L/min,必要时行呼吸机辅助通气。

2.心电监护，密切观察生命体征及心电图变化qlh并记录，发现异常及时汇报医生。

3.准确记录出入量，监测有无水电解质失衡。

4.遵医嘱给予镇静止痛、扩冠、抗心律失常、抗凝治疗的药物，注意观察药物作用和不良反

应。

5.对于需行介入及手术疗法的病人，应做好相应的术前准备及术后护理。

6.其他：

(1)保持大便通畅，协助病人使用床边便椅解便，避免用力排便，如便秘使用缓泻剂。

(2)心理护理，建立有效的护患支持系统，给予心理支持。

7.饮食：两天内宜进半流质饮食或软食，少量多餐，以低热量，低脂肪，低钠，少产气的食

物为宜。

【健康教育】

1.指导病人调整饮食，活动，戒烟，防止便秘，保持情绪稳定，康复运动循序渐进。

2.教会病人定期检测脉搏和了解异常症状，体征，如胸痛发作频繁，程度较重，时间较长,

应及告知医护人员。

肾功能衰竭护理常规

一、急性肾功能衰竭护理常规

【护理评估】

1.一般情况评估：

(1)了解患者疾病史：有无心、肺、肾、等严重基础疾病；

(2)有无感染及使用对肾脏有损害的药物等诱因；

(3)评估患者神志、生命体征、水、电解质及酸碱平衡、体重等情况。

(4)评估患者的心理状况：有无焦虑、恐惧等情绪

2.专科情况评估：

(1)水肿的部位及程度。

(2)尿液性状和量的改变。

(3)血压增高的程度，有无头痛、头晕等症状。

(4)导致急性肾衰竭的病因及肾衰的程度。

(5)评估肾功能相关指标：尿素氮、肌肝

(6)专科特殊评估：动静脉痰的评估、血透管路的评估

【护理诊断/问题】

1.液体过多

2.营养失调低于机体需要量。

3.活动无耐力

4.有感染的危险

5.潜在并发症：水电解质，酸碱平衡失调、高血压脑病，急性左心衰竭等。

【护理措施】

少尿期

1.病情的观察：

(1)监测神志及生命体征的情况，注意有无意识改变或抽搐的发生；关注血压变化，

如出现高血压应及时采取措施。

(2)监测每小时尿量、水电解质、内环境、肾功能指标，特别监测血钾、尿素氮、肌

酢。

(3)观察有无并发症的发生，如消化道出血，心衰，高血压脑病、ARDS、氮质血症

等。

2.维护液体平衡：

(1)准确测量及记录24小时出入量，监测体重变化和水肿的程度，注意有无胸腔、腹

腔、心包积液的表现。

(2)严格控制补液的量及速度，遵循量出为入，宁少勿多的原则，每日的入量=前一

日的出量+500mL或根据医嘱进行调整，必要时根据医嘱行CRRT治疗。

3.药物治疗护理：

(1)利尿药：观察治疗效果及有无副作用，如低钾、低钠、低氯性碱中毒。使用大剂

量味噫米时注意有无恶心、直立性眩晕、口干、心悸等。

(2)做好高血钾的处理：

1)开放静脉通道。

2)遵医嘱使用药物如碳酸氢钠，高糖加胰岛素、氯化钙等，必要时行CRRT治疗。

4.血液净化治疗的护理：

1)协助医生行CRRT管路置入、严格执行无菌操作、妥善固定导管

2)预冲CRRT治疗管路，遵医嘱配置换液，设置CRRT治疗量及抗凝剂的应用

3)CRRT引血过程中注意血压、心率的变化

4)遵医嘱设定脱水量，及钙剂的剂量，治疗过程中注意观察电解质、酸碱平衡的变化、

血糖的变化，定时监测血气分析，治疗过程中注意无菌操作原则，防止感染的发生；妥善固

定管道，保持管道的通畅性，做好管道的维护及治疗结束的封管处理；

5)CRRT治疗过程中每小时监测出入量，动态监测TMP、AP、动脉端压力等，及时

处理相关报警，定时监测患者体温，听取患者主诉，避免低体温导致患者不适

6)CRRT期间并发症的观察：低血压、失衡综合征、致热源反应、凝血异常等

5.卧床休息：

6.饮食：尽量利用胃肠道补充应营养，低盐低脂优质蛋白质，摄入量为1.0g(kg•d),肾功能

减退的病人，应限制蛋白质的摄入。保证充足的热量35kcal(kg，d)。根据“量出为入”的

原则进行水分的摄入。当血钾高于正常值时，应禁食含钾高的食物，如橘子、香蕉、蘑菇、

山楂、枣等，并密切注意病人心律、心率的变化。

7.预防感染：做好各项基础工作，保持皮肤清洁，减轻瘙痒不适；做好肺部体疗及皮肤护理，

预防肺部感染及压力性损伤的发生；做好导管的护理，防止导管相关性感染。

多尿期的护理

1.观察血压及精神状态，避免因使用利尿剂计量过多导致脱水、虚脱、电解质紊乱的现象；

2.准确记录24小时出入量，补充适量液体，保持以液体出入平衡；

3.监测血气分析及生化指标的变化，及时发现水电解质紊乱；

4.给予高糖、高维生素、高热量饮食。尿量＞3000m1/d,可多食含钾食物，如桔子、香蕉、

枣子等；

5、避免使用肾毒性药物，预防感染的发生。

'恢复期：注意观察用药后的反应，监测电解质，定期复查肾功能等指教；鼓励病人逐步恢

复活动，防止肌肉无力及静脉血栓的发生；给予高热量、高蛋白饮食。

【健康教育】

1.向患者介绍ICU的环境、约束、导管、探视制度等

2.CRRT治疗相关知识介绍

3.少尿期向患者解释控制饮水的目的及意义。

二、慢性肾衰竭护理常规

【护理评估】

1.一般情况评估：患者全身情况、自理能力、既往健康状况、精神情感状况。

2.专科情况评估：评估水肿的部位及程度；尿液性状和量的改变；血压增高的程度，有无头

痛、头晕等症状；注意有无厌食恶心、呕吐、腹泻等消化道症状；注意有无意识障碍，昏迷

等尿毒症脑病症状；有无出血倾向，皮肤瘙痒等情况；有无酸中毒及电解质平衡紊乱等临床

表现。

3.进行Braden评分、跌倒坠床评分、疼痛评分、Barthel评分、Autar评分、导管滑

脱风险评分、约束等级评分等。加各专科特殊评估。

【护理诊断/问题】

1.营养失调，低于机体需要量。

2.潜在并发症：水电解质，酸碱平衡失调、心力衰竭

3.有皮肤完整性受损的危险。

4.活动无耐力。

5.有感染的危险。

【护理措施】

1.病情观察：

(1)准确测量和记录24小时出入量。监测体重变化和水肿的程度，注意有无胸腔、腹

腔、心包积液的表现。

(2)观察电解质及酸碱平衡情况，特别监测血钾。

(3)监测生命体征，尤其注意血压变化，如出现高血压应及时采取措施。

(4)观察有无心力衰竭的征象。

(5)监测肾功能和营养状况：尿素氮、血肌酎、血清白蛋白、血红蛋白等变化。

(6)观察全身其他各系统症状。

2.药物治疗护理：

(1)促红细胞生成素：可以积极纠正病人的贫血，需观察用药后反应，如头痛、高血

压、癫痫发作等，定期查血红蛋白和血细胞比容等。

(2)降压药：不可擅自加量，减量甚至停药，以确保满意的疗效。注意观察血压的变

化。

(3)利尿药：观察治疗效果及有无副作用，如低钾、低钠、低氯性碱中毒。使用大剂

量味嘎米时注意有无恶心、直立性眩晕、口干、心悸等。

(4)必需氨基酸：静脉滴注时注意输液速度，如有恶心、呕吐应减慢输液速度，避免

加入其他药物，以免引起不良反应。

(5)做好心力衰竭的抢救准备:半卧位或端坐位，吸氧，保持呼吸道通畅，注意水电解

质酸碱平衡，监测生命体征的情况。备好抢救药品及用物。迅速开放静脉通道，遵医嘱给予

强心，利尿等药物。休克期按休克病人护理。

3.一般护理：提供安静、舒适的休息环境，减少陪探视人员；做好各项基础护理，预防压疮

和交叉感染的发生。

4.合理饮食：应限制蛋白质的摄入量，以降低血BUN,减轻尿毒症症状，有利于降低血磷

和减轻酸中毒。长期低蛋白饮食的病人，应使用必需氨基酸疗法或必需氨基酸及其a一酮酸

的混合疗法。给予足量的糖类和脂肪，以减少体内蛋白的分解。

(1)蛋白质的质和量：根据病人的GFR来调整蛋白质的摄入量，且要求饮食中60%

以上蛋白质是高生物价优质蛋白(富含必需氨基酸)如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。当GFR260ml/min

时，每日摄入蛋白质约为0.8g/kg。当GFR<60ml/min时，每日摄入蛋白质约为0.6g/kg。当

GFR<25ml/min时，每日摄入蛋白质约为0.4g/kg；每日蛋白质<0.6g/kg.d时;需应用必需氨

基酸或a一酮酸。

（2）高热量的摄入：供给病人足量的碳水化合物和脂肪，以获得充足的热量，减少体

内蛋白质的消耗。每日供应热量30-35kcal/kg.d,消瘦或肥胖者酌情予以加减。为摄入足够的

热量，可食用植物油和食糖，饥饿时可食芋头、马铃薯、苹果、马蹄粉、莲藕粉等。也应注

意供给丰富的维生素B族、维生素C和叶酸的食物。

（3）限制水钠的摄入：严格控制入液量（入液量一般为前一日的尿量加上500ml）,口

渴时可用含冰块或湿棉签抹嘴唇代替饮水减轻病人的烦渴现象。

（4）当血钾高于正常值时，应禁食含钾高的食物，如橘子、香蕉、蘑菇、山楂、枣等，

并密切注意病人心律、心率的变化。

5.休息和活动：慢性肾衰竭病人应卧床休息，避免过度劳累。对病情较重、心力衰竭者，应

绝对卧床。提供安静的休息环境，协助病人做好各项生活护理。教导病人尽量避免去人多的

公共场所。皮肤瘙痒时可遵医嘱使用止痒剂，避免用力搔抓。卧床病人定期翻身，指导有效

的咳痰技巧等。

6.需透析治疗的病人，按血液透析或腹膜透析的护理常规。

【健康教育】

1.向患者讲解疾病相关知识。

2.血液透析或腹膜透析病人，做好相关知识宣教，告知导管的重要性，预防非计划性拔管。

3.指导病人根据肾功能采用合理饮食。

4.注意保暖、防止受凉，预防继发感染。

MODS监测护理常规

【护理评估】

1.一般情况评估：患者全身情况、自理能力、既往健康状况、精神情感状况。

2.专科情况评估：循环系统：血压，心率及心律，CVP,PAWP的评估；呼吸系统：呼吸频

率及节律，动脉血气分析，经皮血氧饱和度的评估：肾功能评估：监测尿量，计算肌酢清除

率；神经系统评估：密切观察病人的意识状态、神志、瞳孔、反应等的变化；评估肝功能;

肠道功能评估；评估末梢温度和皮肤色泽。

3.进行Braden评分、跌倒坠床评分、疼痛评分、Barthel评分、Autar评分、导管滑脱风险评

分、约束等级评分等。加各专科特殊评估。

【护理诊断/问题】

1.气体交换受损

2.组织灌注量改变

3.低效型呼吸形态

4.心输出量减少

5.潜在并发症：休克、水电解质与酸碱失调等

6.体液不足或过多

【护理措施】

1.病情观察：

(1)严密观察生命体征和呼吸、循环及肾脏系统的功能状况