医疗机构病历管理条例

演讲人：日期：医疗机构病历管理条例目录总则病历建立规范病历保管措施借阅复制流程封存启封程序法律责任追究01总则

病历管理目的与意义确保病历信息的完整性、准确性和可追溯性，提高医疗质量和安全水平。保护患者隐私权，维护医患双方合法权益。为医疗、教学、科研、预防及保健等工作提供客观、真实的资料和数据支持。包括门诊病历、住院病历、急诊病历、留观病历、手术同意书等各类医疗文书。涉及患者个人信息、诊疗过程、检查结果、用药记录、手术记录等敏感信息。适用于各级各类医疗机构对病历的管理。适用范围及对象分类遵循国家法律法规和相关政策规定，确保病历管理的合法性和规范性。建立完善的病历管理制度和流程，确保病历的收集、整理、保管、借阅、复制、封存、启封和保存等环节规范有序。实行统一领导、分级负责的管理体制，明确各级医疗机构和人员的职责和权限。加强病历信息安全保障，采取物理隔离、数据加密、访问控制等措施，防止信息泄露和被非法获取。管理原则与要求卫生行政部门负责监督指导医疗机构病历管理工作，制定相关政策、标准和规范。各级医疗质量控制中心、医学会、医师协会等组织应当协助卫生行政部门开展病历管理和质量控制工作，提供技术支持和业务指导。涉及医疗纠纷或司法鉴定的病历，应当按照相关法律法规和规定进行处理，并接受相关部门的监督和检查。医疗机构应当设立专门的病历管理部门或指定专（兼）职人员负责病历管理工作，建立完善的病历管理制度和流程，并接受卫生行政部门的监督和检查。监管部门职责划分02病历建立规范诊断与治疗包括初步诊断、治疗方案、手术记录、用药记录等。辅助检查结果包括实验室检验、影像学检查、病理检查等结果。体格检查包括生命体征、一般状况、各系统检查等。患者基本信息包括姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、联系方式等。病史记录包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。病历内容构成要素使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。书写规范和格式要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。签名、盖章和时间戳使用规定病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，必要时需注明时间，如“年-月-日时:分”。各种签名、盖章必须清晰可辨，医务人员应签全名，不得使用缩写或代替。时间戳应准确到分钟，并与实际操作时间相符。010204电子病历系统建设标准电子病历系统应当符合国家和地方相关标准和规范，满足临床工作需要。电子病历系统应当具备完善的安全保密措施，确保患者隐私不被泄露。电子病历系统应当具备数据备份和恢复功能，确保数据安全可靠。电子病历系统应当支持多种数据格式导入导出，方便数据共享和交流。0303病历保管措施纸质病历应当存放在符合安全保护要求的专用库房内，具备防火、防盗、防潮、防光、防尘、防污染等条件。存放环境库房内应当保持适宜的温湿度，以确保病历的保存质量。温湿度控制定期对存放的病历进行检查，发现问题及时处理，确保病历的完整性和可读性。定期检查纸质病历存放环境及条件保障电子病历数据应当采用可靠的方式进行存储，如使用高性能的存储设备、建立数据容灾备份系统等。数据存储数据备份访问控制定期对电子病历数据进行备份，并确保备份数据的安全性和可用性。对电子病历数据的访问应当进行严格控制，只有经过授权的人员才能访问相关数据。030201电子数据安全存储与备份方案采用加密技术对电子病历数据进行保护，防止数据被非法获取或篡改。加密技术建立完善的权限管理机制，对病历的修改、删除等操作进行严格限制。权限管理对电子病历系统的操作进行实时监控和审计，发现异常行为及时进行处理。监控与审计防止篡改、损毁或丢失风险防范保管期限根据相关规定确定病历的保管期限，不同类型的病历可能有不同的保管要求。销毁程序对达到保管期限的病历进行销毁时，应当按照规定的程序进行，确保销毁过程的安全性和可追溯性。同时，销毁前应当对病历进行再次检查和确认，避免误销或漏销重要信息。保管期限及销毁程序04借阅复制流程申请目的审查核实申请借阅复制病历的目的，如用于患者继续治疗、科研教学、保险理赔等合法用途。申请人资格审核确保申请人具备合法身份，如患者本人、患者法定代理人或授权委托人。病历内容审核确认所需借阅复制的病历内容是否涉及患者隐私、是否属于可公开范围。借阅复制申请条件审核03归还病历申请人应在规定时限内归还借阅的病历，医疗机构应核实病历完整性并办理归还手续。01提交申请材料申请人需提交有效身份证明、申请目的证明、患者授权委托书等相关材料。02办理借阅复制手续医疗机构应在规定时限内完成病历借阅复制手续，如审核材料、登记信息、复印病历等。手续办理及时限要求隐私保护协议医疗机构应与申请人签订隐私保护协议，明确双方隐私保护责任和义务。脱敏处理对涉及患者隐私的病历内容进行脱敏处理，如去除患者姓名、身份证号等敏感信息。保密要求医疗机构应制定严格的保密制度，确保借阅复制的病历内容不被泄露。隐私保护措施明确违规行为的认定标准，如未按规定办理借阅复制手续、泄露患者隐私等。违规行为认定对违规行为采取相应的处理措施，如警告、罚款、撤销借阅复制资格等。处理措施对严重违规行为，依法追究相关人员的法律责任。追究法律责任违规处理办法05封存启封程序当患者出现不良后果或医患双方对医疗过程有分歧时，可以提出封存病历的要求。医疗纠纷或争议发生根据相关法律法规或行政规章的要求，如《医疗事故处理条例》等，医疗机构应当封存相关病历资料。依法需要封存在医疗纠纷处理过程中，患者或其家属有权要求封存与医疗争议有关的病历资料。患方要求封存封存条件判断依据封存过程监督封存过程应当有医患双方在场，共同确认病历的封存状态和封存内容。封存记录签署封存后应当制作封存记录，记录封存时间、地点、参与人员等信息，并由医患双方签字确认。封存前准备医疗机构应当在封存前完善病历资料，确保病历的完整性、真实性和准确性。封存过程记录要求法律法规规定根据相关法律法规或行政规章的规定，如《医疗事故处理条例》等，医疗机构可以在特定情况下启封病历。患方同意启封在医疗纠纷处理过程中，患者或其家属同意启封与医疗争议有关的病历资料。医疗纠纷解决需要当医疗纠纷已经解决或需要通过司法途径解决时，可以提出启封病历的要求。启封条件判断依据启封前准备01医疗机构应当在启封前确认病历的封存状态和封存内容，确保病历的完整性和真实性。启封过程监督02启封过程应当有医患双方在场，共同确认病历的启封状态和启封内容。启封记录签署03启封后应当制作启封记录，记录启封时间、地点、参与人员等信息，并由医患双方签字确认。同时，医疗机构应当妥善保管启封后的病历资料，确保其安全性和可追溯性。启封过程记录要求06法律责任追究违规借阅、复制病历资料，或未按规定办理相关手续的；未按规定建立、健全病历管理制度，或执行不到位的；未按规定设置病历管理部门或配备专（兼）职人员，导致病历管理混乱的；未按规定保管病历资料，导致病历资料丢失、损毁的；违规封存、启封病历资料，或未按规定履行相关程序的。违反《条例》行为认定标准0103020405处罚种类及幅度设定01警告、责令限期改正；02罚款、没收违法所得；03吊销相关诊疗科目或《医疗机构执业许可证》；04对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予降低岗位等级或撤职、开除的处分，并可以责令有关医务人员暂停1个月以上6个月以下执业活动。民事赔偿责任承担方式因医疗机构违反病历管理规定，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责