重型精神疾病个案管理

重型精神疾病个案管理内容3.1患者基础管理3.2患者个案管理3.3社区/乡镇管理中的药物治疗原则第2页,共71页，2024年2月25日，星期天管理部门指导部门

实施部门

第3页,共71页，2024年2月25日，星期天管理的要求基础管理所有的社区和农村基层医疗卫生机构均应开展患者基础管理。

依据：《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》个案管理

“中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目”的地区有条件的其他地区第4页,共71页，2024年2月25日，星期天互动：问题及解答管理部门分哪两种？第5页,共71页，2024年2月25日，星期天3.1患者基础管理

3.2患者个案管理3.3社区/乡镇管理中的药物治疗原则第6页,共71页，2024年2月25日，星期天3.1.1危重情况处置询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为有无出现以及急性药物不良反应有无出现严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊

第7页,共71页，2024年2月25日，星期天检查评估精神症状自知力工作和社会功能药物不良反应躯体疾病情况病情稳定患者病情基本稳定患者病情不稳定患者3.1.2分类干预依据第8页,共71页，2024年2月25日，星期天病情稳定患者：指精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好状态，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定的患者。要求：若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。3.1.2.1分类干预-病情稳定者第9页,共71页，2024年2月25日，星期天3.1.2.2分类干预-病情基本稳定者精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间干预要求（基层医疗卫生机构医生实施）可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量调整过一次剂量后，可连续观察4-6周必要时与患者原主管精神科执业医生联系若患者症状稳定或比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访转诊要求：可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量调整过一次剂量后，可连续观察4-6周第10页,共71页，2024年2月25日，星期天3.1.2分类干预-病情不稳定患者病情不稳定患者，指精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病的患者。要求：基层医疗卫生机构进行对症治疗后建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。第11页,共71页，2024年2月25日，星期天3.1.3其他要求随访时对患者及其家属进行健康教育、康复指导、心理支持和帮助。每年应至少进行1次躯体健康检查血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力等有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底、心电图、便潜血、B超等。有条件的地方建议增加随访次数和工作内容。第12页,共71页，2024年2月25日，星期天互动：问题及解答分类干预的依据？干预分几类？第13页,共71页，2024年2月25日，星期天3.1.4记录和报告（基层医疗卫生机构）应按照《国家基本公共卫生服务规范》要求，对确诊的、在家居住患者建立《居民个人健康档案》和《重性精神疾病患者个人信息补充表》按规定分类随访干预登记患者，填写《重性精神疾病患者随访表》第14页,共71页，2024年2月25日，星期天3.1.4记录和报告（基层医疗卫生机构）随访中，发现患者死亡、外出打工、迁居他处、走失等原因，或者连续3次失访，基层医疗卫生机构应填写《重性精神疾病失访（死亡）患者登记表》（表1-5）,每月定期上报县级精防机构应每3个月定期将基础管理患者的随访情况填报《重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表》

（表1-6），上报县级精防机构。第15页,共71页，2024年2月25日，星期天《重性精神疾病患者个人信息补充表》

填表说明对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时修订。监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。第16页,共71页，2024年2月25日，星期天《重性精神疾病患者随访服务记录表》

填表说明1.目前症状：从上次随访到本次随访期间发生的情况2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力自知力缺失：患者否认自己有病第17页,共71页，2024年2月25日，星期天患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。实验室检查：记录最近一次（3个月内）的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。第18页,共71页，2024年2月25日，星期天药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。第19页,共71页，2024年2月25日，星期天《重性精神疾病失访（死亡）患者登记表》

填表说明填报单位：社区卫生服务中心、乡镇卫生院报表时间：每月报报送单位：县级精防机构失访原因选项：①死亡②外出打工

③迁居他处④走失⑤连续3次失访

⑥其他（请说明）第20页,共71页，2024年2月25日，星期天①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。②自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。③他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物.、农药、灭鼠药、其他）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。④意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。⑤并发症粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。⑥其他（请说明）

死亡原因选项第21页,共71页，2024年2月25日，星期天《重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表》填报单位：精神卫生医疗机构填报时间：每季度报送时间：每年4月、7月、10月和次年1月15日以前报送单位：当地县级精防机构第22页,共71页，2024年2月25日，星期天互动：问题及解答我们都是什么表？填报间隔是多少？谁来填，往哪报？这些大家全知道？第23页,共71页，2024年2月25日，星期天

3.1患者基础管理3.2患者个案管理

3.3社区/乡镇管理中的药物治疗原则第24页,共71页，2024年2月25日，星期天定义：对已经明确诊断的患者，根据患者的社会、经济状况和心理社会功能特点与需求，通过评估患者的功能损害或者面临的主要问题，有针对性地为患者制定阶段性治疗方案，以及生活职业能力康复措施（又称“个案管理计划”ISP）并实施，以使患者的疾病得到持续治疗、生活能力和劳动能力得到恢复，实现帮助患者重返社会生活的目的。对象：只对本《工作规范》“3.1患者基础管理”中的不同病期的患者实行重点不同发分级个案管理。3.2患者个案管理第25页,共71页，2024年2月25日，星期天3.2.1实施ISP的人员团队效应：成组成队，分工合作主力成员：精防医师、精防护士专业辅助：社会工作者、心理卫生人员本地发展：可吸收社区卫生服务站、村卫生室经过相关培训并通过考试的执业（助理）医师、乡村医生、注册护士参加。外围联合：经当地街道办事处、乡镇政府同意，可吸收民政干事、民警、助残员、村、居民委会人员第26页,共71页，2024年2月25日，星期天社区卫生服务的结构与人员乡镇、街道村、居委会社区服务中心公卫医生全科医生护士社区服务站责任医生社区服务站全科医生责任医生护士士第27页,共71页，2024年2月25日，星期天个案管理的团队全科医生CDC医生社会工作者/残联/民政社区工作者职业培训师/工疗站家属警察病人俱乐部家属/看护人家属联谊会护士心理学工作者精神科医生精神病人第28页,共71页，2024年2月25日，星期天个案管理可能形成的服务结构县区以上机构精神科医生其他部门职业培训师民警民政干事、助残员社区服务中心心理学工作者护士全科医生公卫医生社区服务站村居干部责任医生患者家属村居民第29页,共71页，2024年2月25日，星期天互动：问题及解答个案管理的目的是什么？个案管理的队员可以有那些人？第30页,共71页，2024年2月25日，星期天3.2.2个案管理计划的制定精神科执业医师指导，个案管理组负责和患者共同制定用药方案由精神科执业医师制定。ISP分医疗和康复计划两部分医疗计划：包括病史、危险性、服药依从性和药物不良反应，治疗方案等康复计划：包括患者个人日常生活、家务劳动、家庭关系、社会人际交往、社区适应、职业与学习状况、康复依从性与主动性检查评估，提出康复措施等。第31页,共71页，2024年2月25日，星期天3.2.3个案管理计划的实施ISP首先从医疗计划开始制定与实施有条件的地方，逐步增加康复计划个案管理员负责指导、督促和帮助患者与家属执行第32页,共71页，2024年2月25日，星期天互动：问题及解答谁主导制定ISP？你觉得患者能通过ISP回归社会吗？第33页,共71页，2024年2月25日，星期天3.2.3.1六级危险性评估0级：无符合以下1-5级中的任何行为。1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。第34页,共71页，2024年2月25日，星期天对象：新进入个案管理的患者时间：每次随访时时或有需要时频度调整：危害行为（危险性评估在1级和2级）或严重药物不良反应等需要紧急处置时，应及时请精神科执业医师会诊，同时向个案管理组长报告，增加随访频度，至少1次/周。住院评定：发现患者危险性评估在3级以上，应及时请精神科执业医师会诊，同时向个案管理组长报告，实时紧急住院治疗。3.2.3.1评估对象及频度第35页,共71页，2024年2月25日，星期天3.2.3.2管理分级患者的个案管理共分四级一级管理（危险性评估为1-5级）二级管理（危险性评估为0级）三级管理（危险性评估为0级）四级管理（危险性评估为0级）第36页,共71页，2024年2月25日，星期天一级管理（符合下列其中之一）

（危险性评估为1-5级）

半年内出现过口头威胁，喊叫，但没有打砸行为半年内出现过自杀行为或明显自杀企图者半年内有影响社会或家庭的行为者（指冲动、伤人、毁物行为或倾向、或违犯《中华人民共和国治安管理处罚法》的其它行为）半年内有明显幻觉、妄想、行为紊乱者第37页,共71页，2024年2月25日，星期天二级管理（符合下列其中之一）

（危险性评估为0级）经治疗后，精神病性症状基本得到控制，时间持续半年以上、两年以内，基本能按照医嘱维持治疗；曾有轻度自伤行为或企图、或有轻度冲动行为但对社会、家庭影响极小，但目前无实施的可能性者；病情基本稳定，时间持续半年以上、三年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者；治疗或者个人生活料理需要别人协助者。第38页,共71页，2024年2月25日，星期天三级管理（符合下列其中之一）

（危险性评估为0级）病情稳定或基本稳定时间在两年以上、五年以内，按照医嘱维持治疗者；病情稳定或基本稳定时间在三年以上、五年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗者，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。第39页,共71页，2024年2月25日，星期天四级管理

（危险性评估为0级）病情稳定或基本稳定时间在五年以上，同时无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。第40页,共71页，2024年2月25日，星期天3.2.3.3分级干预与报告个案管理员按照“患者基础管理”中分类干预的随访时间要求开展患者随访，填写《患者个案管理记录手册》（附件2）基层医疗卫生机构应每3个月定期将个案管理患者的随访情况填写《重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表》（表1-7），上报县级精防机构。第41页,共71页，2024年2月25日，星期天互动：问题及解答患者危险性评估分几级？患者管理分几级？第42页,共71页，2024年2月25日，星期天一级管理

执行“危重情况紧急处理”和“病情不稳定患者”的随访时间要求二、三级管理

执行“病情基本稳定患者”的随访时间要求四级管理

执行“病情稳定患者”的随访时间要求3.2.3.3分级干预与报告：

随访时间要求第43页,共71页，2024年2月25日，星期天执行患者基础管理的随访内容和要求。评估患者危险性和各项心理社会功能，提出个案管理计划更改建议。提出管理等级更改建议。如发现患者病情变化或者有发生危险性行为的可能，随时向组长报告，必要时向精神科执业医师报告。3.2.3.3分级干预与报告：

随访内容要求第44页,共71页，2024年2月25日，星期天患者病情不稳定，要及时寻找可能原因，予以相应处理，包括提高治疗依从性措施、调整药物剂量、种类或者用药途径等等。发现患者和家属存在疾病的不良心理反应，要提供心理支持以及家庭教育。发现患者功能缺陷，提供具体的康复指导和训练，介绍到康复机构接受系统康复训练。对于已经恢复工作学习者，提供连续性支持，处理压力和治疗相关问题。与家属建立良好关系，积极争取家属参与个案管理。3.2.3.3分级干预与报告：

个案管理注意事项第45页,共71页，2024年2月25日，星期天危险性行为与处置（参考）

危险性评估0ⅠⅡⅢⅣⅤ行为无口头能劝阻不能劝阻持续行为持管制性危险武器处置一般处置紧急处置紧急处置紧急处置紧急处置紧急处置报告——组长组长组长＋民警组长＋民警组长＋民警随访按分级标准Ⅱ-ⅣⅠⅠ每周一次转诊/住院住院住院住院护送家属家属家属家属＋民警家属＋民警民警（强制性）随访人员个案管理员邀民警参与民警介入第46页,共71页，2024年2月25日，星期天3.2.3.4会商与专业指导个案管理组成员的工作每3个月会商“病情基本稳定者”的情况会商内容包括：根据评估结果，修订个案管理计划。调整患者管理类别解决诊疗工作中其它问题。如遇特殊情况，个案管理组要随时会诊讨论，必要时邀请精神科执业医师参加。第47页,共71页，2024年2月25日，星期天精神科医师的工作检查社区/乡镇管理的疑难患者精神状况和躯体状况，制定或更改治疗用药方案。指导个案管理组制定或更改个案管理计划。帮助解决基层人员在工作中遇到的疑难问题，指导个案管理计划实施。3.2.3.4会商与专业指导第48页,共71页，2024年2月25日，星期天明确问题根据评估的情况，明确主要的问题，记录在表格第1栏“现况评估，明确问题”中不同阶段主要问题可能不同每次评估后设定的主要问题不能太多，以不超过三个为宜例如，某病人出院后在家不愿出门不愿见人，那当前主要问题应该是治疗问题或者心理问题第49页,共71页，2024年2月25日，星期天确定目标根据第1栏中明确的问题，有针对性的进行康复。所有责任人包括个案管理员、患者和家属，经充分讨论共同设定相应的可行的近期目标和远期目标填入第2栏。如某病人问题是始动性差，生活懒散被动，他的近期目标就是料理个人生活，帮助家人劳作，增加工作学习兴趣等第50页,共71页，2024年2月25日，星期天指定指标根据确定的目标制定几个细化的客观指标来检验康复的效果记录在第2栏。指标要切合实际，有可操作性如懒散的病人可以制定指标：按时起床，每周洗澡一次，剪指甲一次，自己洗衣服，打扫房间的卫生第51页,共71页，2024年2月25日，星期天采取策略医疗部分：病史的采集，患者的精神、躯体状况，危险性、服药依从性和药物不良反应检查评估制定用药方案生活职业能力康复：患者个人日常生活、家务劳动、家庭关系、社会人际交往、社区适应、职业与学习状况、康复依从性和主动性检查评估，提出康复措施等记录在第3栏第52页,共71页，2024年2月25日，星期天个案管理明细计划单一、现况评估明确问题1、精神分裂症：病人孤僻懒散不愿接触人，不愿工作学习，不知料理个人卫生，抵触服药，睡眠差，对家人漠不关心，不能料理个人生活，敌意，攻击性，幻觉妄想。2、抑郁症双相障碍：自卑，没有信心，因病带来的压力和羞耻感，学习能力下降，与家人的关系紧张。3、躁狂症：话多兴奋，管闲事4、双相障碍：第53页,共71页，2024年2月25日，星期天精神分裂症的治疗氯氮平25mg150mgbid

口水多便秘焦虑白细胞下降氯丙嗪25mg100mgbid口水多便秘颤抖嗜睡奋乃静4mg8mgbid口水多颤抖吐字不清奥氮平10mg15mgqn口水多便秘焦虑利培酮1mg2mgbid颤抖说话吐字不清口水多喹硫平0.10.2bid嗜睡焦虑联用苯海索2mg2mgbid第54页,共71页，2024年2月25日，星期天抑郁症帕罗西汀20mg20mgqd氟西汀20mg20mgqd舍曲林50mg50mgqd氯米帕明25mg50mgbid西酞普兰20mg20mgqd第55页,共71页，2024年2月25日，星期天躁狂症碳酸锂0.250.5bid丙戊酸钠0.20.4bid卡马西平0.10.2bid第56页,共71页，2024年2月25日，星期天睡眠抗焦虑药氯硝西泮0.5mg1mgbid阿普唑仑0.4mg0.8mgbid艾司唑仑1mg2mgqn劳拉西泮1mg1mgbid第57页,共71页，2024年2月25日，星期天互动：问题及解答各级干预的随访间隔时间？会商与专业指导中精神科医师的工作是什么？第58页,共71页，2024年2月25日，星期天

3.1患者基础管理3.2患者个案管理3.3社区/乡镇管理中的药物治疗原则第59页,共71页，2024年2月25日，星期天3.3社区/乡镇管理中的药物治疗原则一、药物治疗依据《临床诊疗指南－精神病学分册》《精神疾病诊疗指南》《中国精神疾病防治指南》第60页,共71页，2024年2月25日，星期天二、药物治疗注意事项处方：由精神科执业医师出具知情同意书：治疗前由患者或其监护人签署不良反应说明：精神科执业医师或者精防医师需向患者及家属说明药物性质和作用、可能发生的不良反应及对策依从性：争取患者和家属的主动配合，提高依从性，遵医嘱按时按量用药。3.3社区/乡镇管理中的药物治疗原则第61页,共71页，2024年2月25日，星期天安全早期适量全程有效个体化3.3社区/乡镇管理中的药物治疗原则第62页,共71页，2024年2月25日，星期天3.3.1.安全性（1）全面考虑患者症状特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有无合并症。（2）考虑药物作用的特点。用药前必须做好常规体格检查和神经系统检查以及血常规、血生化（包含肝肾功能）和心电图检查；治疗过程中定期（每季度）对上述项目复查。（3）排除用药禁忌证；注意药物之间配伍禁忌。（4）及时识别和处理药物不良反应。（5）必要时请上级医疗单位做血药浓度检测。3.3社区/乡镇管理中的药物治疗原则第63页,共71页，2024年2月25日，星期天3.3.2及时性

一旦确定诊断，尽早治疗，争取最佳疗效。3.3.3有效性根据疾病表现，选择正确药物种类和个体化有效治疗剂量。3.3.4经济性选择患者经济条件许可完成全程治疗的药物3.3社区/乡镇管理中的药物治疗原则第64页,共71页，2024年2月25日，星期天3.3.5个体化

用药种类和剂型，考虑到患者的躯体特点、个人意愿、长期治疗的依从性、既往的疗效；

用药剂量，应以达到最佳疗效和能耐受为目标。

3.3.6单一性