评估单的使用学习培训课件

评估单的使用···主讲人：XXX目录Contents1评估单分类2何时评评估单3评估表注意事项4常用口服药11评估单分类评估单分类1.护理危险因素评估跌倒/坠床2.护理危险因素评估压疮3.日常生活能力评定Barthel指数量表4.管路滑脱5.Wells临床评分表22何时评评估单何时评评估单入院术前手术当日术后1术后2术后3出院周一备注跌倒，坠床√√√√≥3，周一评，压疮√√√√≥10，每48hBathel√√√无手术评Wells√√√√管路√√≥12,班班评＜12，48h以上各表格应在患者入院，转入或置管的2小时内完成并转录至护理记录单。23评估表注意事项评估表注意事项跌倒，坠床评估表：≥3分，每周评估1次，2分需让患者或家属签安全告知书，≥3分防置安全提示标志。1-2分防置普通防止跌倒提示标志。感觉：倾听患者主诉，相应的选择。护理危险因素评估跌倒/坠床三个1分钟：醒后卧床1分钟再坐起，坐起1分钟再站立，站立1分钟再行走。压疮评估表：≥10，每48小时评估1次，或皮肤发生变化随时评估，皮肤无特殊变化的患者应在第二周开始每周评估1次，当皮肤发生变化时随时评估，直至度过危险期。Braden压疮风险程度评分量表压疮风险程度Braden六项得分严重危险≤9分高度危险10~12分中度危险13~14分轻度危险15~18分措施：协助患者翻身，保持患者身体及床单位清洁干燥，使用气垫床，建立翻身卡等措施。护理危险因素评估压疮Barthel生活量表：1.自理能力轻度依赖，Barthel指数总分61-99分2.自理能力中度依赖，Barthel指数总分41-60分3.自理能力重度依赖，Barthel指数总分≤40分自理能力需要依赖的给予协助日常生活帮助。例：用餐时间帮助患者打饭，协助其进餐等。日常生活能力评定Barthel指数量表管路滑脱评估表：＜12分，每48小时评估一次≥12分每次交接班时，由接班护士评估一次，直至管路拔除。1.置管路的患者要及时和家属签署安全告知书，向患者及家属讲解管路护理的安全措施。2.妥善固定各种管路，管路引流袋位置不可随意调整，保持管路通畅。3.及时评估患者管路耐受情况，遵医嘱尽快拔管。管路滑脱评估表Wells评估表：每周一评估，直至患者出院或发生血栓-2分。60岁的老年人，吞咽功能障碍评误吸及视力下降的患者评烫伤。对应的勾选与背面告知书的填写相呼应，有变化及时记录和签写告知书。吞咽功能评估洼田饮水试验级别标准吞咽功能Ⅰ级坐位，5秒之内能不呛一次饮下30ml温水正常Ⅱ级分两次咽下，能不呛的饮下可疑吞咽功能异常Ⅲ级能一次饮下，但有呛咳吞咽功能异常Ⅳ级分两次以上饮下，有呛咳吞咽功能异常Ⅴ级屡屡呛咳，难以全部咽下吞咽功能异常Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级吞咽功能异常的老年人，遵医嘱进食或给予鼻饲饮食痰液粘稠度评定表级别临床判断Ⅰ痰如米汤或泡沫，吸痰后玻璃接头或吸痰管内壁无痰液滞留Ⅱ痰的外观比Ⅰ度痰粘稠，有少量痰液在玻璃接头或吸痰管内壁滞留，易被水冲洗干净Ⅲ痰的外观明显粘稠，呈黄色；吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头或吸痰管内壁上滞留有大量痰不易用水冲净Ⅲ度痰液粘稠者或不能自行咳痰的老年人，应及时吸痰，定时翻身，叩背，遵医嘱雾化吸入，促进排痰。44常用口服药常用口服药使用药物：镇静安眠药：安定，苯巴比妥，安眠酮，斯诺丝。降糖药：阿卡波糖，二甲双胍，胰岛素，磺脲类降糖药等。降压利尿药：20%甘露醇，尼莫地平，硝本地平缓释片，硝本地平控释片，呋塞米，螺内酯，卡托普利，依那普利，缬沙坦，美托洛尔，倍他乐克，乌拉地尔，利血平等。镇挛抗癫药：卡马西平，奥卡西平，丙戊酸钠缓释片，苯巴比妥等。麻醉止痛药：手术当日术中麻醉止痛。了解患者用药情况并动态记录，向患者加强用药指导及宣教，签署安全告知书。ThankYou

评估单的使用目录Contents1评估单分类2何时评评估单3评估表注意事项4常用口服药11评估单分类评估单分类1.护理危险因素评估跌倒/坠床2.护理危险因素评估压疮3.日常生活能力评定Barthel指数量表4.管路滑脱5.Wells临床评分表22何时评评估单何时评评估单入院术前手术当日术后1术后2术后3出院周一备注跌倒，坠床√√√√≥3，周一评，压疮√√√√≥10，每48hBathel√√√无手术评Wells√√√√管路√√≥12,班班评＜12，48h以上各表格应在患者入院，转入或置管的2小时内完成并转录至护理记录单。23评估表注意事项评估表注意事项跌倒，坠床评估表：≥3分，每周评估1次，2分需让患者或家属签安全告知书，≥3分防置安全提示标志。1-2分防置普通防止跌倒提示标志。感觉：倾听患者主诉，相应的选择。护理危险因素评估跌倒/坠床三个1分钟：醒后卧床1分钟再坐起，坐起1分钟再站立，站立1分钟再行走。压疮评估表：≥10，每48小时评估1次，或皮肤发生变化随时评估，皮肤无特殊变化的患者应在第二周开始每周评估1次，当皮肤发生变化时随时评估，直至度过危险期。Braden压疮风险程度评分量表压疮风险程度Braden六项得分严重危险≤9分高度危险10~12分中度危险13~14分轻度危险15~18分措施：协助患者翻身，保持患者身体及床单位清洁干燥，使用气垫床，建立翻身卡等措施。护理危险因素评估压疮Barthel生活量表：1.自理能力轻度依赖，Barthel指数总分61-99分2.自理能力中度依赖，Barthel指数总分41-60分3.自理能力重度依赖，Barthel指数总分≤40分自理能力需要依赖的给予协助日常生活帮助。例：用餐时间帮助患者打饭，协助其进餐等。日常生活能力评定Barthel指数量表管路滑脱评估表：＜12分，每48小时评估一次≥12分每次交接班时，由接班护士评估一次，直至管路拔除。1.置管路的患者要及时和家属签署安全告知书，向患者及家属讲解管路护理的安全措施。2.妥善固定各种管路，管路引流袋位置不可随意调整，保持管路通畅。3.及时评估患者管路耐受情况，遵医嘱尽快拔管。管路滑脱评估表Wells评估表：每周一评估，直至患者出院或发生血栓-2分。60岁的老年人，吞咽功能障碍评误吸及视力下降的患者评烫伤。对应的勾选与背面告知书的填写相呼应，有变化及时记录和签写告知书。吞咽功能评估洼田饮水试验级别标准吞咽功能Ⅰ级坐位，5秒之内能不呛一次饮下30ml温水正常Ⅱ级分两次咽下，能不呛的饮下可疑吞咽功能异常Ⅲ级能一次饮下，但有呛咳吞咽功能异常Ⅳ级分两次以上饮下，有呛咳吞咽功能异常Ⅴ级屡屡呛咳，难以全部咽下吞咽功能异常Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级吞咽功能异常的老年人，遵医嘱进食或给予鼻饲饮食痰液粘稠度评定表级别临床判断Ⅰ痰如米汤或泡沫，吸痰后玻璃接头或吸痰管内壁无痰液滞留Ⅱ痰的外观比Ⅰ度痰粘稠，有少量痰液在玻璃接头或吸痰管内壁滞留，易被水冲洗干净Ⅲ痰的外观明显粘稠，呈黄色；吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头或吸痰管内壁上滞留有大量痰不易用水冲净Ⅲ度痰液粘稠者或不能自行咳痰的老年人，应及时吸痰，定时翻身，叩背，遵医嘱雾化吸入，促进排痰。44常用口服药常用口服药使用药物：镇静安眠药：安定，苯巴比妥，安眠酮，斯诺丝。