糖尿病口服用药的指导培训课件讨论

口服治疗糖尿病药物分类磺酰脲类——第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲第二代：格列本脲，格列奇特格列吡嗪，格列喹酮第三代：格列美脲非磺酰脲类胰岛素促分泌剂——瑞格列奈，那格列奈双呱类——苯乙双胍，二甲双胍抑制肝脏葡萄糖生成糖苷酶抑制剂—阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇延缓葡萄糖吸收噻唑烷二酮类—罗格列酮，吡格列酮增强胰岛素作用肠促胰岛素类似物

口服抗糖药适应证用于治疗2型糖尿病饮食控制及运动治疗，血糖控制不达标者。安全、有效

依从性佳

降低空腹血糖的同时，降低餐后血糖

降低HbA1C

避免严重低血糖

个体化，合理选择病人

口服药的选择原则糖尿病口服用药的指导姓名：XXX磺酰脲类药物：作用机理刺激胰岛b细胞分泌胰岛素 可与b细胞膜上的SU受体特异性结合关闭K+通道，使膜电位改变开启Ca2+通道，细胞内Ca2+升高，促使胰岛素分泌部分磺酰脲类药物有外周作用 减轻肝脏胰岛素抵抗 减轻肌肉组织胰岛素抵抗磺脲类降糖药剂量及用法

日剂量

日服次数格列本脲 1.25/15

mg 1－2次格列吡嗪

2.5-30mg 1－2次格列齐特

40－320mg 1－2次格列喹酮 15－120mg 2－3次格列美脲 1－8mg 1次磺脲类药物的不良反应磺脲类主要不良反应为低血糖（最常见的为格列本脲）—低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续时间长，导致永久性神经损害。

—严重低血糖多见于老年人或肝肾功能不全的患者使用长效制剂时，老年人慎用。

—个体差异较大，临床中需注意体重增加过敏反应

磺脲类药物－总结适用于b细胞功能尚存的2型糖尿病患者,特别是非肥胖的2型糖尿病患者的一线用药种类较多，临床应用时注意每种药物的特点可与双胍类药物、TZD、AGI和胰岛素合用低血糖为其主要不良反应，尤以优降糖相对多见肾功能不全的患者大多数药物禁忌使用非磺脲类胰岛素促分泌剂瑞格列奈-诺和龙那格列奈－唐力临床应用适用于治疗正常体重尤其是以餐后血糖升高为主的2型糖尿病患者，也可用于不能使用二甲双胍或胰岛素增敏剂的肥胖或超重患者快速起效、作用时间短的特点方便不能固定进餐时间的患者，餐前服药，不进餐不服药，根据进餐时间和次数调整用药除SU外，可与其他口服降糖药和胰岛素合用。推荐起始剂量(单独或联用)，餐前即刻服用0.5mga.c.新患者或HbA1c<8%最大剂量:4mg/次,16mg/日1.0mga.c.以往曾使用口服降糖药或HbA1c

8%2.0mga.c.瑞格列奈剂量及用法瑞格列奈疗效

瑞格列奈–

降低餐后血糖5.7mmol/l

瑞格列奈–

降低空腹血糖4.1mmol/l

瑞格列奈–

降低HbA1c1.8%瑞格列奈的不良反应瑞格列奈主要的副作用为轻度低血

糖,通过给碳水化合物较容易纠正严重低血糖的发生率比SU低瑞格列奈－总结由于其快速作用，快速代谢的特点，使得这类药物使用可以有效的控制餐后血糖，并且使用方式灵活治疗剂量很少出现低血糖，有良好的安全性主要由肝脏代谢，通过粪胆途径排出，因此老年患者和轻中度肾功能不全的患者仍可安全使用，不需调整剂量研究发现这类药物不加速

细胞功能衰竭双胍类主要有二甲双胍和苯乙双胍(又称降糖灵)。后者因容易引起乳酸性酸中毒现已经少用。二甲双胍、美迪康、迪化糖锭、格华止均为同一成分，但要注意每片剂量有不同：二甲双胍、美迪康：0.25迪化糖锭、格华止：0.5二甲双胍剂量常用剂量1.5-2.0g/day最大剂量2.5g/day二甲双胍的降糖作用

—在肝脏：增加胰岛素的敏感性并且减少肝糖输出

－降低基础血糖—在骨骼肌和脂肪组织：加强胰岛素介导的葡萄糖摄取和氧化，促进糖原的合成—降低餐后血糖—延缓小肠葡萄糖的吸收,增加肠道利用葡萄糖－降低餐后血糖。—可抑制食欲，有利于控制体重，可减少内脏和体内总的脂肪含量—仅降低升高的血糖，不影响正常血糖单独应用不引起低血糖，故有人称其为抗高血糖药。二甲双胍降糖外的作用改善血脂异常—抑制脂肪分解，降低血游离脂肪酸和甘油三酯、LDL-C和增加HDL-C浓度增加纤维蛋白溶解，降低PAI-1浓度，降低血小板的密度和聚集能力可降低2型糖尿病患者心血管死亡率临床应用是肥胖、超重的2型糖尿病患者的一线用药可延缓IGT向糖尿病发展可与其他口服降糖药或胰岛素联用改善胰岛素抵抗，可用于治疗多囊卵巢综合征双胍类药物不良反应常见有消化道反应 恶心、呕吐、腹胀、腹泻乳酸性酸中毒 多发于老年人，缺氧，心肺、肝、肾功能不全的患者尤要注意服用苯乙双胍的患者相对多见双胍类药物－总结由于其作用特点，故不增高血胰岛素水平，不增加体重，临床适用于肥胖患者乳酸性酸中毒在苯乙双胍相对多见，二甲双胍在治疗剂量使用时少见单独使用不会引起低血糖α-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖伏格列波糖米格列醇机理:淀粉在小肠吸收需要

-葡萄糖苷酶，因而竞争性抑制这些消化酶可推迟碳水化合物的吸收，降低餐后血糖抑制作用是可逆的，持续约4－6小时对葡萄糖的吸收过程没有影响临床应用空腹血糖在6.1-7.8mmol/L，餐后血糖升高为主的2型糖尿病患者是单独使用AGI的最佳适应症对于空腹及餐后血糖均升高的患者，可与其他口服降糖药或胰岛素合用治疗IGT的餐后高血糖，延缓或减少2型糖尿病的发生炎症性肠病、血肌酐大于177umol/L的糖尿病患者不适合使用α-葡萄糖苷酶抑制剂的不良反应主要不良反应为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻单独使用不会引起低血糖。当与胰岛素促泌剂和胰岛素合用时出现低血糖，只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其他糖类或淀粉无效不易与助消化的淀粉酶、胰酶合用噻唑烷二酮类常用剂量

药物 常用剂量罗格列酮4-8mg(1-2次/天)吡格列酮15－45mg(1-2次/天）

临床应用适用于胰岛素抵抗为突出表现的2型糖尿病患者，即肥胖／超重的患者；可与SU、二甲双胍和胰岛素合用；显示降糖作用需较长时间，一般2－4周开始起效，6－12周出现明显疗效。噻唑烷二酮类药物的不良反应头痛、乏力、腹泻与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。水肿、水储留和体重增加是常见的付作用。轻中度水肿的发生率约3－4％，与胰岛素合用增至15％可增加心脏负荷－2级以上心功能不全患者禁忌使用可引起贫血和红细胞减少治疗时需监测肝功能口服抗糖药失效主要指磺酰脲类药物失效原发性失效：以前未用药，使用足量磺脲类药物１个月后未见降糖效应。继发性失效：治疗初期能有效控制血糖，但长期治疗后疗效逐渐下降，血糖不能控制。口服药物的联合应用联合治疗理论基础单一药物治疗疗效逐年减退，长期效果差；发挥各种药物不同的优势，全面进行血糖控制联合治疗的目的改善糖代谢，长期良好的血糖控制保护细胞功能，延缓其衰竭减轻胰岛素抵抗延缓、减少并发症的发生和死亡减少不良反应选择口服降糖药物的一般原则根据2型糖尿病自然病程特点选用药物对肥胖的2型病人，首选药物为双胍类、α葡萄糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮，消瘦则用磺脲类、非磺脲类促进剂或胰岛素。由于高血糖本身可导致对胰腺B细胞毒性作用，对于血糖较高的病人（初始治疗时空腹血糖>13.9mmol/L、随机血>16.7mmol/L)可短期使用胰岛素强化治疗降低血糖减轻其毒性作用，然后再改用口服降糖药。选择口服降糖药物的一般原则如果诊断时空腹和餐后血糖均升高，治疗开始时即可联用两种作用机理不同的口服药物，其中一种最好是二甲双胍。因为二甲双胍是唯一能减轻体重的药物，对肥胖／超重患者尤其重要；单一药物未能达到良好血糖控制，迅速加用其他口服降糖药物；联合两种或两种以上口服药物的疗效欠佳时，尽快加用或改用胰岛素治疗；对于合并代谢综合征的患者，选择即可降低血糖，又能改善心血管危险因素的药物；选择口服降糖药物的一般原则注意降糖药物与降压药、降脂药、抗凝药的相互作用；对于>65岁的老年患者，低血糖的危害性高于高血糖。血糖控制目标可降低到空腹血糖<7.8mmo/L，餐后血糖<11.1mmol/L。对于肝功能损害的病人，一般须用胰岛素治疗如血糖轻度升高，口服降糖药中以糖苷酶抑制剂和对肝功能影响较轻可做首选，但如果已经有肝硬化则该药也不能用；轻中度肾功能不全用药：胰岛素、诺和龙、糖适平、苷酶抑制剂；以餐后血糖高为主的病人：诺和龙、a-糖苷酶抑制剂。五种口服药作用总结磺脲类：刺激胰岛素分泌、药物最多、最常用、须餐前半小时服用苯甲酸衍生物：也刺激胰岛素、但短、快，且对餐后高血糖控制好、低血糖较少、老人、及肾功能不全可用、餐前服用二甲双胍：增加胰岛素敏感性和对葡萄糖利用、能降血脂、降体重、价格便宜、有胃肠刺激、须餐后服用噻唑烷二酮：胰岛素增敏剂，价格较贵、适用于胰岛素抵抗、如有代谢综合症特征者

-糖苷酶抑制剂：延缓餐后葡萄糖的吸收、控制餐后高血糖、须开始进餐时服用。感谢聆听糖尿病口服用药的指导姓名：xxx糖尿病的定义糖尿病（diabetes）是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，临床上以高血糖为主要特点，典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状，糖尿病（血糖）一旦控制不好会引发并发症，导致肾、眼、足等部位的衰竭病变，无法治愈。糖尿病的类型1型糖尿病多发生于青少年，因胰岛素分泌缺乏，依赖外源性胰岛素补充以维持生命。2型糖尿病胰岛素是人体胰腺B细胞分泌的身体内唯一的降血糖激素。胰岛素抵抗是指体内周围组织对胰岛素的敏感性降低，外周组织如肌肉、脂肪对胰岛素促进葡萄糖的吸收、转化、利用发生了抵抗。糖尿病早期症状1.眼睛疲劳、视力下降2.饥饿和多食3.手脚麻痹、发抖2010ADA糖尿病诊断标准1.糖化血红蛋白A1c≥6.5%。2.空腹血糖FPG≥7.0mmol/l。空腹定义为至少8h内无热量摄入。3.口服糖耐量试验时2h血糖≥11.1mmol/l。4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖≥11.1mmol/l。在无明确高血糖时，应通过重复检测来证实标准1~3。糖尿病并发症心血管病变肾脏病变神经病变视网膜病变足溃疡（糖尿病足）急性并发症：酮症酸中毒，乳酸酸中毒，低血糖等。糖尿病治疗的口服降糖药有五类磺脲类（胰岛素促泌剂）：适用于II型糖尿病，消瘦的患者双胍类：适用于II型、肥胖的患者苯甲酸衍生物（非磺脲类胰岛素促泌剂）：适应于基础血糖正常的患者α－糖苷酶抑制剂：适用于饭后血糖高噻唑烷二酮类（格列酮类）：适合肥胖患者各类口服降糖药物的

注意事项适用于II型糖尿病，不胖的患者。一般，用磺脲类的药只用其中的一种，不可能用两种同样的磺脲类的药用在一个人身上，而且开始用药都是用小量的开始，因为磺脲类的药能够刺激胰岛分泌胰岛素，胰岛素分泌多了以后，假如血糖本身不太高，它可以引起低血糖，所以开始小量，然后监测血糖，控制要是不理想，慢慢加量，所以这是磺脲类的用药是这样一个用药原则，磺脲类用药一般是在饭前半小时用药，适合于不胖的人用。1.磺脲类（胰岛素促泌剂）1.磺脲类（胰岛素促泌剂）不适合于以下情况：1．Ｉ型糖尿病。2．妊娠及哺乳期。3．严重肝、肾功能不全。4．糖尿病病人发生严重感染、急性心肌梗死、严重创伤及手术期间。5．糖尿病发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒或高渗性昏迷期间。6．已出现严重的糖尿病性视网膜病变、神经病变及肾脏病变，或糖尿病性视网膜病变、神经病变及肾脏病变进展迅速时。7.肥胖患者。1.磺脲类（胰岛素促泌剂）适合服用磺脲类降糖药治疗的患者应具备以下条件：经饮食和运动治疗，血糖控制仍不好的患者。有一定胰岛素分泌的2型糖尿病患者。因为对于已经没有胰岛素分泌能力的1型糖尿病患者来说，磺脲类药几乎没什么作用。体重正常或者偏轻的患者。1.磺脲类（胰岛素促泌剂）副作用⑴低血糖症。是磺脲类降糖药最重要，也是最危险的一种副作用。任何一种磺脲类降糖药都有可能引起低血糖症，作用越强引起低血糖的可能性就越大。⑵体重增加。磺脲类降糖药使用后，胰岛素分泌量增加，糖分就能得到比较充分的利用，在血糖下降的同时，如不注意饮食调节和适当的运动，可能使患者的体重增加。⑶其他问题。如消化道反应、皮肤过敏反应、血细胞减少、头晕、视力模糊、身体平衡功能发生障碍等神经系统反应，但均不常见。1.磺脲类（胰岛素促泌剂）注意事项

1．病人用药时应遵医嘱，注意饮食，运动和用药时间。

2．治疗中应注意早期出现的低血糖症状，如头痛、兴奋、失眠、震颤和大量出汗，以便及时采取措施，严重者应静脉滴注葡萄糖液，对有创伤、术后，感染或发热病人应给与胰岛素维持正常血糖代谢。

3．避免饮酒，以免引起类戒断反应。

4.药物相互作用：增强降糖作用的药物：水杨酸类、磺胺类、氯霉素、氟康唑、咪康唑、甲氨蝶呤、双香豆素类等降低降糖作用的药物：噻嗪类，强利尿药，皮质激素2.双胍类适用于II型、肥胖的患者。

双胍类药主要不刺激胰岛素分泌，它的作用主要是让身体里面的胰岛素在细胞水平的利用上能够提高，所以双胍类药不会引起低血糖。

双胍类的用药由于它对胃肠道有点刺激，所以刚开始用药的时候，一般主张一顿饭吃一半，把药送进去，这样做减少对胃的刺激，或者吃饭了以后立马把药吃进去。2.双胍类4种情况可放心用经饮食控制和体育锻炼，血糖仍未降到满意水平者。肥胖的高血糖患者。因为这类患者服用这类药物不会使体重进一步增加，而且还有点减低体重的功效。可以与磺脲类降糖药、葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑二酮类和胰岛素合用，加强降糖力度。同时可以加用双胍类降糖药以减少胰岛素的用量。年龄不太大、肝肾功能问题不大，而且没有发生酮症危险的患者。2.双胍类4大副作用乳酸性酸中毒。双胍类降糖药，尤其是降糖灵的最严重的副作用就是乳酸性酸中毒。老年人如服用较大量降糖灵，发生乳酸性酸中毒的危险性将明显增大。消化道反应。表现为食欲下降、恶心、呕吐、口干、口苦、腹胀、腹泻等，降糖灵引起胃肠道症状的可能性比二甲双胍大，其程度也比二甲双胍严重。肝、肾损害。对于肝功能不正常，转氨酶升高的糖尿病患者，或是肾功能不好，尿蛋白持续阳性，甚至血中肌酐和尿素氮等堆积、升高的患者，双胍类降糖药有使肝、肾功能进一步变坏的危险，最好不用。加重酮症酸中毒。降糖灵能促进酮体的生成，所以有酮症酸中毒或酮症酸中毒倾向的糖尿病患者不宜用之。2.双胍类有以下病症的糖尿病患者，禁用双胍类降糖药：（１）伴有肝肾功能损害、慢性胃肠病、消瘦及有黄疸病的人（２）孕期及产后的女性糖尿病患者（３）服用双胍类药物后，有严重恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状者（４）有严重并发症（如酮症酸中毒、高渗昏迷等）的糖尿病患者（５）嗜酒及长期服用西米替丁的患者。3.苯甲酸衍生物（非磺脲类促胰岛素分泌药）适应于基础血糖正常的患者起效快,服药后立即可以进餐,在餐后1小时血糖高峰时,刺激分泌的胰岛素也同时达到高峰,能有效地控制餐后高血糖。而且,该药作用时间短,当餐后2小时血糖下降后,该药的作用已基本消失,此时胰岛素分泌的量也相应减少,这就避免了下餐前低血糖。服药剂量:从小剂量(每天1片)开始试用,根据血糖监测情况逐渐加量至血糖正常。允许多次餐前给药为餐时血糖调节剂，能快速短效促胰岛素分泌，使血中胰岛素水平不会太高，适合餐后血糖高者。有瑞格列奈和那格列奈两种。3.苯甲酸衍生物（非磺脲类促胰岛素分泌药）此类药物适用于２型糖尿病患者。但下列患者禁用：（１）并发糖尿病酮症酸中毒的患者；（２）I型糖尿病患者；（３）伴有肝肾功能严重受损的糖尿病患者；（４）处于孕期或哺乳期的女性3.苯甲酸衍生物（非磺脲类促胰岛素分泌药）常用的属于非磺脲类促胰岛素分泌剂的药物有以下几种：

1、瑞格列奈(诺和龙,孚来迪)最佳服用剂量为120毫克，于每餐前10分钟服下。作用与效能与瑞格列奈相似，但低血糖的发生率更低。

2、诺和龙，能刺激胰岛素分泌，一吃进去以后，很快就起作用，不大容易引起低血糖，也不会造成人肥胖。3、那（瑞）格列奈(唐力、唐瑞、万苏欣)4.

α－糖苷酶抑制剂降餐后血糖，腹胀排气阻止肠道对多糖的吸收和利用，可明显降低餐后血糖，其有效率为50%～60%，一般不会引起低血糖反应。主要不良反应为腹胀、排气多等，一般服用3～4周后可自行缓解。胃肠道有病变者不宜服用。作用机制为在肠内与寡糖竞争和α－糖苷酶结合的机会，从而抑制糖的吸收。主要用于餐后高血糖者。目前有拜糖平、卡搏平、倍欣、米格列醇片。4.

α－糖苷酶抑制剂此类药物适用于