危重症患儿的急救护理教学培训课件

儿科护理第十二章危重症患儿的急救护理项目一小儿危重症评估任务一常见危重症患儿的识别任务二常见危重症状的识别任务三危重新生儿的识别项目二小儿基本生命支持及高级复苏任务一小儿基本生命支持任务二小儿高级生命支持项目三小儿惊厥项目四急性颅内压增高项目五急性呼吸衰竭项目六充血性心力衰竭项目七急性肾衰竭项目八儿童意外伤害的预防与急救任务一儿童意外伤害概述任务二儿童意外伤害的急救与护理1.识记小儿危重症评估的方法，以及小儿基本生命支持与高级复苏。2.识记小儿惊厥、急性颅内压增高、急性呼吸衰竭、充血性心力衰竭、急性肾衰竭患儿的临床表现和护理要点。3.识记小儿意外伤害的急救。4.理解小儿惊厥的发病原因。5.理解急性颅内压增高、急性呼吸衰竭、充血性心力衰竭、急性肾衰竭的病因、治疗和处理原则。6.学会应用如何预防小儿意外伤害。学习目标项目一小儿危重症评估【概述】危重症是指危及生命的疾病状态，若不给予及时干预，患儿可能在短时间内死亡。不仅在儿科急诊、门诊、病房，甚至在社区医院都有可能遇到危重患儿。因此，小儿危重症的评估是儿科护理工作的重要组成部分。任务一常见危重症患儿的识别【病因与发病机制】由于危重症的基础疾病千差万别，起病多隐匿，进展较凶险；而且小儿与成人不同，发病初期多不能准确表达不适，且器官功能储备有限，病情进展更难以预料和控制，易引发危重情况。项目一小儿危重症评估【临床表现】1.体温休克或极度衰弱患儿体温常有下降，体温过高（41℃以上）或过低（35℃以下）都提示病情严重。注意观察患儿体温是否过高或过低，四肢是否温暖及体温维持情况。2.皮肤注意观察患儿皮肤是否红润或苍白、青紫、发花，是否有出血点，有无瘀斑、黄疸、水肿或皮疹等，是否有压疮。3.意识状态凡能影响大脑功能的疾病皆能引起意识状态的改变，如兴奋、恐惧、不安、焦虑、抑郁及不同程度的意识障碍等。根据其程度分为清醒、嗜睡、意识模糊、瞻望、昏睡、浅昏迷、深昏迷。4.呼吸系统气道疾病、肺部疾病或神经肌肉疾患等均可引起呼吸衰竭，其临床特点是没有足够的通气和氧合。呼吸功能的评估应包括：①呼吸频率、节律是否规则；②呼吸是否费力，有无呻吟、点头状呼吸等，是否有啰音；③吸气状态，有无吸气时凹陷，鼻翼扇动；④是否需要呼吸机支持或CPAP；⑤是否气管插管；⑥痰量、颜色、性质。项目一小儿危重症评估【临床表现】5.循环系统

（1）心率：小儿心输出量受心率的影响较每搏输出量大，心输出量在一定程度上随心率增加而增加。不明原因的心率增快是早期休克的表现之一。危重患儿发生心动过缓通常预示心跳、呼吸即将停止。（2）血压：取决于心输出量和体循环血管阻力。当心输出量降低时，机体通过增加心率和心肌收缩力维持正常心输出量，代偿性血管收缩可维持血压在正常范围。当这些代偿机制障碍时，就会出现低血压。小儿代偿功能较强，在疾病早期多不出现血压下降，因此低血压出现较晚，且是提示休克失代偿的体征。（3）体循环灌注：因心动过速缺乏特异性，且低血压是休克的晚期表现，故评估外周脉搏强弱、器官灌注及功能状况尤为重要。（4）皮肤灌注减少：也是休克的早期体征。（5）脑低灌注：取决于缺血程度和持续时间。2个月以上婴儿若不能辨认或注视父母，是早期大脑皮质灌注不足或脑功能不全的表现。小儿意识状态从正常到减退可分AVPU4级：①清醒；②对声音有反应；③对疼痛有反应；④无反应。持续脑灌注不足时患儿可由烦躁、嗜睡发展为昏迷、肌张力减退等。（6）尿量：尿量和肾小球滤过率与肾血流量呈正相关，是反映肾功能的良好指标。正常小儿平均每小时尿量为1~2ml／kg，每小时<1ml／kg常是肾灌注差或低血容量的表现。6.消化系统

注意评估患儿是否有腹胀或肠形，询问患儿及家长是否排便，大便是否带脓血，有无异味，观察是否有胃肠减压，以及减压液量、颜色、性质。7.泌尿系统

注意观察患儿的尿量、颜色、性质，是否有留置导尿管，以及有无外生殖器畸形等。8.神经及运动系统

检查评估患儿前囟是否饱满或凹陷、瞳孔反应、四肢肌张力高或低、对刺激的反应、哭声是否尖直或微弱以及是否有抽搐。【评估要点】（1）外观：孩子看上去“好”或“不好”，包括能否交流、可安慰性、意识水平、体位、肌张力、是否有与年龄相称的反应性。（2）呼吸：有无呼吸做功增加、呼吸减弱或消失、异常声音等。（3）循环：有无皮肤颜色异常或出血。按照ABCDE的顺序，快速评估心、肺、神经系统功能以及生命体征和经皮氧饱和度。A(airway)气道：判断是否清洁、通畅。B(breathing)呼吸：检查呼吸频率、节律、呼吸费力程度、气体进入情况、皮肤颜色和血氧饱和度。C(circulation)循环：同时评估心血管功能和终末器官灌注情况。D(disability)脑功能：使用AVPU儿童反应量表或Glasgow昏迷评分表，结合瞳孔对光反射，评估患儿意识水平。E(exposure)暴露：去除衣服仔细观察有无外伤，触摸肢体，测体温。按照助记词SAMPLE的顺序询问病史，进行全面体格检查。S(signsandsymptoms)：疾病发生时的症状和体征。A(allergichistory)：过敏史。M(medications)：用药史。P(pastmedicalhistory)：过去史，包括有无严重基础疾病、外科手术史，以及预防接种史等。L(lastmeal)：前一次进食情况(进食时间和性质)。E(event)：场景，包括疾病或损伤发生时的场景、出事地点的危险性、从发病到开始评估期间所给予的治疗等。条件允许时，尽早进行实验室、影像学等相关检查及心电监护，以协助确定诊断和疾病严重程度。ACBD1.总体评估2.初级评估

3.二级评估4.三级评估项目一小儿危重症评估项目一小儿危重症评估【概述】及时识别患儿的危重症状及程度关系到治疗策略、预后评价、疗效判定。对于已出现严重意识障碍、器官功能衰竭、致命性心律失常、严重水和电解质紊乱的患儿，其危重病情明显，相对容易识别；而对“潜在危重症”的识别有一定难度，如呼吸功能不全(潜在呼吸衰竭)和代偿期休克。这类患儿若早期未被及时识别，其病情可能短期内急转直下，导致严重后果。任务二常见危重症状的识别【病因与发病机制】休克是机体遭受强烈致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，机体失去代偿，组织缺血缺氧，神经体液因子失调。根据血压，可分为代偿性休克和失代偿性休克。呼吸衰竭是由于气道疾病、肺部疾病或神经肌肉疾病等引起，其临床特点是没有足够的通气和氧合。项目一小儿危重症评估1.休克2.哮喘持续状态（1）心率：在小儿，心输出量主要随心率增加而增加。在低氧血症的反应中，新生儿常常表现为心动过缓，而年长儿最初表现为心动过速。（2）血压：当心输出量降低，如果代偿性血管收缩，血压可维持在正常范围。心动过速和心肌收缩力增加将维持正常心输出量。（3）体循环灌注：①脉搏评估。②皮肤灌注减少是休克的早期体征。轻者皮肤干冷、发花，严重者皮肤湿冷、出现花纹。③面色，轻者面色苍白，重者面色呈现青灰色。④肢温，轻者手足发凉、甲床轻度发绀，严重者出现四肢发冷，近膝、肘、甲床明显发绀。⑤毛细血管再充盈时间（CRT），轻者需1~3秒，严重者需>3秒。（4）脑：当缺血性脑损害突然发生时，有些神经受损表现先于意识丧失之前，可出现肌张力消失，全身性惊厥和瞳孔散大。当缺血性脑损害逐渐发生，典型的神经系统表现也逐渐出现。意识改变可以表现为烦躁不安、嗜睡、神志淡漠、意识模糊，甚至昏迷。（5）肾：尿量是反映肾功能的一个良好指标，但在最初评估中不是非常有价值，因为父母通常难以估计患儿近期的尿量。患儿不能平卧，心情焦躁，烦躁不安，大汗淋漓，讲话不连贯，呼吸>30次／分，胸廓饱满，运动幅度下降，辅助呼吸肌参与工作(胸锁乳突肌收缩，出现“三凹”征)，心率>120次／分，常出现奇脉(>25mmHg)，PaO2<60mmHg，PaCO2>45mmHg，血pH值下降，X线表现为肺充气过度，气胸或纵隔气肿，心电图检查可呈肺性P波，电轴右偏，窦性心动过速，病情更危重者嗜睡或意识模糊，胸腹呈矛盾运动(膈肌疲劳)，哮鸣音可从明显变为消失。【临床表现】项目一小儿危重症评估3.呼吸骤停4.急腹症（1）呼吸的次数或深度：一旦出现5~6次／分，数分钟内呼吸停止，往往是非肺部疾病所致，提示肺水肿、肺炎、肺不张相关的肺泡萎缩。（2）呼吸率：单纯性呼吸急促引起代偿性呼吸性碱中毒。（3）呼吸力学：①点头状呼吸；②鼻翼翕动，“三凹”征；③哼声，即吸气相延长通常伴有喘息，是胸腔内气道阻塞的特征，如毛细支气管炎、哮喘、肺水肿和胸腔内异物。（1）阑尾炎：患儿哭闹不安，轻拍或颠簸腹部时哭闹加剧，出现拒振、拒拍现象。同时出现发热、呕吐（初为反射性呕吐，后为胆汁性）、烦躁、倦怠嗜睡、拒食等。血象检查：白细胞升高，中性粒细胞＞85%，C反应蛋白明显升高。（2）急性肠套叠：①患儿阵发性哭闹，间歇安静。②呕吐，早期为胃内容物，尔后有胆汁，晚期为粪渣。③血便，起病6~8小时后可见果酱样大便，自然排出或肛检排出。④腹部肿块，安静时触及右下腹或右上腹、中上腹，甚至左下腹可及腊肠样肿块。（3）小儿肠梗阻：①腹痛，起病急，开始轻，逐渐加重为阵发性。若为绞窄性肠梗阻，腹痛呈持续性、阵发性加剧。②呕吐，胃内容物、胆汁、粪渣。③腹胀，高位梗阻，呕吐频繁，腹胀不明显；低位梗阻，腹胀明显。④肛门停止排气排便。⑤腹部体征，腹胀，肠型，肠鸣音活跃、亢进，甚至有气过水音，早期无腹肌紧张，无固定压痛。⑥早期单纯性肠梗阻全身情况无明显改变，当梗阻时间长或有绞窄时全身情况可出现恶化。【临床表现】项目一小儿危重症评估【临床表现】1.哭声变化哭是新生儿寻求帮助的唯一方式。对不舒适或者疼痛的表达，身上被虫咬后感到痒、痛，发生皮肤褶烂，肠绞痛、头痛、耳痛时的疼痛感，属于病理现象，哭声尖，时间长，伴随身体摇动，剧哭程度与感觉的轻重相关。2.喂奶困难吸吮能力差，吃奶量不及平时一半或拒奶、呛奶。3.发热或体温不升体温＞38℃或＜35.5℃，常表示有严重感染、硬肿症的可能。4.意识情况正常情况下，患儿易被唤醒，且能维持较长时间清醒。唤醒方式：可以在足底刺激2～3下。过多过频的刺激唤醒患儿是不正确的。5.皮肤的观察观察皮肤的颜色，注意有无皮肤黄疸、苍白、发绀。（1）观察皮肤黄疸：包括出现的时间、进展的速度、黄疸的深度。（2）皮肤青紫：1）生理性青紫：新生儿一般情况好，反应好。2）病理性青紫：分为中心性和周围性青紫。3）皮肤颜色苍白：患儿有贫血、急性出血、合并花斑、毛细血管充盈时间延长提示休克，表示病情严重。任务三危重新生儿的识别项目一小儿危重症评估【临床表现】6.惊厥（1）轻微型：是指一种不出现肢体抽动或强直的惊厥发作形式，较其他类型更为不易引人注意，表现为眼球水平或垂直位偏斜，眼睑反复抽动，眨眼动作，吸吮，咀嚼或其他嘴的动作，四肢呈游泳或踏车样运动，某一肢体震颤或固定在某一姿势，以及呼吸暂停。轻微型是足月儿及早产儿最常见的惊厥发作型，常与其他惊厥发作型同时存在。（2）强直型：表现为四肢强直型伸展，有时上肢屈曲、下肢伸展并伴有头向后仰，足月儿及早产儿均可见，是病情严重的征象。如伴有呼吸暂停和两眼球上翻，同时两上肢内旋，瞳孔散大，是颅内出血的临终期体征。（3）多灶性阵挛型：多个局部型阵挛迅速地不固定地从肢体某一部位转移至另一部位，有时可影响呼吸而出现青紫，常伴有意识障碍。阵挛性抽搐可迅速地从一个肢体转向另一个肢体，或由身体一侧向另一侧游走，需与抖动区别。抖动常见于缺氧缺血性脑病、低血糖、低血钙和先天性中枢神经系统畸形时。（4）局限性阵挛型：表现为身体某个部位局限性阵挛。这种惊厥常起自一个肢体或一侧面部，然后扩大到身体同侧的其他部位。通常意识清醒或轻度障碍，多见于代谢异常如低血糖、低血钙、围产期缺氧缺血性脑病或蛛网膜下隙出血。局灶性阵挛多见于足月儿，预后一般较好。（5）全身性肌阵挛型：表现为肢体反复屈曲型痉挛。有时躯干也有同样痉挛，类似婴幼儿痉挛症。此型在新生儿期较少见，预后不良。7.呼吸异常如安静呼吸＞60次／分或＜30次／分，伴有“三凹”征、鼻翼翕动、呼气性呻吟、抽泣样呼吸等，甚至出现呼吸暂停、皮肤青紫，均提示呼吸异常应及时处理。8.呕血和便血首先应排除母血咽入综合征和口鼻、咽喉出血吞入。消化道出血的原因有新生儿出血症、应急性溃疡、急性胃肠炎、严重感染致DIC、血液系统疾病及先天性消化道畸形。9.其他腹胀、反复呕吐、血尿或皮肤明显发黄等情况。项目二小儿基本生命支持及高级复苏一、概述基础生命支持(basiclifesupport，BLS)，又称现场急救或初期复苏处理，是指专业或非专业人员进行徒手抢救。包括3个主要步骤：开放气道、人工呼吸和胸外心脏按压。主要目标是向心、脑及全身重要脏器供氧，延长机体耐受临床死亡的时间。对于内科急症患儿，BLS的技巧至少包括心肺复苏术及哈姆立克法；对于遭受创伤的患儿而言，至少需要有止血、固定、包扎、搬运的基本救治才能得到适宜的帮忙。所以BLS包含有心肺复苏术(CPR)、基本创伤救命术(BTLS)和哈姆立克法等技术。任务一小儿基本生命支持项目二小儿基本生命支持及高级复苏二、操作步骤（一）循环支持（circulation，C）在确定患儿无意识、无脉搏后，应给予胸外心脏按压。1.胸外心脏按压的指征新生儿心率＜60次／分；婴儿或儿童心率＜60次／分，伴有灌注不良的体征。2.胸外心脏按压方法对新生儿或小婴儿按压时可用一手托住患儿背部，另一手两手指置于乳头连线下一指处进行按压（图12-1），或两手掌及四手指托住两侧背部，双手大拇指按压(图12-2)。对1~8岁的儿童，可用一只手固定患儿头部；另一手掌根部置于胸骨下半部（避开剑突），手掌根的长轴与胸骨的长轴一致进行按压（图12-3）。对年长儿（年龄＞8岁），胸部按压方法与成人相同，应将患儿置于硬板上，将一手掌根部交叉放在另一手背上，垂直按压胸骨下半部（图12-4）。3.胸外心脏按压有效指征①按压时可触及动脉搏动；②扩大的瞳孔缩小，瞳孔对光反射恢复；③口唇、甲床颜色恢复红润；④肌张力增强或有不自主运动；⑤出现自主呼吸。项目二小儿基本生命支持及高级复苏项目二小儿基本生命支持及高级复苏二、操作步骤（二）开放气道（airway，A）首先应去除气道内的分泌物、异物或呕吐物，有条件时予以口、鼻等上气道吸引。一旦确定小儿意识丧失、无呼吸，都应立即采用压额抬颌法开放气道（图12-5）。如怀疑患儿颈部受伤，应避免头后仰，可加重颈椎损伤，可采用推下颌法开放气道（图12-6）。如果推下颌的方法不能使气道开放，则需采用压额抬颌法。项目二小儿基本生命支持及高级复苏二、操作步骤（三）建立呼吸（breathing，B）1.人工呼吸如患儿无自主呼吸,则进行口对口（鼻）人工呼吸。患儿年龄＜1岁，抢救者的口应覆盖婴儿的口鼻形成封闭状态；患儿1～8岁，则行口对口封住，用示指及拇指捏紧患儿的鼻孔，将患儿维持头后仰体位。2.气道异物的处理由于异物吸入而死亡者，90%以上为年龄＜5岁的儿童，其中65%的是婴儿。若患儿清醒，则鼓励患儿连续自主咳嗽，以咳出异物。若患儿不能咳出或气道阻塞严重，则采用背部叩打加胸部压迫法或Heimlich法，以帮助患儿排出异物。项目二小儿基本生命支持及高级复苏一、概述高级生命支持(advancedlifesupport，ALS)，为心肺复苏的第二阶段。是在基础生命支持（BLS）的基础上继续BLS的同时，应用辅助设备和特殊技术（如心电监护、除颤器、人工呼吸器和药物等）建立与维持更有效的通气和血液循环。ALS包括：①BLS；②用附属器械和特殊技术建立和维持有效的通气和循环；③心电监测；④建立和维持静脉通路；⑤尽快明确心脏或呼吸停止患儿的致病原因并行对症治疗。任务二小儿高级生命支持项目二小儿基本生命支持及高级复苏二、操作步骤（一）循环支持（circulation，C）1.气道支持（1）供氧：CPR时立即行人工呼吸。（2）口咽和鼻咽通气管：口咽和鼻咽通气导管的作用在于防止舌根后坠所致的上气道阻塞。（3）人工复苏囊加压通气：首先要选择一个合适的面罩，面罩应罩在从鼻梁到下巴，刚好将鼻子、嘴巴全封住而不压迫眼睛。在通气过程中要防止胃胀气，可给予环状软骨加压法（Sellick法），减轻胃胀气，防止胃返流。（4）气管插管：气管插管通气是最安全、最可靠的辅助通气方法，可提供足够的通气和供氧，预防胃内容物吸入肺内。2.循环支持给药途径的选择：建立可靠的血管通道是ALS至关重要的环节，如在1分钟内建立，经此补液和用药，可提高复苏的成功率。但儿科患儿建立静脉通道可能有困难，宜选择最大易得到的静脉（如股静脉、肘中静脉、大隐静脉等）。在CPR时静脉穿刺3次失败或时间＞90秒，即可建立骨髓通路给药。此法操作简单，可在30~60秒内完成。对于已经气管插管的患儿，若血管或骨髓通路尚未建立，应向气管内给药，包括肾上腺素、利多卡因、纳洛铜、阿托品。非脂溶性药物，如碳酸氢钠不能用这个途径给药。但经静脉和骨内通路给药优于气管内给药。心内注射虽然给药效果确切，但干扰胸部按压，并可导致心肌、冠状动脉损伤，近年已逐渐废弃。项目二小儿基本生命支持及高级复苏二、操作步骤（一）循环支持（circulation，C）3.复苏后处理

（1）循环系统的观察：复苏后应给予心电监护密切观察心电图的变化。每15分钟测量脉搏、血压和心率，直至指标平稳。密切观察皮肤、口唇的颜色，四肢温度，指（趾）甲的颜色及静脉充盈等末梢循环情况，如皮肤湿冷、指（趾）甲苍白发绀，提示循环血量不足。（2）呼吸系统的观察：加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅。定时翻身、拍背、湿化气道、排痰。按医嘱应用抗生素，防止肺部感染的发生。应用呼吸机者应注意呼吸机管路的维护。（3）脑缺氧的观察：观察患儿的神志、瞳孔变化及肢体的活动情况，遵医嘱尽早应用低温疗法及脱水剂。（4）肾功能的观察：使用血管活性药时每小时测量尿1次。观察尿的颜色及比重，如出现血尿、少尿，且尿比重＞1.010或肌酐和尿素氮升高，应警惕肾衰竭。（5）生命体征的观察：注意观察呼吸频率、节律，瞳孔、对光反射，角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射等。（6）防止继发感染：每天定时开窗通风；注意无菌操作原则；病情允许的情况下翻身拍背，防止压疮、坠积性肺炎的发生；注意口腔和眼部护理，防止角膜炎的发生。学习效果评价·思考题1.简述心跳呼吸骤停抢救的3个阶段。2.心跳呼吸骤停的病因、临床表现有哪些？3.心肺复苏常用的程序有哪些？4.简述胸外心脏按压的手法、部位、速率、幅度。项目三小儿惊厥【概述】惊厥俗称抽筋、抽风、惊风，又称抽搐。表现为阵发性四肢和面部肌肉抽动，多伴有两侧眼球上翻、凝视或斜视，神志不清。有时伴有口吐白沫或嘴角牵动，呼吸暂停，面色青紫。惊厥持续状态是指当惊厥发作持续30分钟以上，或两次发作间隙期意识不能恢复者。而高热惊厥以婴幼儿最常见。多为急性病毒性上呼吸道感染引起，当体温升至38.5～40℃（大多39℃），突然发生惊厥。多见于4个月至3岁的儿童，男孩稍多于女孩，绝大多数5岁后不再发作。项目三小儿惊厥01感染性病因（1）颅内感染：细菌、病毒、原虫、寄生虫、真菌等引起的脑膜炎和脑炎等，如脑脓肿、颅内静脉窦炎、脑型疟疾及脑囊虫病等。（2）颅外感染：有呼吸道感染、消化道感染、泌尿道感染、全身性感染，或其他传染病引起的中毒性脑病和破伤风等，其中高热是小儿惊厥最常见的原因。02非感染性病因（1）颅内疾病：各型癫痫、颅内出血、颅脑损伤、先天性发育异常、中枢神经系统畸形、颅内占位病变、产伤、脑外伤等，如肿瘤、囊肿、血肿、脑退行性病和接种后脑炎等。（2）颅外疾病：系统性疾病、遗传代谢病、代谢性疾病，或水、电解质紊乱，以及缺氧、中毒性脑病等。【病因与发病机制】项目三小儿惊厥1.惊厥及惊厥持续状态2.高热惊厥（1）典型表现：惊厥发作时表现为突然意识丧失，头向后仰，面部及四肢肌肉呈强直性或阵挛性收缩，眼球固定、上翻或斜视，口吐白沫、牙关紧闭，面色青紫，部分患儿有大小便失禁。惊厥持续时间为数秒钟至数分钟或更长，发作停止后多入睡。惊厥典型表现常见于癫痫大发作。（2）局限性抽搐：新生儿或小婴儿多见。惊厥发作不典型，多为微小发作。如一侧眼轮匝肌、面肌或口轮匝肌抽动，或一侧肢体，或趾、指抽动，局部以面部（特别是眼睑、口唇）和拇指抽搐为突出。双眼球常有凝视、发直或上翻，瞳孔扩大，同时有不同程度的意识障碍。如抽搐部位局限而固定，常有定位意义。（3）惊厥持续状态：为惊厥危重型，多见于癫痫大发作、严重的颅内感染、破伤风、代谢紊乱、脑瘤等。此时可引起机体氧消耗增多，脑组织缺氧可导致脑水肿及脑损伤，出现颅内压增高及脑损伤的表现。（1）单纯性高热惊厥（又称典型高热惊厥）：①多呈全身强直阵挛性发作，持续数秒至十分钟，可伴有发作后短暂嗜睡。②发作后，除原发病的表现外，一切如常，不留任何神经系统体征。③在一次高热疾病中，大多只发作一次。④约有50%的患儿在以后的高热疾病中再次或多次发作。（2）复杂性高热惊厥：①一次惊厥发作持续时间＞15分钟；②在24小时以内发作≥2次；③惊厥形式呈局限性或不对称性；④惊厥反复发作＞5次。【临床表现】项目三小儿惊厥周围血象中白细胞显著增多，中性粒细胞百分数增高常提示细菌性感染。血糖、血钙、血镁、血钠、尿素氮及肌酐等测定，有助于寻找惊厥的原因。主要鉴别有无颅内感染。可做脑脊液常规、生化检查，必要时做涂片染色和培养。有助于诊断。脑电图检查有助于预后推测（主要用于癫痫）。有视网膜下出血提示颅内出血；视乳头水肿提示颅内高压。脑血管造影、头颅CT等检查，有助于鉴别诊断。【实验室与辅助检查】1.血、尿、粪常规检查2.血液生化检查3.脑脊液的检查4.心电图与脑电图检查5.眼底检查6.其他检查项目三小儿惊厥01030402病因治疗针对引起惊厥不同的病因，采取相应的治疗措施。对症治疗脑水肿者可静脉应用甘露醇、呋塞米或肾上腺皮质激素，高温者给予物理降温或药物降温，必要时给予氧气吸入。一般处理保持环境安静，将患儿平放，头偏向一侧。保持呼吸道通畅，必要时给予氧气吸入。密切注意生命体征的变化，使用药物或物理降温的方法控制高热。镇静止惊（1）地西泮：为惊厥的首选药，对各型发作都有效，尤其适合于惊厥持续状态，其作用发挥快，大多在1～2分钟内止惊，较安全。（2）苯巴比妥钠：是新生儿惊厥首选药物。本药抗惊厥作用维持时间较长，也有呼吸抑制及降低血压等不良反应。（3）10%水合氯醛：由胃管给药或加等量生理盐水保留灌肠。（4）苯妥英钠：癫痫持续状态地西泮治疗无效时使用，应在心电监护下应用。【治疗要点】【小儿惊厥的护理评估】（1）局部：有无伤口、抽搐、双眼凝视等。（2）全身：有无发热等。（1）一般资料：性别、年龄、家族史、外伤史等。（2）既往史：既往有无惊厥史，有无药物过敏史等。血、尿、粪常规检查、血液生化检查、脑脊液的检查、心电图与脑电图检查、眼底检查。包括心理承受能力、对疾病的认知程度及社会支持系统等。ACBD1.现病史

2.健康史3.辅助检查4.心理社会因素项目三小儿惊厥项目三小儿惊厥【常见护理诊断/合作性问题】【护理目标】常见护理诊断/合作性问题原因急性意识障碍与惊厥发作有关有窒息的危险与惊厥发作、咳嗽和呕吐反射减弱、呼吸道堵塞有关有受伤的危险与抽搐、意识障碍有关体温过高与感染或惊厥持续状态有关恐惧（家长）与患儿惊厥发作有关知识缺乏家长缺乏有关惊厥的急救和护理知识（1）患儿惊厥发作次数减少、发作时间缩短。（2）患儿惊厥发作时无意外伤害的发生。（3）患儿惊厥发作后无并发症的出现。（4）患儿家长掌握惊厥发作的急救，恐惧感减轻。（5）患儿家长基本掌握惊厥的急救和护理知识。项目三小儿惊厥【护理措施】1.迅速止惊，预防窒息惊厥发作时应就地抢救，不要随意搬动患儿，立即让患儿去枕平卧，头偏向一侧。解开衣领，松解衣服，清除患儿口鼻腔分泌物、呕吐物等，保持气道通畅。将舌轻轻向外牵拉，防止舌后坠阻塞呼吸道导致呼吸不畅。备好急救用品，如开口器、吸痰器、气管插管用具等。按医嘱给予止惊药物，如地西泮、苯巴比妥等解除肌肉痉挛，观察并记录患儿用药后的反应。2.注意安全，防止外伤惊厥发作时，将柔软的棉质物放在患儿手中及腋下，防止皮肤摩擦损伤。对已出牙的患儿上下臼齿之间垫牙垫，防止舌咬伤。牙关紧闭时，不要用力撬开，以避免损伤牙齿。床边放置床挡，防止坠床，在床栏杆处放置棉垫，防止患儿抽搐时碰到栏杆，同时将床上硬物移开。若患儿发作时倒在地上应就地抢救，移开可能伤害患儿的物品。勿强力按压或牵拉患儿肢体，以免骨折或脱臼。对有可能发生惊厥的患儿要有专人守护，以防发作时受伤。3.密切观察病情变化

各种刺激均可使惊厥加剧或时间延长，故应保持患儿安静，避免刺激。密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、意识及瞳孔变化。高热时及时采取物理降温或药物降温。若出现脑水肿早期症状应及时通知医生，并按医嘱用脱水剂；在紧急的情况下可针刺人中、合谷等穴位止惊；按医嘱给予止惊药，以免惊厥时间过长，导致脑水肿或脑损伤。惊厥较重或时间较长者给予吸氧。加强巡视，密切观察生命体征、瞳孔及神志等变化，如有异常，及时通知医生，配合抢救。4.心理护理关心、体贴患儿，操作熟练、准确，取得患儿和家长的信任，消除恐惧心理。解释说明各项检查的目的和意义，使患儿和家长能主动配合。经常和患儿及家长交流，解除其焦虑和自卑心理，建立战胜疾病的信心。5.健康教育向家长解释惊厥的病因和诱因，指导家长掌握预防惊厥的措施。告知高热惊厥患儿家长，及时控制体温是预防惊厥的关键。教会家长在患儿发热时进行物理降温和药物降温的方法。教会家长惊厥发作时急救的方法（如按压人中、合谷穴），保持镇静，发作缓解时迅速将患儿送往医院。癫痫患儿应按时服药，不能随意停药。强调定期门诊随访的重要性，根据病情及时调整药物。对惊厥发作时间较长，出现神经系统后遗症的患儿应及时给予治疗和康复锻炼。项目三小儿惊厥01（1）惊厥发作次数减少、发作时间缩短。02（2）惊厥发作时无意外伤害的发生。03（3）惊厥发作后无并发症的出现。04（4）家长基本掌握惊厥的急救和护理知识。【护理评价】学习效果评价·思考题1.小儿惊厥的常见病因有哪些？2.小儿惊厥的临床表现有哪些？3.常用的镇静止惊药有哪些？4.小儿惊厥的护理措施有哪些？项目四急性颅内压增高【概述】急性颅内压增高，简称颅内高压，是指由于多种原因引起脑实质及其液体增加所致的脑容积和重量增多所造成颅内压增高的一种严重临床综合征。重者迅速发展成脑疝而危及生命，是儿科的常见急症之一。项目四急性颅内压增高各种脑膜炎、脑炎、脑脓肿、颅内寄生虫、中毒性痢疾、重症肺炎和败血症等。窒息、溺水、一氧化碳中毒、呼吸衰竭、休克和癫痫持续状态等。如颅内出血、外伤所致硬膜下或硬膜外血肿、神经胶质瘤、髓母细胞瘤等。脑积水和先天性颅脑畸形等各种原因所致脑脊液产生过多或循环受阻。一氧化碳或氰化物中毒、重金属中毒、农药中毒、食物和酒精中毒等。如高血压脑病、Reye综合征、各种代谢性疾病等。【病因】1.感染2.脑缺血缺氧3.颅内占位性病变4.脑脊液的循环异常5.各种中毒6.其他项目四急性颅内压增高【临床表现】1.头痛为颅内压增高时硬脑膜、血管及神经受挤压或炎症刺激所致。常表现为广泛性、持续性疼痛，晨起为重，当咳嗽、用力大便、弯腰或起立时头痛加剧。婴儿不会诉说头痛，常表现为烦躁不安、尖叫、拍打头部，新生儿表现为睁眼不睡及尖叫。2.呕吐由于第四脑室底部和延髓呕吐中枢受刺激所致，多为喷射性，在剧烈头痛时发生，常不伴恶心，与进食无关。清晨较重，呕吐后头痛症状减轻。3.眼征患儿可由于第Ⅵ对脑神经麻痹、上丘受压、第三脑室和视交叉受压产生眼球突出、复视、落日眼、视觉模糊、偏盲甚至失明等。4.意识障碍由于大脑皮质的广泛损害及脑干上行网状结构损伤所致。早期出现性格改变、表情淡漠、反应迟钝、嗜睡或躁动，以后可发生昏迷。5.头部体征1岁以内小儿测量头围有诊断价值，婴幼儿可见前囟紧张、隆起、失去正常搏动，颅缝裂开等。6.生命体征改变在颅内压急剧增高时可出现血压先升高，脉搏变慢，呼吸变慢且不规则。若不能及时治疗，可发生脑疝。体温调节中枢受累可出现高热。7.惊厥及四肢肌张力增高颅内压增高刺激大脑皮质运动区可出现惊厥。脑干网状结构受刺激时出现肌张力增高。【辅助检查】颅内压测定，颅内压1.47～2.67kPa(11～20mmHg)为轻度增高，2.80～5.33kPa(21～40mmHg)为中度增高，>5.33kPa(40mmHg)为重度增高。颅缝增宽可见于婴儿和10岁以下的儿童。有脑组织丰满、脑沟回变浅、脑室受压缩小、中线结构移位等表现。头部B超、脑电图、脑MRI、脑MRA等影像学检查。1234腰椎穿刺X线检查头部CT检查影像学检查项目四急性颅内压增高项目四急性颅内压增高123其他如改善通气、抗感染、纠正休克与缺氧、消除颅内占位性病变等。对严重颅内高压的患儿，如因深昏迷及频繁惊厥，呼吸道内痰液阻塞，一般吸痰和供氧不能缓解者，应做气管插管或切开术，力争缩短脑缺氧的时间；对躁动或惊厥者，给予地西泮；为减少惊厥对脑细胞的继续损害可采用亚冬眠疗法或头置冰帽，使体温控制在33～34℃。应用脱水剂时应注意补充白蛋白、血浆，以维持血浆胶体渗透压。补液时注意液体的供给量要入量略少于出量。急诊处理意识障碍严重，疑有脑疝时，需进行气管插管保持呼吸道通畅，以气囊通气或呼吸机控制呼吸，使血中PaCO2控制在较低水平。快速注入20%甘露醇。有脑干受压症状者，行颅骨钻孔减压术，或作脑室内或脑膜下穿刺以降低和监测颅内压。与成人颅内高压的处理不同的是，如果囟门闭合前的小儿，可以通过囟门穿刺的方法进行颅内减压。降低颅内压首选甘露醇快速静脉注入。重症患儿可使用利尿剂如呋塞米静脉注射，可在两次应用脱水剂之间或与脱水剂同时应用，也可给予肾上腺皮质激素如地塞米松。【治疗要点】【护理评估】（1）局部：有无头围增长过快、四肢肌张力增高等。（2）全身：有无头痛、呕吐、脉压增大、体温升高等。（1）一般资料：性别、年龄、家族史等。（2）既往史：既往有无头痛、喷射性呕吐和类似过往史等，有无药物过敏史。腰椎穿刺、X线、CT检查。包括心理承受能力、对疾病的认知程度，以及社会支持系统等。ACBD1.现病史

2.健康史3.辅助检查4.心理社会因素项目四急性颅内压增高项目四急性颅内压增高【常见护理诊断/合作性问题】【护理目标】常见护理诊断/合作性问题原因头痛与颅内压增高有关有窒息的危险与呼吸道分泌或呕吐物吸入有关潜在并发症脑疝、呼吸骤停体温异常与感染和体温调节中枢受压有关知识缺乏家长缺乏有关颅内压增高的护理和预后知识（1）患儿头痛缓解或可以耐受。（2）患儿并发症得到及时发现和处理或无并发症发生。（3）患儿发热情况得到改善或无发热情况的出现。（4）患儿家长基本掌握有关颅高压增高的护理和预后知识。项目四急性颅内压增高010302生活护理一般护理气道管理保持环境安静，抬高床头15°~30°，使头部处于正中位以利颅内血液回流，疑有脑疝时以平卧为宜，但要保证气道通畅。保持患儿绝对安静，避免躁动、剧烈咳嗽，检查和治疗尽可能集中进行，以减少对患儿的刺激。护理患儿时要动作轻柔，不要猛力转动患儿头部和翻身。定时翻身，防止压疮的发生，受压部位可放置气垫，对于昏迷患儿注意眼、口、鼻及皮肤的护理，防止暴露性角膜炎、中耳炎、口腔炎、吸入性肺炎等，加强口腔护理。根据病情选择不同方式供氧，保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，以保证血氧分压维持在正常范围。昏迷抽搐患儿头偏向一侧。备好呼吸机，必要时人工辅助通气。【护理措施】项目四急性颅内压增高040605病情观察用药护理健康教育按医嘱要求调整输液速度，按时应用脱水剂、利尿剂等以减轻脑水肿。及时止惊，在应用止惊药的过程中，注意是否发生呼吸及心血管功能抑制。用药后注意观察药物的疗效及不良反应。严密观察病情变化，定时监测生命体征、瞳孔、肌张力、意识状态等。体温过高时给予物理降温。体温每下降1℃，颅内压可下降5.5%。头部用冰帽降温。若有脑疝迹象，立即通知医生，并配合抢救。向家长介绍患儿的病情及预后，安慰、鼓励他们树立信心。解释保持安静的重要性及头肩抬高的意义，以取得家长合作。应向高热患儿家长介绍物理降温的方法，以防惊厥发作。指导家长在日常生活中注意观察患儿有无肢体活动障碍、智力低下等神经系统后遗症，定期到医院进行复查。根据原发病的特点，作好相应的保健指导。【护理措施】项目四急性颅内压增高01（1）头痛缓解或可以耐受。02（2）并发症得到及时发现和处理或无并发症发生。03（3）发热情况得到改善或无发热情况的出现。04（4）家长基本掌握有关颅内高压的护理和预后知识。【护理评价】学习效果评价·思考题1.急性颅内压增高的常见病因有哪些？2.急性颅内高压临床表现有哪些？3.常用的降低颅内压的药物有哪些？4.急性颅内压增高的护理措施有哪些？项目五急性呼吸衰竭【概述】急性呼吸衰竭（acuterespiratoryfailure，ARF），是指各种原因导致的中枢和（或）外周性的呼吸功能障碍，出现低氧血症和（或）高碳酸血症，并由此引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。项目五急性呼吸衰竭支气管炎症、支气管痉挛、异物等阻塞气道，引起通气不足，气体分布不匀导致通气／血流比例失调，发生缺O2和CO2潴留。呼吸道病变肺炎、肺气肿、弥散性肺纤维化等可引起肺容量、通气量、有效弥散面积减少，通气／血流比例失调导致肺动脉样分流，引起缺O2和（或）CO2潴留。肺组织病变肺血管栓塞、肺梗死等，使部分静脉血流入肺静脉，发生缺O2。肺血管疾病如胸廓外伤、手术创伤、气胸和胸腔积液等，影响胸廓活动和肺脏扩张，导致通气减少吸入气体不匀影响换气功能。胸廓病变脑血管病变、脑炎、脑外伤、药物中毒等直接或间接抑制呼吸中枢；脊髓灰质炎及多发性神经炎所致的肌肉神经接头阻滞影响传导功能；重症肌无力和等损害呼吸动力引起通气不足。神经中枢及其传导系统呼吸肌疾患【病因与发病机制】如脑炎、肺炎等症状和体征。1.原发病的表现（1）中枢性呼吸衰竭：主要表现为呼吸节律和频率的改变。（2）周围性呼吸衰竭：主要表现为呼吸节律不规则。2.呼吸系统症（1）发绀：是缺氧的典型表现。（2）神经系统：早期可有睡眠不安、烦躁、易激惹，年长儿可有头痛。继而出现神志模糊、嗜睡、意识障碍，严重时出现颅内压增高、惊厥及脑疝的表现。（3）循环系统：早期可有血压升高、心率增快、心输出量增加；严重时可有心音低钝、心率减慢、心律不齐、心输出量减少，并可引起心力衰竭或心源性休克。（4）肾功能障碍：出现少尿或无尿，尿中可有蛋白、红细胞、白细胞、管型；严重时血尿素氮和肌酐增高，甚至发生肾衰竭。（5）消化系统：可有食欲减退、恶心等胃肠道表现，严重时可出现消化道出血。肝功能损害时出现转氨酶增高等。3.低氧血症表现PaCO2轻度增高时，患儿出现多汗、摇头、不安，并可出现四肢湿、皮肤潮红、瞳孔缩小、脉速、血压升高、口唇暗红；当PaCO2进一步增高时，则表现为昏睡、肢体颤动，心率减慢、球结膜充血；如继续增高则出现惊厥、昏迷、视神经乳头水肿等。4.高碳酸血症表现呼吸衰竭时血钾偏高，血钠改变不大，部分患儿有水、钠潴留倾向，有时发生水肿，呼吸衰竭持续数天者，为代偿性呼吸性酸中毒。5.电解质紊乱与酸碱失衡项目五急性呼吸衰竭【临床表现】项目五急性呼吸衰竭01血气分析呼吸衰竭早期及轻症者，PaO2降低，PaCO2正常（Ⅰ型呼衰，即低氧血症呼衰）；晚期及重症者，PaO2降低，PaCO2增高（Ⅱ型呼衰，即高碳酸血症呼衰）。在海平面、休息状态、呼吸室内空气的情况下，PaO2≤6.65kPa（50mmHg）,PaCO2≥6.65kPa（50mmHg），SaO2≤0.85，可诊断为呼吸衰竭。02根据病因做相应的检查如胸部X线片、头颅CT等。【辅助检查】项目五急性呼吸衰竭123氧疗及呼吸支持低氧血症较高碳酸血症的危害更大，但用氧较安全，因此在呼吸衰竭的早期应给予氧气吸入。根据病情选用适当的给氧方式，以提高氧分压，缓解组织缺氧，减轻心肌负荷。常用的给氧方式有鼻导管吸氧、面罩给氧、氧气头罩和持续气道正压给氧（CPAP）。严重的呼吸衰竭者需以机械通气维持呼吸。经加压给氧及对因治疗后，仍有明显缺O2和CO2潴留，血气分析PaCO2≥8kPa（60mmHg）时即用人工呼吸器。病因治疗在抢救的同时对其原发病和诱因进行有效的治疗。一般治疗将患儿置于舒适的体位。对于重症呼吸衰竭需要呼吸支持者，采用俯卧位可能对通气及患儿的预后更为有利。清除呼吸道分泌物及其他可能引起呼吸道梗阻的因素，胸部物理治疗如给予翻身、拍背、湿化、雾化、吸痰，必要时使用支气管扩张剂，使呼吸道保持通畅，可减少呼吸道的阻力和呼吸做功。给予营养支持，维持液体平衡。【治疗要点】项目五急性呼吸衰竭456特殊呼吸支持重症呼吸衰竭在常规呼吸支持无效的情况下，可给予较特殊的呼吸或生命体征支持，包括体外膜氧合、液体通气、高频通气、NO吸入治疗等。控制感染选用对患儿敏感的抗生素防止感染，同时应增加患儿机体的免疫力。此外，还要尽量减少患儿重复感染的机会，吸痰时应注意无菌操作，并在条件许可时尽早拔出气管插管。药物治疗（1）呼吸兴奋剂：直接兴奋呼吸中枢，增加通气量和呼吸频率。适合于呼吸道通畅而呼吸表浅的早期呼吸衰竭患儿。常用药物有洛贝林和尼可刹米。（2）纠正酸中毒药物的应用：纠正呼吸性酸中毒应从改善通气功能入手，若呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒，血液pH值＜7.20时，应在改善通气的同时适当补充碱性药物，常用5%碳酸氢钠溶液。（3）强心剂及扩血管药物：并发心力衰竭时，及时使用洋地黄制剂，如地高辛、毛花苷C，以增强心肌收缩力，减慢心率，减少心肌耗氧。（4）其他：肾上腺皮质激素的应用可减少炎症渗出，增加应激功能，缓解支气管痉挛，改善通气。有脑水肿时可加用脱水剂；急性心功能不全有肾功能不全或少尿时，可选用利尿剂。【治疗要点】【护理评估】（1）局部：有无呼吸困难、发绀、“三凹”征等症状。（2）全身：有无出现多汗、摇头、不安，四肢湿、皮肤潮红、瞳孔缩小、脉速、血压升高、口唇暗红，甚至昏睡、肢体颤动，心率减慢、球结膜充血等症状。（1）一般资料：性别、年龄、家族史等。（2）既往史：既往有无肺部炎症和类似过往史等，有无药物过敏史。血气分析。包括心理承受能力、对疾病的认知程度，以及社会支持系统等。ACBD1.现病史

2.健康史3.实验室及辅助检查4.心理社会因素项目五急性呼吸衰竭项目五急性呼吸衰竭【常见护理诊断/合作性问题】【护理目标】常见护理诊断/合作性问题原因气体交换受损与肺通气或换气障碍及肺循环障碍有关清理呼吸道无效与呼吸系统疾病导致呼吸道分泌物增多或排痰困难有关不能维持自主呼吸与呼吸肌麻痹及呼吸中枢功能障碍有关恐惧（家长）与患儿病情危重、家长担心疾病预后有关知识缺乏家长缺乏对本病的相关知识及护（1）患儿能有效地排出呼吸道分泌物。（2）患儿及家长能理解患儿病情发展及预后情况。（3）患儿家长基本掌握本病的相关知识及护理。项目五急性呼吸衰竭【护理措施】1.一般护理保持环境安静，病室每天开窗通风换气2~3次，每次15~20分钟，注意保暖，室温保持20~22℃，湿度60%左右，以减少水分从呼吸道散失。急性期患儿卧床休息，取半卧位或坐位休息，以利于膈肌活动，使肺活量增加。保证患儿衣服宽松，被褥松软、轻、暖，以减轻对呼吸运动的限制，增加舒适感。2.保持呼吸道通畅根据病情定时翻身、拍背，使痰液易于排出。遵医嘱给予超声雾化吸入，每天3~4次，湿化气道，同时可加用解痉、化痰、消炎等药物，有利于痰液排出。按医嘱使用支气管扩张剂等缓解支气管痉挛和气道黏膜水肿。3.合理用氧根据血氧饱和度调整给氧浓度，一般采用鼻导管、面罩、头罩给氧，通常应低流量（1~2L／min）、低浓度（25%~30%）持续给氧。病情严重时可适当提高氧浓度，但持续时间＜4~6小时。注意在吸氧过程中，吸入氧应加温和湿化，以利于呼吸道分泌物的稀释和排出。氧疗期间应定期做血气分析。4.密切观察病情监测呼吸系统和循环系统，包括呼吸频率、节律与心率、心律、血压及血气分析。注意观察患儿的全身情况、神志、面色、指（趾）端末梢循环及应用呼吸兴奋剂后的反应。昏迷患儿还需观察瞳孔、肌张力、腱反射及病理反射，受压部位是否有压疮的发生。观察患儿体温及周围血白细胞的变化、咳嗽、咳痰的性质、量，发现感染征象及时处理。项目五急性呼吸衰竭【护理措施】5.机械通气（1）明确使用机械通气的指征，对患儿及家长做好解释工作。（2）专人监护：使用呼吸机的过程中应经常检查各项参数是否符合要求，观察胸部起伏、患儿面色和周围循环状况，注意防止导管脱落、堵塞和可能发生的气胸等情况；若患儿有自主呼吸，应观察是否与呼吸机同步，否则应进行调整。（3）防止继发感染：做好病室空气和地面的消毒，有条件的可设置空气净化装置。限制探视人数。接触患儿前后应洗手。定期清洁、更换气管内套管、呼吸管道、湿化器等物品，每日更换加温湿化器滤纸，雾化液要新鲜配制。做好口腔和鼻腔的护理。（4）当出现以下指征时，可考虑撤离呼吸机：①患儿病情改善，呼吸循环系统功能稳定；②吸入50%的氧时，PaO2＞6.65kPa（50mmHg）；③能够维持自主呼吸2~3小时以上无异常改变；④在间歇指令通气等辅助通气条件下，能以较低的通气条件维持血气正常。对长期使用呼吸机的年长患儿，虽进入恢复期，但因已习惯呼吸机的辅助呼吸，对自己的自主呼吸产生怀疑，担心停机后会出现呼吸困难，会产生对呼吸机的依赖心理。因此应耐心做好解释工作，树立其自主呼吸的信心。应根据病情逐步撤离呼吸机，同时帮助患儿进行呼吸肌功能锻炼。6.饮食护理危重患儿可通过鼻饲法供给营养，选择高能量、高蛋白、易消化和富含维生素的饮食，以免产生负氮平衡。7.用药护理按医嘱用洋地黄类药、血管活性药、脱水药、利尿药等，密切观察药物的疗效及副作用。呼吸兴奋剂如尼可刹米、洛贝林等适用于呼吸道通畅而呼吸不规则或浅表者，在呼吸道梗阻、广泛肺部病变或神经肌肉疾患、心搏骤停时中枢神经系统严重缺氧、呼吸肌疲劳、低氧血症呼吸衰竭时不宜使用。（1）能有效地排出呼吸道分泌物。（2）能理解病情发展及预后情况。（3）基本掌握本病的相关知识及护理。【护理评价】项目五急性呼吸衰竭学习效果评价·思考题1.急性呼吸衰竭的常见病因有哪些？2.急性呼吸衰竭的临床表现有哪些？3.常用的治疗急性呼吸衰竭的药物有哪些？4.急性呼吸衰竭的护理措施有哪些？5.如何有效地清除呼吸道分泌物？项目六充血性心力衰竭【概述】充血性心力衰竭（congestiveheartfailure，CHF）简称心衰，是指心脏的收缩或舒张功能下降，即心输出量绝对或相对不足，不能满足全身组织代谢的需要的病理状态。充血性心力衰竭是儿童时期常见的危重急症之一。项目六充血性心力衰竭01心血管因素儿童时期1岁以内心衰的发病率最高，其中先天性心脏病引起者最多见。其他如心肌炎、心内膜弹力纤维增生症、心糖原累积症、心瓣膜狭窄、主动脉狭窄、肥厚性心肌病等使心肌收缩力减弱或使心脏的负荷加重导致心衰的发生。02非血管因素支气管肺炎、毛细支气管肺炎、支气管哮喘、急性肾炎、严重贫血、脓毒败血症、婴儿期严重电解质紊乱和酸中毒、克山病、甲状腺功能亢进、维生素B1缺乏、低血糖等均可导致心衰的发生。【病因】项目六充血性心力衰竭特别是呼吸道感染，左向右分流的先天性心血管畸形常因并发肺炎而诱发心力衰竭；风湿热为引起风湿性心脏病心衰的主要诱因。如颅内出血、外伤所致硬膜下或硬膜外血肿、神经胶质瘤、髓母细胞瘤等。以阵发性室上性心动过速为常见。【诱因】感染过度劳累及情绪激动贫血心律失常钠摄入量过多停用洋地黄过早或洋地黄过量项目六充血性心力衰竭1.年长儿心衰2.婴幼儿心衰症状与成人相似，主要为心输出量不足、体循环淤血及肺静脉淤血等表现。①心输出量不足：乏力、多汗、食欲减退、心率快、呼吸浅快等；②体循环淤血：颈静脉怒张，肝肿大、压痛，肝颈静脉回流征阳性，尿少和水肿；③肺静脉淤血：呼吸困难、气促、咳嗽、端坐呼吸、肺底部闻及湿性啰音、心尖部第一心音减弱和奔马律。常表现为呼吸浅快、频率可达50~100次／分，喂养困难，烦躁多汗，哭声低弱，体重增长缓慢，肺部可闻及干性啰音或哮鸣音，肝脏进行性肿大，水肿首先见于颜面、眼睑等部位，严重时鼻唇三角区呈现青紫。【临床表现】项目六充血性心力衰竭心影多呈普遍性增大，心脏搏动减弱，肺纹理增多，肺淤血。1.胸部X线检查不能表明有无心衰，但可提示左、右心室的肥厚、扩大。并有助于病因诊断和指导洋地黄的应用。2.心电图检查可见心房和心室腔扩大，M型超声检查显示心室收缩时间延长，射血分数降低。3.超声心动图检查①临床常用测量中心静脉压的升高来判断病情；②血清胆红素和谷丙转氨酶可略增高；③尿液检查发生改变。4.实验室检查有创血流动力学监测、放射性核素扫描和收缩时间间期测定等方法。

5.其他【辅助检查】项目六充血性心力衰竭123药物治疗（1）洋地黄制剂的应用：洋地黄能增加心肌的收缩力、减慢心率，从而增加心输出量，改善体、肺循环。小儿一般用地高辛，其作用时间与排泄速度均较快。急性心衰也可静注毛花苷C（西地兰）。（2）利尿剂的应用：利尿剂能使潴留的水、钠排出，减轻心脏负荷，以利心功能的改善。对心力衰竭危重病例或肺水肿患儿，可选用快速强力利尿剂，一般应用呋塞米（速尿）。慢性心力衰竭一般联合噻嗪类和保钾类利尿剂如氢氯噻嗪和螺内酯，并注意间歇用药，以防止电解质紊乱。（3）其他药物治疗：小动脉和静脉的扩张可使心室前后负荷降低，从而增加心搏出量，使心室充盈量下降、肺部充血的症状得到缓解。常用药物有硝普钠、酚妥拉明、卡托普利等。病因治疗是解除心衰原因的重要措施。一般治疗（1）卧床休息，保持安静，以减轻心脏负担。（2）吸氧：对气急和发绀的患儿应及时给予吸氧，1~2L／min低流量持续吸氧可增加血氧饱和度。（3）镇静：烦躁、哭闹可增加新陈代谢和耗氧量，使心衰加重，可适当给予镇静剂，如苯巴比妥、吗啡等。（4）纠正代谢紊乱：心衰时易发生酸中毒、低血糖和电解质紊乱，必须及时纠正。（5）限制钠盐和液体的入量，给予易消化营养丰富的饮食。【治疗要点】【护理评估】（1）局部：有无颈静脉怒张，肝大、压痛等症状。（2）全身：有无尿少和水肿、呼吸困难、气促、咳嗽、端坐呼吸、肺底部闻及湿性啰音、心尖部第一心音减弱和奔马律等症状。（1）一般资料：性别、年龄、家族史等。（2）既往史：有无先天性心脏病和类似过往史等，有无药物过敏史。胸部X线、心电图、超声心动图检查。包括心理承受能力、对疾病的认知程度，以及社会支持系统等。ACBD1.现病史

2.健康史3.辅助检查4.心理社会因素项目六充血性心力衰竭项目六充血性心力衰竭【常见护理诊断/合作性问题】【护理目标】常见护理诊断/合作性问题原因心输出量减少与心肌收缩力降低有关活动无耐力与心输出量减少致组织缺氧有关体液过多与心功能下降、微循环淤血、肾灌注不足、排尿减少有关组织灌注改变与心功能不全有关气体交换受损与肺循环淤血有关潜在并发症药物不良反应、肺水肿知识缺乏患儿家长缺乏有关充血性心力衰竭的护理及预后知识焦虑与疾病的痛苦、危重程度及住院环境改变有关（1）患儿能耐受简单的生活活动。（2）患儿全身水肿情况得到改善。（3）患儿家长基本掌握本病的相关知识及护理。（4）患儿家长能理解该疾病的发展过程，配合医护人员工作。项目六充血性心力衰竭【护理措施】1.减轻心脏负担，增强心肌功能（1）休息：充分的休息可降低机体代谢率，减少耗氧，减轻心脏负担。病室应安静舒适，避免各种刺激，尽量避免患儿烦躁、哭闹，必要时遵医嘱使用镇静剂。体位宜取半坐卧位，以利于呼吸运动。合理安排年长儿的日常生活，休息原则以心力衰竭程度而定，Ⅱ级心功能可起床活动，增加休息时间；Ⅲ级心功能患儿应当限制活动、延长卧床休息时间；Ⅳ级心功能应绝对卧床休息。（2）保持大便通畅：鼓励患儿多吃蔬菜、水果，必要时用开塞露通便或睡前服少量食物油，避免用力排便。（3）控制液体入量：尽量减少静脉输液或输血，输液速度宜慢，以每小时＜5ml／kg为宜。（4）向年长儿解释心电监护、氧疗和药物治疗等治疗措施，以减少因疾病和一些治疗引起的焦虑，保持其情绪稳定。2.合理营养轻者给低盐饮食，每天钠盐的摄入量＜0.5~1g；重者给予无盐饮食（是指食物在烹调时不加食盐或其他含盐食物）。应少食多餐，防止过饱。婴儿喂奶时所用奶嘴孔宜稍大，以免吸吮费力，但需注意防止呛咳。吸吮困难者用滴管喂，必要时可用鼻饲。3.氧疗患儿呼吸困难和有发绀时应给氧气吸入。急性肺水肿如咳粉红色泡沫样痰时，可给予20%~30%乙醇湿化的氧气吸入，以降低肺泡内泡沫的表面张力使之破裂，增加气体与肺泡壁的接触面积，改善气体交换，每次10~20分钟，间歇吸入。4.密切观察病情密切观察生命体征的变化，脉搏必须数满1分钟，必要时监测心率；详细记录出入液量，定时测量体重，了解水肿增减情况。高温是感染的信号，应及时向医生汇报，以便及时处理；低温可采用加盖毯子或使用远红外加热器。应经常变换水肿患儿的体位或使用气垫床，避免患儿皮肤破损。骶尾部的皮肤要特别注意有无因受压而导致的发红，避免压疮的发生。呼吸道感染可加重心衰，应谢绝与有呼吸道感染的人员接触，并将患儿置于非感染房间。各项操作前后勤洗手，严格执行无菌操作，防止院内交叉感染。项目六充血性心力衰竭【护理措施】5.用药护理（1）应用洋地黄制剂：应注意给药方法、剂量，密切观察有无洋地黄中毒的症状。①每次应用洋地黄前应测量脉搏，必要时听心率，需测1分钟。婴儿脉率＜90次／分，年长儿＜70次／分时需暂停用药并报告医师；②严格按剂量服药。为了保证洋地黄剂量准确，当注射用药量少于0.5ml时，要加生理盐水稀释后用1ml注射器吸药，口服药则要与其他药物分开服用。如患儿服药后呕吐，要与医师联系，决定补服或用其他途径给药。③当出现心率过慢、心律失常、恶心呕吐、食欲减退、视力模糊、黄绿视、嗜睡、头晕等毒性反应时，应停服洋地黄，并与医师联系及时采取相应措施。（2）应用利尿剂：根据利尿药的作用时间安排给药，尽量在清晨或上午给药，以免夜间多次排尿影响睡眠。定时测体重及记录尿量，观察水肿的变化。用药期间应鼓励患儿进食含钾丰富的食物，如柑橘、牛奶、菠菜、豆类等，以免出现低钾血症而增加洋地黄的毒性反应。观察患儿有无四肢软弱无力、腹胀、心音低钝、心律失常等低钾血症的表现，一经发现，应及时处理。（3）应用血管扩张剂：给药时避免药液外渗，以防局部的组织坏死。硝普钠遇光可降解，故使用或保存时应避光，药液要现配现用。密切观察心率和血压的变化，避免血压过度下降。6.健康教育向患儿及家长介绍心力衰竭的病因、诱因、护理要点及防治措施，指导家长及患儿根据病情制定合理的生活作息制度和饮食方案，避免情绪激动和过度活动；向家长强调不能让患儿用力，如翻身、进食及大便时要给予及时的帮助，以免加重心脏负担。注意营养，防止受凉感冒；教会年长儿自我检测脉搏的方法，教会家长掌握出院后的一般用药和家庭护理的方法。项目六充血性心力衰竭01（1）能耐受简单的生活活动。02（2）全身水肿情况得到改善。03（3）基本掌握本病的相关知识及护理。04（4）能理解该疾病的发展过程，配合医护人员工作。【护理评价】学习效果评价·思考题1.充血性心力衰竭的常见病因有哪些？2.充血性心力衰竭的临床表现有哪些？3.常用的治疗充血性心力衰竭的药物有哪些？4.充血性心力衰竭的护理措施有哪些？5.如何正确地使用洋地黄类药物？项目七急性肾衰竭【概述】急性肾衰竭是指由于各种原因引起的短期内肾功能急剧进行性减退而出现的临床综合征。临床主要表现为氮质血症，水、电解质和酸碱平衡失调。项目七急性肾衰竭123肾后性各种原因引起的肾脏以下的尿道梗阻所致。常见的因素有尿路结石、尿路梗阻致肾盂积水、双侧输尿管连接部狭窄、先天性尿路畸形、肾结核、肿瘤压迫输尿管等。肾后性因素多为可逆性的，及时解除病因，肾功能常可恢复。。肾前性任何原因引起的血容量减少，均可导致肾血流量下降，肾小球的滤过率降低而出现少尿或无尿。见于呕吐、腹泻、脱水、外科手术大出血、烧伤等。此型肾实质并无器质性病变。肾性是儿科肾衰竭最常见的原因，由肾实质损害引起。包括：①肾小球疾病：如急性肾炎、急进性肾炎、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、溶血尿毒综合征等；②肾小管疾病：由于长时间肾缺血或肾毒性物质（如汞、砷、氨基糖苷类药物）直接作用于肾小管，导致急性肾小管坏死。③急性肾间质疾病：主要见于感染和药物过敏引起肾小管和间质损害，如急性间质性肾炎，急性肾盂肾炎等。【病因与发病机制】项目七急性肾衰竭1.少尿性肾衰竭2.非少尿性肾衰竭（1）少尿期：尿量＜400ml／d，或每天＜250ml／m2，少尿可突然发生或逐渐加重。持续时间与受损程度及病因有关。一般持续10天左右，持续2周以上或在病程中少尿与无尿间断出现者预后不良，大部分患儿死于少尿期。（2）多尿期：进行性尿量逐渐增多，5~6天可达利尿高峰，表明肾功能有所好转，排出体内积存水分，但也可能是肾小管回收原尿的量有所减少而发生的利尿，因此不能放松警惕。多尿持续时间不等，一般为5~10天，部分患儿可长达1～2个月。（3）恢复期：多尿期后肾功能逐渐恢复，血尿素氮及肌酐浓度逐渐恢复正常，一般肾小球滤过功能恢复较快，尿毒症的症状逐渐消失，而肾浓缩功能需数月才能恢复至正常，少数患儿留有不可逆的肾功能损害。此期患儿体质仍较弱，多有消瘦、营养不良、贫血和免疫功能低下。非少尿性肾衰竭是指无少尿或无尿表现，每天平均尿量仍可达600~800ml。【临床表现】项目七急性肾衰竭【辅助检查】【辅助检查】【辅助检查】【辅助检查】1.尿液检查测定尿比重、尿渗透压、尿肌酐等。2.血生化检查监测电解质浓度和变化及血肌酐和尿素氮3.肾影像学检查腹部X线平片、超声波、CT、磁共振等检查，可了解肾脏大小、形态、血管及输尿管、膀胱等情况，也可了解肾小球、肾小管功能。4.肾活检对不明原因的急性肾衰竭肾活检是可靠的诊断手段。项目七急性肾衰竭【治疗要点】1.少尿期的治疗重点是去除病因和治疗原发病，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，控制氮质血症，供给足够的营养。（1）去除病因和治疗原发病：肾前性肾衰竭及时纠正全身循环血流动力学障碍；避免接触肾毒性物质；密切监测尿量及肾功能变化；控制感染。（2）严格控制水、钠摄入：每日液量=尿量+不显性失水+显性失水（呕吐、大便、引流量等）-内生水。每天应注意评估患儿含水状态，临床有无脱水或水肿；每日测体重，如入量控制合适，每天应减少10~20mg／kg，血钠不低于130mmol／L，血压稳定。（3）饮食和营养：选择高糖、低蛋白、高维生素的饮食，足够的热量。蛋白质应以优质动物蛋白为主，脂肪占总能量的30%~40%。（4）纠正电解质紊乱：积极纠正高钾血症和低钠血症。（5）纠正代谢性酸中毒：轻症一般无须处理。当血浆HCO-3＜12mmol／L或动脉血pH＜7.2时，给碱性药物。（6）高血压、心力衰竭及肺水肿的治疗：治疗应严格限制水分入量、限盐、利尿及降压等，必要时透析。（7）透析治疗：凡上述保守治疗无效者，均应尽早进行透析。根据具体情况可选用血透或腹透。2.多尿期治疗注意监测尿量、电解质和血压的变化，及时纠正水、电解质紊乱。3.恢复期的治疗休息、加强营养、防止感染。【护理评估】（1）局部：有无水、钠潴留等症状。（2）全身：有无电解质紊乱、高血压、少尿、多尿等症状。（1）一般资料：性别、年龄、家族史等。（2）既往史：既往有无肾炎和类似过往史等，有无药物过敏史。尿液检查、血生化、影像学、肾活检。包括心理承受能力、对疾病的认知程度以及社会支持系统等。ACBD1.现病史

2.健康史3.辅助检查4.心理社会因素项目七急性肾衰竭项目七急性肾衰竭【常见护理诊断/合作性问题】【护理目标】常见护理诊断/合作性问题原因体液过多与肾小球滤过率降低有关营养失调低于机体需要量，与摄入不足及丢失过多有关有感染的危险与免疫力低下有关潜在并发症心力衰竭，以及水、电解质紊乱焦虑、恐惧与本病预后不良有关知识缺乏与家长缺乏本病的相关知识有关（1）患儿全身水肿情况得到改善。（2）患儿无感染等并发症的发生。（3）患儿家长基本掌握本病的相关知识及护理。（4）患儿家长能理解该疾病的发展过程，配合医护人员工作。项目七急性肾衰竭【护理措施】1.维持体液平衡（1）少尿期护理：此期应严格控制液体入量，宁少勿多，保持液体的相对平衡；使用利尿剂、多巴胺等促进排尿，加强尿的监测，包括尿的量、颜色、性状、比重和渗透压的监测。加强内环境的监测，防止电解质和酸碱平衡紊乱。积极应用防治肾衰的药物。（2）多尿期的护理：此期以维持水、电解质和酸碱平衡为重点，由于肾功能尚未恢复，需要继续控制补液量。同时注意观察患儿是否存在脱水的情况，如皮肤干燥、口渴等，防止因体内液体缺失而引起循环和代谢方面的不良后果；继续治疗氮质血症，包括透析。要严密监测，防止并发症。2.预防感染感染是少尿期死亡的主要原因，常见的感染部位为呼吸道、泌尿道、皮肤，应采取切实措施，防止感染的发生。尽量将患儿安置在单人病室，做好病室的清洁和空气净化，避免不必要的检查。严格执行无菌操作，加强皮肤护理及口腔护理，保持皮肤清洁、干燥。定时翻身、拍背，保持呼吸道通畅。合理应用抗生素，但应注意避免产生耐药性与合并真菌感染。3.保证患儿休息患儿应卧床休息，卧床时间视病情而定，一般少尿期、多尿期均应卧床休息，恢复期逐渐增加活动。4.加强营养支持少尿期应限制水、钠、钾、磷和蛋白质的摄入，供给足够的能量，以减少组织蛋白的分解；不能进食者经静脉补充营养。透析治疗时因丢失大量蛋白质，所以无需限制蛋白质入量，长期透析时可输血浆、水解蛋白、氨基酸等。胃肠功能正常的患儿应尽早开始胃肠营养支持，可通过口服或鼻饲的方式摄入，给予高能量、高维生素、低蛋白质、易消化的食物。5.密切观察病情注意体温、脉搏、呼吸、心率、心律、血压、尿量、尿常规、肾功能等的变化。急性肾衰竭常以心力衰竭、心律失常、感染、水电解质紊乱等为主要死亡原因，应及时发现其早期表现，并随时与医生联系。6.心理支持急性肾衰竭是儿童时期危重病症之一，患儿及家长均有恐惧心理。应作好心理护理，给予患儿及家长精神支持。7.健康教育教育患儿及家长积极配合治疗，并告诉患儿家长肾衰竭各期的护理要点、早期透析的重要性，以取得他们的理解。指导家长在恢复期给患儿加强营养，增强体质，注意个人的清洁卫生，注意保暖，防止受凉；慎用氨基糖苷类抗生素等对肾脏有损害的药物。告知家长对本病并发症的观察，定期进行复查。项目七急性肾衰竭01（1）全身水肿情况得到改善。02（2）无感染等并发症的发生。03（3）基本掌握本病的相关知识及护理要点。04（4）能理解该疾病的发展过程，配合医护人员工作。【护理评价】学习效果评价·思考题1.急性肾衰竭的常见分类有哪些？2.急性肾衰竭的临床表现有哪些？3.常用的治疗急性肾衰竭的药物有哪些？4.急性肾衰竭的护理措施有哪些？5.如何进行饮食指导？项目八儿童意外伤害的预防与急救【概述】意外伤害，又称意外事故，是指因各种意外而引起的人体损害。它已成为威胁儿童健康和生命的主要问题，是儿童青少年的第一死因。在我国，14岁以下儿童意外伤害占儿童死亡原因总数的26.1%。5岁以下儿童主要死亡原因是意外窒息、溺水、中毒、交通事故和高空坠落，其中意外窒息和溺水死亡人数占半数以上。意外伤害是可预防的，可通过4E（education教育、engineering工程、enforcement执行、economics经济）干预避免意外的发生。项目八儿童意外伤害的预防与急救儿童窒息多由于将异物吸入气管或气管受压，口鼻被堵塞所致。窒息在儿童中高发，低龄儿童窒息常见原因与吐奶、睡眠环境不良、口鼻被厚被褥或衣物盖住。异物吸入如瓜子、黄豆、果冻、花生等食物不慎误入气管所致。年长儿可因游泳溺水等都可以造成窒息。外伤原因大多是对小儿未做好安全教育和采取安全措施。常见的外伤种类有骨折、脱位、烫伤和烧伤、灼伤和电击伤等。溺水是南方水多地区常见的意外事故，包括失足落井或掉入水缸、粪缸。溺水也是游泳中最严重的意外事故。由于交通的发展，道路设施和安全措施不完善、游泳溺水、家庭对儿童照顾有限、缺乏交通安全知识等，都易引发交通意外事故的发生。引起儿童中毒的物品较多，常见的急性中毒包括被污染食物，以及有毒动植物、药物、化学物品等。ABCD窒息与异物吸入外伤溺水和交通事故中毒【常见意外伤害与原因】项目八儿童意外伤害的预防与急救01030402（4）并发症期：异物可嵌顿在一侧支气管内，久之，被肉芽或纤维组织包裹，造成支气管阻塞、易引起继发感染。长时间的气管异物，有类似化脓性气管炎的临床表现：咳痰带血、肺不张或肺气肿，引起呼吸困难和缺氧。（3）刺激或炎症期：植物类气管异物，因含游离酸，故对气管黏膜有明显的刺激作用。豆类气管异物，吸水后膨胀，因此容易发生气道阻塞。异物在气道内存留越久，反应也就越重。初起为刺激性咳嗽，继而因气管内分泌物增多，气管黏膜肿胀，而出现持续性咳嗽、肺不张或肺气肿的症状。（1）异物进入期：患儿多于进食中突然发生呛咳、剧烈的阵咳及梗气、可出现气喘、声音嘶哑、紫绀和呼吸困难.若为小而光滑的活动性异物，如瓜子、玉米粒等，可在患儿咳嗽时，听到异物向上撞击声门的拍击音，手放在喉气管前可有振动感。异物若较大、阻塞气管或靠近气管分支