病毒性肝炎诊疗规范

病毒性肝炎诊疗规范病毒性肝炎是指肝炎病毒引起的肝炎，可分甲、乙、丙、丁和戊型病毒性肝炎，分别由甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎病毒引起。甲型和戊型肝炎病毒由胃肠道途径传播。临床可引起急性肝炎和重型肝炎。乙型、丙型和丁型肝炎病毒由胃肠道外途径如血液、围生期、性传播。临床除急性和重型肝炎外，可以发展为慢性肝炎、肝硬化和肝癌。病理改变主要是肝组织有程度不等的肝细胞变性、炎症、坏死、增生和纤维化。主要的临床表现有乏力、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛、黄疸、肝脏和脾脏肿大和肝功能异常。血清和肝组织中可检出各型病毒性肝炎标志物。根据病毒性肝炎临床表现的不同，可以分别表现为肝炎病毒携带者、急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、淤胆型肝炎和肝炎肝硬化多种临床类型。【诊断标准】病毒性肝炎的诊断应根据流行病学资料、症状、体征和实验室检查，结合病人具体情况及动态变化进行分析，并应做好鉴别。必要时应作肝脏组织学检查，最后作出诊断。病毒性肝炎的诊断应包括临床诊断和病原学诊断。（一）临床诊断潜伏期：甲型肝炎为2～6周，平均4周。乙型肝炎为4～25周，一般10～12周。丙型肝炎为2～26周，平均8周。丁型肝炎为3～12周。戊型肝炎为4～10周，平均6周。1．急性肝炎（1）急性无黄疸型肝炎1）流行病学资料：①密切接触史，是指与确诊病毒性肝炎病人（尤其是急性期）同吃、同住、同生活或经常接触肝炎病毒污染物，如血液、粪便，或有性接触而未采取防护措施；②有注射史，是指半年内有输血、血制品及消毒不严格的药物注射、免疫接种、针刺治疗等；③吃过不洁食物，是指经常在外吃饭、并吃过贝壳类食物如毛蚶等。2）症状：指近期内出现，持续几天以上，无其他原因可解释的症状，如乏力、食欲减退、厌食及厌油腻、恶心等。3）体征：肝肿大并有压痛和叩痛。部分病人有轻度脾肿大。4）实验室检查：血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高和病原学检测阳性。血清ALT升高并有流行病学资料、症状、体征三项中有两项阳性或血清ALT升高及体征（或血清ALT升高及症状）均明显阳性并排除其他疾病者，可诊断为急性无黄疸型肝炎。凡单项血清ALT升高或仅有症状、体征或仅有流行病学资料及症状、体征和血清ALT升高三项中，有一项阳性者，均为疑似病例。对疑似病例应进行动态观察或结合其他检查（包括肝脏组织学检查）作出诊断。疑似病例如同时病原学诊断阳性，且除外其他疾病者可以确诊。（2）急性黄疸型肝炎：凡符合急性无黄疸型肝炎诊断条件，且血清胆红素﹥1倍正常值上限者，并排除其他原因引起的黄疸，可诊断为急性黄疸型肝炎。2．慢性肝炎急性肝炎病程超过半年，或原为HBsAg携带者或丙型、丁型肝炎病毒携带者，本次又因同一病原再度引起肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎；发病日期不明或虽无肝炎病史，但肝组织学检查符合慢性肝炎；或根据症状、体征、实验室和B超检查综合分析，亦可作出诊断。根据症状、体征和肝功能损害的程度，又可分为轻度、中度和重度慢性肝炎。3．重型肝炎（1）急性重型肝炎起病为急性黄疸型肝炎，病期≤14天出现极度乏力、严重消化道症状、迅速出现Ⅱ度以上肝性脑病、凝血酶原活动度低于40%，而排除其他病因者。肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深。即使黄疸很浅，甚至尚未出现黄疸，而有上述表现者亦应考虑本病。（2）亚急性重型肝炎起病为急性黄疸型肝炎，病期15天～24周出现极度乏力，严重消化道症状，凝血酶原活动度低于40%而排除其他原因，并有重度黄疸，血清胆红素大于10倍正常值上限，黄疸迅速加深，每天上升≥1倍正常值上限。可有肝性脑病和腹水及水肿。临床有肝性脑病者为脑病型。有腹水但无肝性脑病者为腹水型，并可分为早、中、晚三期。（3）慢性重型肝炎在慢性肝炎、肝硬化及慢性HBsAg携带者的基础上，出现亚急性重型肝炎的临床表现者。4．淤胆型肝炎：起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状较轻，皮肤瘙痒、大便灰白，有明显肝脏肿大。血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主。凝血酶原活动度﹥60%，。血清胆汁酸、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）、碱性磷酸酶（ALP）、胆固醇均明显升高。呈梗阻性黄疸持续3周以上。在除外其他原因引起的肝内、外梗阻性黄疸后，可以诊断为本病。5．肝炎肝硬化：主要应根据肝组织学检查结果诊断。B超检查结果可供参考。（1）代偿性肝硬化：指早期肝硬化，属（Child-PughA级。可有轻度肝功能异常，如ALT正常或轻度升高、血胆红素≥35μmol/L、血清白蛋白≥35g/L、凝血酶原活动度﹥60%，有门脉高压，但无肝功能衰竭、腹水、肝性脑病、食管静脉曲张破裂出血等。（2）失代偿性肝硬化：中、晚期肝硬化，属Child-PughB、C级，有明显肝功能异常及失代偿征象，如明显黄疸，血胆红素﹥35umol/L、ALT升高、凝血酶原活动度﹤60%。可出现腹水、肝性脑病及门脉高压引起的食管及胃底静脉明显曲张或破裂出血。根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化分为：①活动性肝硬化：有慢性肝炎的临床表现，ALT升高、黄疸、血浆白蛋白减少、肝质地变硬、脾进行性增大、并伴有门脉高压征；②静止性肝硬化：ALT正常、无明显黄疸、肝质地硬、脾大，伴有门脉高压征、血清白蛋白水平低。（二）病原学诊断：目前公认的病原学分型共有5型，即甲型、乙型、丙型、丁型和戊型病毒性肝炎。1．甲型病毒性肝炎：急性肝炎病人血清抗-HAVIgM阳性，为甲型肝炎病毒（HAV）的近期感染，可以确诊为甲型病毒性肝炎。2．乙型病毒性肝炎：以下任何一项阳性，可诊断为现症HBV感染：①血清HBsAg阳性；②血清HBVDNA阳性；③血清抗-HBcIgM阳性；④肝组织内HBcAg和/或HBsAg阳性，或HBVDNA阳性。急性乙型肝炎诊断：需与慢性乙型肝炎急性发作鉴别，可参考以下指标：①HBsAg效价由高到低，HBsAg消失后抗-HBs阳转；②急性期抗-HBcIgM滴度高，抗-HBcIgG阴性或低滴度。慢性乙型肝炎诊断：临床符合慢性肝炎，并有一种以上现症HBV感染标志阳性。慢性HBsAg携带者诊断：无临床症状和体征，肝功能正常，血清HBsAg持续阳性6个月以上者。3．丙型病毒性肝炎（1）急性丙型肝炎：急性肝炎病人，血清或肝组织内HCVRNA阳性；或抗-HCV阳性，但无其他型肝炎病毒的急性感染标志。（2）慢性丙型肝炎：慢性肝炎病人血清和/或肝内HCV：RNA阳性。或血清抗-HCV阳性，但无其他型肝炎病毒现症感染的标志。4．丁型病毒性肝炎：HDV需依赖HBsAg存在才能感染，因此丁型病毒性肝炎表现为HDV、HBV同时或重叠感染。（1）急性HDV、HBV同时感染：急性肝炎病人除有急性HBV感染标志阳性外，血清抗-HDVIgM阳性，抗-HDVIgG低效价阳性；或血清和/或肝内}HDVRRNA阳性或血清和/或肝内HDVAg阳性。（2）HDV、HBV重叠感染：慢性乙型肝炎病人或慢性HBsAg携带者血清和/或肝内HDVRNA阳性；或肝内HDVAg阳性；或抗-HDVIgM和IgG高效价阳性。（3）慢性丁型肝炎：临床符合慢性肝炎，血清和/或肝内HDVRNA阳性；或肝内HDVAg阳性；或抗-HDVIgM阳性及抗-HDVIgG高效价阳性。5．戊型病毒性肝炎：急性肝炎病人血清抗-HEV阳性或效价由低逐渐升高﹥1∶20；或抗-HEVIgM阳性；或用斑点杂交法或反转录PCR法检测血清或粪便HEVRNA阳性。【治疗原则】（一）休息急性肝炎的早期，应住院或就地隔离治疗，并卧床休息。恢复期逐渐增加活动，但避免过劳。慢性肝炎活动期应适当休息，病情好转后应注意动静结合，不宜过劳。乙肝或丙肝病毒携带者可照常学习和工作，但应定期复查，随诊观察。（二）营养病毒性肝炎病人宜进食高蛋白、低脂肪类饮食。应补充各种维生素。碳水化合物摄取要适量，以避免体重过度增加而发生脂肪肝。尤其是恢复期食欲恢复后要避免过食。绝对禁酒及不饮含有酒精的饮料。（三）药物治疗各型肝炎病人，有明显食欲不振、频繁呕吐、并有黄疸时，除休息及营养外，可静脉滴注10%～20%葡萄糖液、维生素C等。（四）各型病毒性肝炎的治疗1．急性肝炎的治疗（1）甲型及戊型病毒性肝炎：不会变成慢性。主要采取支持和对症治疗。密切观察老年、妊娠、手术后或免疫功能低下病人，若出现病情转重，应及时按重型肝炎治疗。（2）乙型病毒性肝炎：应区别为急性乙型肝炎，还是慢性乙型肝炎急性发作，前者治疗同甲型肝炎，后者按慢性乙型肝炎治疗。（3）丙型病毒性肝炎：确诊为急性丙肝者，应早期采用抗病毒治疗，如α-干扰素治疗。（4）丁型病毒性肝炎：同乙型肝炎的治疗。2．慢性肝炎的治疗应根据病人具体情况，采取抗病毒、免疫调节、改善肝功能、抗肝纤维化等综合治疗。慢性肝炎的形成主要由于肝炎病毒持续感染，应重视抗病毒治疗。抗病毒治疗在慢性乙肝可用α-干扰素、核苷类似物如拉米夫定（lamivudine）、单磷酸阿糖腺苷（ARA-AMP）等。慢性丙肝可用α-干扰素、α-干扰素联合利巴韦林（ribavirin，病毒唑）治疗。3．重型肝炎的治疗应早期发现、诊断和及时综合治疗。主要治疗措施：加强护理及切观察病情变化和监护。加强支持疗法，维持水及电解质和酸碱平衡，补