儿童创伤的外科治疗课件

儿童创伤的外科治疗复旦大学附属儿科医院外科儿童创伤的外科治疗儿童创伤的特点

钝性：86.2%；锐性：12.1%；溺水：3％体重轻，骨骼肌肉弹性较大，缺乏保护性的肌肉和皮下组织头部受伤较常见，占很比例大儿童大脑白质所占比例比灰质大，有很大的弹性以耐受钝性损伤，但容易出现轴索剪切力损伤和脑水肿儿童创伤的外科治疗肋骨与软骨有很强的弹性而宜于弯曲，胸部创伤时，大量的钝性外力容易被传送到内部脏器导致肺、纵隔、及大血管损伤膈肌呈水平位，腹部器官暴露，肝脏和脾脏位置靠下、靠前，较小的外部创伤就会导致较严重的内脏损伤儿童创伤的外科治疗颅脑创伤儿童创伤的外科治疗概述儿童创伤的80％发病率为219/100,000/年（0～15岁）85％为轻～中度因创伤致死的儿童中，75％与颅脑损伤有密切联系（美国儿童创伤中心统计）导致多种疾病，如残疾、抽搐、思维迟钝等儿童创伤的外科治疗临床表现昏睡、烦躁、呕吐攻击、暴躁、性格异常或深昏迷创伤严重视网膜水肿X线检查儿童创伤的外科治疗CT及MRI检查前囟穿刺脑电图经颈动脉脑血管造影儿童创伤的外科治疗表儿童Glasgow昏迷评分标准睁眼分数0～1岁>1岁4自主睁眼自主睁眼3呼吸时睁眼语言命令时睁眼2疼痛时睁眼疼痛时睁眼1无反应无反应最佳运动反应分数0～1岁>1岁6服从命令5局部疼痛反应局部疼痛反应4屈曲回缩反应屈曲回缩反应3去皮质反应去皮质反应2去脑反应去脑反应1无反应无反应最佳语言反应分数0～2岁2～5岁>5岁5适当哭吵、微笑言语清楚恰当有判断力、能交谈4哭吵语言不清无判断力、能交谈3不适哭吵哭吵、尖叫言语不清2呼噜声呼噜声发出难以理解的声音1无反应无反应无反应儿童创伤的外科治疗=<8分：重度颅脑损伤；需要进行颅内压监测必要时进行外科干预9～12分：中度颅脑损伤；需要严密观察，包括进行头颅CT复查，以明确损伤的类型及变化13～15分：轻度颅脑损伤；无生命危险而且预后良好，然而仍有少数患儿会留下永久性神经系统损伤甚至死亡儿童创伤的外科治疗一般处理原则病情观察评分生命体征神经系统症状儿童创伤的外科治疗主要处理事项呼吸道通畅维持正常循环制止高热头部位置营养镇静癫痫消化道出血神经营养药物抗生素应用儿童创伤的外科治疗头皮血肿一般均可自行吸收，但需要较长时间穿刺抽血多又无法抽净，而且容易引起感染我们不主张行血肿穿刺

儿童创伤的外科治疗头皮开放性损伤争取在24小时内清创缝合72小时内也可进行清创缝合损伤72小时以上者，视感染情况而定。无明显感染，仍可按早期彻底清创处理伤口已化脓，处理仅限于扩大伤口，清除浅表阻塞性异物，引流通畅，待感染消退后二期手术有作者报道在损伤7天以上，伤口已有感染，经清创后全部和大部分缝合头皮并放置引流而获一期愈合。儿童创伤的外科治疗颅骨骨折

单纯线性骨折或粉碎性骨折不伴有凹陷时不需要手术治疗凹陷性骨折或粉碎性骨折深度达0.5cm以上，尤其是位于运动、语言等重要功能区时应尽早手术整复陷入深度不超过0.5cm，重要脑功能区未累及、无症状和体征者无需手术。位于上矢状窦、横窦表面的凹陷骨折，如果未引起静脉窦受压表现，可予保守治疗如果骨折片刺破静脉窦，按静脉窦损伤处理儿童创伤的外科治疗外伤性脑脊液漏多数会经非手术治疗而自行愈合急性脑脊液鼻漏：80%~90%可在7天内自行停止外伤性耳漏：5～10天内愈合脑脊液漏延续1月仍不愈合的，应考虑手术行漏口修补。儿童创伤的外科治疗颅内出血及血肿硬膜外血肿少见“典型”病例硬膜下血肿急性亚急性儿童创伤的外科治疗硬膜下积液蛛网膜下腔出血脑内出血儿童创伤的外科治疗颅脑创伤患儿手术指征原则：颅脑创伤发生颅内血肿或开放性损伤、颅骨凹陷性骨折引起急性脑受压或脑疝者均需紧急手术，而合并发生内脏出血、开放性骨折和休克的患儿应同时处理非手术指征：GCS3分，经复苏后仍无生理反应、双侧瞳孔散大以及无自主呼吸已达数小时以上儿童创伤的外科治疗颅脑创伤的手术方案对于有绝对手术适应症的颅脑创伤患儿，实施正确的手术方案是控制疾病、保存和恢复神经功能、提高生存质量、挽救患儿生命的重要治疗环节儿童创伤的外科治疗明确不同类型急性颅脑创伤的手术目的、采取相应的手术方案、把握各种手术原则影像学指导下的手术入路选择，可以确保实现手术目的；紧急情况或暂时不能进行CT检查时，遵循钻孔探察原则，采用钻孔探察的方法。儿童创伤的外科治疗去骨瓣减压手术既可以是急性期颅内血肿清除术方案中的一个步骤，也可以作为颅脑创伤后顽固性颅内高压的二线治疗方法之一。对符合适应症的患儿，为了达到理想的效果，应采用标准的减压术式。儿童创伤的外科治疗颅内压监护（ICP）ICP的指征具有异常CT表现的重症颅脑外伤（GCS3~8分）或出现锥体束阳性的患儿ICP的作用：辅助诊断指导治疗颅脑高压药物的运用，放出脑脊液减压判断预后ICP方法脑室内、硬膜外、硬膜下、脑实质内儿童创伤的外科治疗颅脑代偿功能&颅内压儿童创伤的外科治疗成年人颅内压（水平侧卧位）正常颅内压：5.0~13.5mmHg轻度颅内高压：14~20mmHg中度颅内高压：20~40mmHg重度颅内高压：>40mmHg儿童创伤的外科治疗正常人的颅内压力波形儿童创伤的外科治疗颅内压力升高时波形变化儿童创伤的外科治疗糖皮质激素的运用赞成理由：大剂量的糖皮质激素能有效减轻创伤后血脑屏障的破坏，进而减轻脑水肿（地米3～5mg/kg）抑制神经创伤后细胞膜的脂质过氧化反应稳定脑细胞膜离子通道，维持膜对Na+、Ca2+的主动转运，重建细胞内外Na+、Ca2+的正常分布。清除自由基抑制IL-1β、TNF-α等促炎细胞因子的表达，减轻脑创伤后的炎性反应，发挥脑保护作用儿童创伤的外科治疗减少内皮素、单胺类物质及前列腺素类物质的生成，增加脑损伤区域的血流量，改善局部微循环抑制脑脊液的分泌利尿作用，使尿中Na+、K+、Cl-排出增多糖皮质激素在血中的半衰期较短（氢考100min、地米200min）促皮质激素（ACTH）在治疗创伤性脑水肿的作用受到重视儿童创伤的外科治疗反对者的疑问糖皮质激素能否减轻创伤性脑水肿？对血管源性脑水肿无效对ICP的降低无效早期（6h）运用糖皮质激素是否有效？以ICP、病残率、死亡率、6月后生存质量综合评价无差异糖皮质激素的不良作用消化道出血、糖和氮代谢障碍、免疫抑制、皮肤伤口愈合延迟ACNS：糖皮质激素不应当应用于闭合性脑创伤的治疗儿童创伤的外科治疗亚低温的运用原则：国内有条件的医院应该将亚低温治疗方法列为重型颅脑创伤患者的治疗常规，尤其是脑挫裂伤脑水肿出现严重颅内高压的情况适应症重型（GCS<8分）、广泛性脑挫裂伤脑水肿原发性和继发性脑干损伤难以控制的颅内高压儿童创伤的外科治疗亚低温脑保护机制降低脑组织氧耗量，减少乳酸堆积保护血脑屏障，减轻脑水肿抑制乙酰胆碱、儿茶酚胺以及兴奋性氨基酸等内源性毒性物质对脑细胞的损害作用减少钙离子内流，阻断钙对神经元的毒性作用减少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞结构和功能恢复减轻弥漫性轴索损伤

儿童创伤的外科治疗亚低温治疗实施：气管插管，呼吸机辅助呼吸静脉使用冬眠肌松剂，维持24h冰毯或冰帽降温，通过ICP监测颅温，颅温控制：33～34℃疗程24～72h，自然复温儿童创伤的外科治疗存在问题医疗技术要求高，只有在大医院才能实施使用呼吸机辅助呼吸，防治肺部并发症亚低温治疗疗程存在争议重型颅脑创伤涉及多学科工作，亚低温只是早期抢救的一部分仍然有25％的死亡率儿童创伤的外科治疗巴比妥的运用大剂量巴比妥治疗对所有其他药物及手术降压治疗无效的难治性颅内高压仍能有效地降低ICP，减少死亡率不主张预防性治疗必须在严密监护下进行，以防止血流动力学的不稳定有效血浆浓度30～40mg/L监测血压、脉搏、心电图、脑电图（buestsuppression)负荷剂量10mg/kg（iv30min），维持剂量1mg/kg/hiv儿童创伤的外科治疗作用机制改变脑血管张力，使脑血管收缩，减低脑血流量提高细胞膜Na+-K+泵功能，使Na+向细胞外主动运转增加，阻滞脑水肿形成降低脑代谢，减少脑组织氧代谢率抑制自由基介导的脂质过氧化反应儿童创伤的外科治疗甘露醇的运用甘露醇治疗已经成为处理颅脑创伤患儿的基本方法，尤其是在急性期疑有或已经有ICP升高存在时从未有过严格控制的与安慰剂对照的临床试验有限的资料提示间歇给药较持续灌注更有效；有效剂量0.25~1.0g/kg儿童创伤的外科治疗注意的问题甘露醇有增加红细胞膜的柔韧性、减少血液粘度的作用重复运用甘露醇数天（3～4d）后其效果逐渐下降，尤其是在脑创伤后更是如此同时监测血浆渗透压、电介质及血容量对脑充血或CBF增加引起的颅脑高压，应用甘露醇主要是降低脑实质顺应性为主而不是降低ICP注意过敏、肾功能损害、血管渗漏致肿胀、坏死儿童创伤的外科治疗钙拮抗剂的运用脑创伤时Ca2+超载的发生机制：电压依赖性Ca2+通道开放受体内控Ca2+通道开放Ca2+泵衰竭，Ca2+排减少Na+-Ca2+交换增加儿童创伤的外科治疗神经元内Ca2+含量异常升高的病理效应促使乙酰胆碱和谷氨酸释放增加，加重乙酰胆碱和谷氨酸对神经元的毒性作用神经元内钙对细胞膜离子通透性调节功能丧失抑制细胞能量代谢激活细胞内多种降解酶系统激活磷脂系统细胞膜通透性增加细胞内酸中毒血脑屏障破坏脑血管痉挛神经细胞死亡儿童创伤的外科治疗临床研究I~III期国际多中心随机双盲前瞻性临床研究结果显示尼莫地平对颅脑创伤患者无确切疗效但对创伤性蛛网膜下腔出血有较好的疗效适应症无明显颅内高压的外伤性蛛网膜下腔出血颅脑创伤不提倡方法选择尼莫地平1.2~2mg/h，iv，24h维持，连续7d尼莫地平1~2片，4~6h/次，po，14d儿童创伤的外科治疗阿片受体拮抗剂的运用早期应用大剂量盐酸纳洛酮能明显降低急性颅脑创伤的死亡率，促进脑神经功能恢复，改善远期生活质量，并具有相当可靠的安全性适应症急性中、重型颅脑损伤重型颅脑损伤长期昏迷创伤性休克严重创伤呼吸功能不全儿童创伤的外科治疗方法选择0.3mg/kg/24h稀释至500ml输液泵3d0.06mg/kg/24h7dGOS评分中型颅脑创伤重型颅脑创伤P治疗组对照组治疗组对照组治疗结束4.854.273.002.64<0.05随访结束4.984.483.172.84<0.05儿童创伤的外科治疗预防性抗癫痫治疗的运用癫痫发生率普通人群0.5~2%、外伤后2~6%高危因素穿通性脑外伤颅内血肿脑挫伤皮质撕裂线性或凹陷性骨折昏迷24h局灶性神经症状儿童儿童创伤的外科治疗普遍认为，对于存在高危因素的患儿，在外伤后1周内预防性抗痫治疗效果最佳，不良反应小Temkin报道：早期发作发生率在苯妥因钠治疗组3.6%，对照组14.2%对于晚发性癫痫，预防效果不定替代治疗儿童创伤的外科治疗应激性溃疡的防治应早期进行应激性溃疡的预防性治疗，可考虑使用H2受体拮抗剂及质子泵抑制剂（Levy、Las）对已发生应激性溃疡的患儿，应从两方面着手：一方面积极治疗原发创伤，另一方面进行胃肠道保护治疗，二者必须同时进行儿童创伤的外科治疗营养支持早期积极合理的营养支持不仅能增加颅脑创伤的能量和氮摄入量，促进蛋白质合成，恢复氮平衡，而且可以减低感染率，促进神经功能恢复，减低死亡率和致残率，提高生存率方法选择胃肠外营养（PN）、胃肠内营养（EN）、经口儿童创伤的外科治疗时机早期建立营养支持通道48h内建立PN早期从PN过渡到EN（72h）轻型颅脑创伤尽早经口原则高热量、高蛋白而不升高血糖儿童创伤的外科治疗脑细胞保护药物的选择早期使用纳洛酮、神经节苷脂（GM1）、ATP、VitC、VitE等脑保护药物可改善预后、减低致残率外伤性蛛网膜下腔出血可用尼莫地平伤后记忆力及认知功能障碍－－安理申（donepezil胆碱酯酶抑制剂）儿童创伤的外科治疗胸部创伤儿童创伤的外科治疗概述相对较少15％需除胸部引流外的进一步处理，严重的胸部创伤，其死亡率将达75％钝性损伤为主要类型，交通事故占75％。穿透性损伤仅占15％，但死亡率较高致死原因：失血性休克，张力性气胸，心包填塞，心脏、大动脉的直接损伤儿童创伤的外科治疗肋软骨的顺应性较强抵消部分冲击力，保护胸腔内器官器官严重受损时其表面创伤并不明显钝伤易致肺挫伤，穿透伤可导致肺撕裂伤；二者均可引起气胸及血胸穿透性损伤易导致张力性气胸，可出现纵隔移位从而迅速导致呼吸和循环功能的衰竭儿童创伤的外科治疗气胸开放性气胸和闭合性气胸开放性气胸处理原则:(同时伴有肺不张)尽快封闭伤口胸腔引流以减压如胸壁伤口太大不能完全封闭或患儿呼吸困难，应立即气管插管进行呼吸支持，并急诊行胸壁修补术儿童创伤的外科治疗少量孤立性闭合性气胸仅需保守治疗24小时内必须6～8小时随访X线摄片加重，行胸腔引流以利于气体排除并观察引流量肺或呼吸道形成气瘘，气体只能进入胸腔而不能排出时即形成张力性气胸一旦出现张力性气胸，立即穿刺减压并行大口径胸腔引流引流部位：损伤部位外侧或正后方儿童创伤的外科治疗血胸机制：肋间或胸腔内大血管或肺实质受损而导致出血一般处理：胸部引流帮助引流积血防止纤维化产生观察有无活动性出血开始引流量超过10～15ml/kg体重、随后的引流量超过2～4ml/kg/h或持续性气漏，应行开胸探查手术

儿童创伤的外科治疗肺挫伤胸壁的钝伤或高速穿透伤可导致肺挫伤轻微的胸部疼痛或呼吸困难严重的肺挫伤可出现呼吸窘迫X线检查可见典型的斑片状浸润阴影，体检时可有肺实变的体征发现处理主要依据缺氧和呼吸衰竭单发的肺挫伤只需要吸氧和严密监护急性呼吸窘迫综合症应行气管插管并要求给予5～10cmH2O的呼气末正压通气。肺挫伤可自行愈合儿童创伤的外科治疗创伤性膈疝多发生在左侧腹腔脏器疝入胸腔引起压迫后产生一系列的临床症状体征：患侧呼吸音降低并可闻及肠鸣音X线检查：患侧胸腔出现腹腔脏器急性创伤性膈疝需要外科手术修补手术前应保障呼吸功能胃肠减压降低胸腔压力气管插管并给予正压通气儿童创伤的外科治疗肋骨骨折单发肋骨骨折仅需适当给予镇痛严重的胸壁钝伤可产生“连枷胸”临床表现不同程度的呼吸窘迫和缺氧典型患儿出现胸壁的“矛盾”运动X线检查可明确显示骨折并可发现合并的肺挫伤儿童创伤的外科治疗治疗原则：保持呼吸道通畅、止痛、尽快消除反常的呼吸运动晶体液的输注应严格控制，以防加重呼吸窘迫常规镇痛持续硬膜外麻醉止痛反常呼吸运动严重影响呼吸功能，应尽快采取手术固定儿童创伤的外科治疗心包填塞相对较为常见，致死率及高约50％以上的患儿在送到医院前就已经死亡儿童创伤的外科治疗心包填塞是危及生命的急症当液体（血液或浆液）填充心包腔达到一定程度时，静脉回流受阻，心包迅速充满血液，导致正常血容量性休克和死亡临床发现：心动过速、心音低钝或遥远、脉压降低、颈静脉怒张等儿童创伤的外科治疗典型的胸片显示“烧瓶样”心影床旁超声检查有助于明确诊断儿童创伤的外科治疗一旦患儿出现心包填塞，应争分夺秒进行抢救，急诊行胸廓切开，打开心包，控制出血，赢得抢救时间儿童创伤的外科治疗腹部创伤儿童创伤的外科治疗概述严重腹部创伤相对多见15％需要外科手术干预腹部创伤在创伤性死亡原因中位于颅脑创伤、胸部创伤之后，居第三位85％位钝挫伤儿童创伤的外科治疗在发达国家以车祸最为多见大于6岁儿童，自行车扶手所致的腹部创伤应引起重视，因为大多数起病隐匿，平均出现症状时间为24小时，容易被忽视美国儿童创伤中心资料显示，因自行车扶手所致受伤需住院治疗的时间平均为3周儿童创伤的外科治疗儿童的某些解剖特点，使儿童易发生多部位损伤儿童腹腔内实质脏器体积相对较大，腹壁肌肉少，腹部隆起、柔软，肋骨细、平等由于患儿的哭闹和吞咽空气而引起的腹肌紧张、胃扩张可掩盖病情严重的胃扩张所致的腹胀还会与严重的腹腔脏器创伤及出血混淆儿童创伤的外科治疗一般原则

详细询问受伤情况，仔细体检胃肠减压排空胃，并观察出血及胆汁情况留置导尿，观察尿量及有无血尿直肠检查，了解有无出血，前列腺位置和直肠张力定血型，交叉配血，监测血色素、红细胞压积、血淀粉酶、转氨酶X线检查腹腔内有无游离气体，B超检查实质脏器，CT腹腔扫描（必须增强）儿童创伤的外科治疗脾损伤脾大出血和严重钝伤的发生率位于腹腔实质脏器创伤的第一位在致死性损伤中排在肝脏损伤后，居第二位腹部左侧受到打击或从高空坠落均可造成脾损伤儿童创伤的外科治疗典型的脾损伤腹痛位于左侧腹部外1/4区，疼痛可放射至左肩，腹部触诊有肌紧张严重的脾脏损伤可导致休克和创伤后心脏骤停不能解释的持续白细胞增多症或高淀粉酶血症同样提示脾脏损伤腹部B超和CT检查可明确诊断。儿童创伤的外科治疗保守治疗：住院观察7～15天限制活动监测腹部体征及血色素尽管绝大多数脾破裂和脾包膜下血肿可自愈，但迟发性出血在3～15天内可随时发生，应引起我们的重视。儿童创伤的外科治疗手术治疗：对低血压，扩容治疗无效的患儿需要外科手术止血其原则为尽可能保留脾脏脾切除明显增加了患儿的感染的机会，致死性败血症发病率增加了65倍，尤其是有荚膜的致病菌感染在美国脾切除后常规注射