二甲复评-应知应会课件

医院感染管理工作

与知识要点(2016.10)医院感染管理科二甲复评-应知应会感染管理评审内容组织建设人员培训重点科室感染管理（新生儿室、ICU、手术室、血液净化室、供应室、感染性疾病科、内镜室、产房）重点部位感染管理二甲复评-应知应会评审方式查阅资料抽查病历现场查看现场考核二甲复评-应知应会查阅资料委员会会议记录（真实性、真正发挥作用）专职人员岗位培训证、管理员证监测资料培训资料其他二甲复评-应知应会抽查病历清洁手术抗生素使用情况手术部位感染耐药菌感染二甲复评-应知应会现场查看重点部门布局流程（洁污分开、通风情况、诊疗区域与办公区域分开、各功能区域合理性等）工作质量（消毒包质量、清洁质量等）二甲复评-应知应会现场考核

医务人员：呼吸机相关肺炎预防与控制静脉置管相关感染预防与控制耐药菌感染预防与控制手卫生职业安全防护物业工人：清洁程序及要求耐药菌工人预防与控制二甲复评-应知应会考察现场的方法改变随机抽查重点科室科室对感染管理工作的计划及持续改进洗手依从性及正确率

VAP等重点部位感染预防与控制措施执行情况

二甲复评-应知应会评审要点及评价标准（一）：

组织管理：建立、健全三级医院感染管理组织，并开展活动。

需要掌握的知识点：

1、院感的三级组织是：

院感委员会（院长任主任）--院感科---科室感控小组（由科主任、护士长、感控医生、护士组成，科主任任组长）。

2、开展活动情况：

①每年召开2次院感委员会会议（上、下半年各一次）--研究院感有关的重大事项；

②召开4次感控小组会议（每季度1次）--通报质量检查情况、反馈问题、落实整改。

3、感控小组组长、感控医生、感控护士、医务人员各自的职责—见应知应会手册（下简称“手册”）。二甲复评-应知应会评审要点及评价标准（二）：

组织管理：制定并落实医院感染管理规章制度、措施，标准工作流程，并严格执行。未执行措施，标准工作流程扣1．5分；需要掌握的知识要点：

1、制度：

医疗废物管理制度、手卫生制度、医院感染监测报告制度、消毒隔离制度、院感暴发报告制度、职业暴露防护制度、耐药菌的隔离制度等院感核心制度，以及各科室、部门的院感控制制度。

2、标准工作流程：

各科室、部门所涉及的相关标准工作流程（见医院感染预防与控制标准操作规程sop）二甲复评-应知应会评审要点及评价标准（三）：

落实重点部位医院感染预防控制措施，抽查临床未落实预防控制措施每项扣2分。

需要掌握的知识要点：

1、医院感染的重点部位有哪些：

呼吸道、泌尿道、手术切口、血液

2、医院感染的重点部门：

手术室、产房、口腔科、检验科、内镜室、消毒供应室、重症监护室等，以及以后我院可能会成立的：新生儿室、儿科监护室、烧伤病房、血透室等。

二甲复评-应知应会3、重点部位的预防控制措施

（人人必会！）①、手术部位感染的预防控制措施---见应知应会手册（一）术前、术中、术后抗生素的合理使用（时间、时机、品种等）（二）正确备皮：消毒、脱毛方法；（三）加温保温措施；（四）无菌操作，手术室的管理，减少人员出入、避免不必要的走动和交谈；（五）尽量缩短手术持续时间。

二甲复评-应知应会

②、泌尿道感染的预防措施：———手册

(1)严格掌握导尿指征。

(2)导尿时无菌操作，留置尿管采用封闭式无菌引流袋。

(3)保持尿液引流通畅，尽量缩短尿管留置的时间。

(4)对长期卧床、慢性疾病、脊髓疾患及免疫功能低下的病人，要提高机体抵抗力，以减少泌尿道感染。

(5)做好会阴部护理。

二甲复评-应知应会③医院内肺炎（HAP/VAP）的预防措施--手册（一）半卧位控制胃内容物的返流；（二）口腔护理，每2～6小时一次；（三）鼓励患者早期下床活动；（四）指导正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流；（五）掌握气管插管或切开适应证，（六）对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作和手卫生（七）建议使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物引流；（八）呼吸机螺纹管、湿化器、冷凝水的正确处理（九）评估撤机和拔管指症，尽早拔管（十）呼吸机及相关配件的正确消毒：（十一）预防应激性溃疡的药物减少和早停，（十二）对免疫功能抑制患者，采取保护性隔离，（十三）有关预防措施对全体医务人员包括护工定期进行教育培训。二甲复评-应知应会④导管相关血流感染的预防措施：----手册

（一）医务人员应加强留置血管内导管的适应症，规范的插管操作，规范的护理操作，预防导管相关感染措施的教育和培训。（二）严格按照规定洗手或手消毒，执行严格的无菌操作。（三）尽量选择锁骨下静脉穿刺；用于透析的导管，最好留臵在颈内静脉或者股静脉。（四）留置导尿管术时采用大手术铺巾。二甲复评-应知应会评审要点及评价标准（四）：

落实耐药菌医院感染预防控制措施，抽查医护人员2名对耐药菌医院感染预防控制措施掌握及落实，未掌握落实每人扣1分。(人人必会！）需要掌握的知识要点

1、几种常见耐药菌的名称：-----手册

MRSA—耐甲氧西林金黄色葡萄球菌

VRSA/VISA—耐万古霉素金葡菌/万古霉素中敏金葡菌

VRE—耐万古霉素肠球菌

PDR-AB—泛耐药的鲍曼不动杆菌

MRSCoN—耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌

ESBLs—超广谱β-内酰胺酶

二甲复评-应知应会2、耐药菌医院感染预防控制措施--手册（一）隔离（单间或床旁隔、挂离标识）。（二）标准预防。（三）洗手和/或手消毒。（四）医疗器械（如听诊器、体温表或血压计等）专人专用或一用一消毒。（五）不能专人专用的物品（如轮椅、担架），用后清洗及消毒。（六）按照药敏选药。（七）终末消毒。（八）病人转送科或手术，应说明或注明感染情况。（九）病人产生的医疗废物规定处理。二甲复评-应知应会评审要点及评价标准（五）：

医院感染聚集、爆发流行的监测。发生医院感染爆发未及时处理并瞒报、缓报、迟报倒扣20分

！需要掌握的知识要点：1、医院感染暴发的概念、报告的要求-----手册。2、医院感染暴发的预警、报告、控制措施、预防措施---见突发事件应急预案（医院感染暴发报告及应急处置预案）（手册）。二甲复评-应知应会评审要点及评价标准（六）：

隔离和标准预防。抽查医务人员3人隔离技术掌握不全面每人扣0．5分。（人人必会！）

需要掌握的知识要点：1、标准预防的概念、特点：-----手册。标准预防又叫双向预防，是认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性必须进行隔离。接触上述物质者必须采取防护措施，不论是否有明显血液或是否接触非完整的皮肤黏膜接触。

2、标准预防的主要措施：----手册

A、手卫生；戴手套；正确用口罩、防护镜和面罩；

B、适时穿隔离衣、防护服、鞋套；

C、医疗废物按规定处理；

D、物体表面、环境、衣物与餐饮具的消毒。

二甲复评-应知应会

个人防护用品手套口罩防护服与隔离衣眼罩与面罩帽子长统胶靴/鞋套重要的是以上用品要正确使用！二甲复评-应知应会3、接触、空气、飞沫三种传播方式的预防措施所谓“隔离技术”针对疾病传播的三个环节采取的相应措施：即①控制传染源：特殊安置、减少运转、限制活动

②切断传播途径：适时的标准预防方式，这是重点！

③保护易感人群：安置，用品避免交叉

二甲复评-应知应会患者应隔离治疗，限制活动悬挂隔离标识接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套；手上有伤口时应戴双层手套摘手套后，必须进行洗手和/或手消毒进入隔离病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣接触甲类传染病应按要求穿防护服接触传播：主要感染控制方法二甲复评-应知应会患者应隔离治疗负压病房悬挂隔离标识严格空气消毒病人条件允许时，佩戴外科口罩医务人员进入患者病房时戴帽子、N95口罩进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴护目镜或防护面罩，穿防护服接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套空气传播：主要感染控制方法二甲复评-应知应会患者应隔离治疗，限制活动悬挂隔离标识加强通风，或空气消毒病人条件允许时，佩戴外科口罩与患者近距离（1m内）接触，应戴帽子、N95口罩进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴护目镜或防护面罩，穿防护服接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套飞沫传播：主要感染控制方法二甲复评-应知应会评审要点及评价标准（六）：

手卫生制度。随机抽查3-5名医务人员手卫生方法不符合要求每人扣0．5分。（全体医务人员应该人人过关！）

需要掌握的知识要点：--手册1、洗手的五个指征：二甲复评-应知应会2、怎样洗手：七字口诀内、外、夹、弓、大、立、腕二甲复评-应知应会评审要点及评价标准（七）：

医务人员职业暴露的防护措施、报告及处理。随机抽查医务人员医疗活动过程职业暴露防护措施未落实不得分。

需要掌握的知识要点：

1、防护：接种病原体、经血传播疾病防护措施有哪些？--手册（主要是看落实情况）

2、报告：职业暴露的报告程序：---手册职业暴露后-报科主任-填登记表-科主任签字-当事人报院感科-评估伤情和必要检查-给出处理意见。

3、处理：

处理流程：--手册冲洗-消毒-报告-监测-预防性用药二甲复评-应知应会评审要点及评价标准（八）：

医疗废物、污水处理的管理与操作流程。

需要掌握的知识要点：

1、正确分类：

A、感染性废物：携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。

B、病理性废物：诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体。

C、损伤性废物：能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。

D、药物性废物：过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。

E、化学性废物：具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品

2、正确收集：

使用分色垃圾袋、密闭转运；黑色收集生活垃圾；黄色收集医疗垃圾红色收集放射性和其他毒性垃圾二甲复评-应知应会评审要点及评价标准（九）：

落实消毒隔离制度及防护措施，医务人员准确掌握医院感染诊断标准。抽问医护人员3-5人，不熟悉消毒隔离制度不得分，对密切接触者未采取预防控制措施扣1分。需要掌握的知识要点：

1、消毒隔离制度；（见医院制定的工作制度、职责）

2、预防控制措施二甲复评-应知应会评审要点及评价标准（十）：

各重点部门制度及措施建全。需要掌握的知识要点：手术室、产房、口腔科、检验科、内镜室、消毒供应室、重症监护室等掌握相应的感染预防控制措施。二甲复评-应知应会抗菌药物使用（临床医生重点掌握）一、根据不同类型手术，围手术期预防性应用抗菌药物的指征是：1、清洁（Ⅰ类）手术：一般不需预防性使用抗菌药物，仅在手术范围大、时间长、手术涉及重要脏器感染后果严重、使用人工材料或人工装置的手术，以及高龄或免疫缺陷者等高危人群考虑预防性使用抗菌药物。2、清洁-污染（Ⅱ类）手术：由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故需预防性使用抗菌药物。3、污染（Ⅲ类）手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等，已造成手术野严重污染，此类手术需预防性使用抗菌药物。二甲复评-应知应会抗菌药物使用（临床医生重点掌握）二、围手术期预防性应用抗菌药物时给药方法：抗菌药物应该在手术前0.5～2小时内，最好在皮肤切开前30分钟或麻醉诱导开始时静脉给药。如果手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或失血量大(>1500ml)，术中可追加合理剂量的抗菌药物。总的预防用药时间不应超过24小时，个别情况可延长至48小时。二甲复评-应知应会另需熟知本部门医院感染相关制度、操作流程！二甲复评-应知应会评审经验介绍检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。

二甲复评-应知应会现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。

二甲复评-应知应会现场询问：随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。

检查现病历：查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。

二甲复评-应知应会追踪检查之一：

医院感染监测指标体系：选取医院感染病例→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录。

二甲复评-应知应会追踪检查之二：

医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→医院感染管理科调查、分析、处置记录→终结报告→医院有无报告卫生主管部门→医院相应的制度和培训。二甲复评-应知应会

追踪检查之三：

多重耐药菌感染管理：选取MDRO病例，询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序→追查科室相关措施的落实→暴发预警及处置预案→医院有无相应的制度和培训→主管部门监管记录。二甲复评-应知应会追踪检查之四：

重点部位医院感染防控：在运行病例上抽取相关病例→查病区医院感染登记报告本→询问床位医师对相关知识的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追查科室相关措施的落实→查医院是否有相应的规定→查职能部门有无监管记录。

二甲复评-应知应会追踪检查之五：

Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用：选取Ⅰ类手术切口现病历、现场询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→查看手术预防性抗菌药物选用是否规范→有无监管记录→科室对存在问题的改进措施。

二甲复评-应知应会追踪检查之六：

环境物品清洁管理：查看科室环境、物品等→询问清洁人员相关知识→了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置等→追