风心换瓣术后心衰AF旁道消融

风心换瓣术后心衰AF旁道消融患者资料女性，65岁，5年前因风心二尖瓣狭窄并关闭不全、主动脉瓣关闭不全、AF行二尖瓣、主动脉瓣置换术术后仍频繁发作心慌近1年来感心慌发作加重，伴呼吸困难第2页,共27页，2024年2月25日，星期天患者资料入院体检BP：95/55mmHg端坐呼吸，双下肺湿罗音HR140bpm，绝对不齐第3页,共27页，2024年2月25日，星期天患者资料心脏彩超LA:54mmLV:67mmRV:34mmLVEF：30%心房内未见血栓及云雾状回声主动脉瓣、二尖瓣置换术后，（机械瓣，瓣膜无返流）第4页,共27页，2024年2月25日，星期天患者资料第5页,共27页，2024年2月25日，星期天患者资料入院前用药间断应用可达龙口服，效果不佳心率快时，曾用可达龙静滴口服华法林抗凝第6页,共27页，2024年2月25日，星期天诊断风心二尖瓣、主动脉瓣置换术后预激（左侧旁道）伴pAF、AFL左房、左室、右室扩大心功能III—IV级第7页,共27页，2024年2月25日，星期天治疗经过多巴胺、速尿，心功能有所改善可达龙静滴房颤未能转复拟行射频消融治疗左侧旁道第8页,共27页，2024年2月25日，星期天射频消融第9页,共27页，2024年2月25日，星期天射频消融第10页,共27页，2024年2月25日，星期天射频消融第11页,共27页，2024年2月25日，星期天射频消融手术时间26min透视时间14min第12页,共27页，2024年2月25日，星期天结果消融后仍有阵发性房颤发作但无宽QRS波心动过速AF发作时心率80－110BPM心衰明显改善第13页,共27页，2024年2月25日，星期天结果给予地高辛口服间断静脉应用西地兰肺部罗音消失未再应用多巴胺第14页,共27页，2024年2月25日，星期天术后心脏超声主动脉瓣及二尖瓣未见关闭不全，无瓣周漏LVEF：40%（术后1日），50%（7天）第15页,共27页，2024年2月25日，星期天讨论第16页,共27页，2024年2月25日，星期天预激合并房颤旁路附近发生微折返，旁路在一定程度上促进或参与微折返环的形成，导致房颤房颤是由于心房发生激动传导异常所致，旁路本身与房颤的发生关系不大室早经旁路快速逆传心房，较易落入心房易颤期，可引发房颤第17页,共27页，2024年2月25日，星期天预激合并房颤该患者早期诊断显性预激，左侧旁道，无房颤发作7年来发作阵发性房颤机制－－风心瓣膜病变导致－－预激、心房重构第18页,共27页，2024年2月25日，星期天预激合并房颤AF伴旁道前传，导致心室率过快（>130bpm），是心衰加重的重要原因不能使用洋地黄类药物，治疗效果不佳消融左侧旁道是解决的办法第19页,共27页，2024年2月25日，星期天左侧旁道伴房颤消融通常采取主动脉途径主动脉换瓣术后的患者，指南推荐采取穿房间隔途径－－导管损伤主动脉瓣致严重关闭不全多发生于跨瓣时－－导管嵌顿，不能撤回，须开胸手术多发生于导管撤出时第20页,共27页，2024年2月25日，星期天穿间隔途径房间隔穿刺需要熟练技术增加手术时间心房扩大的患者，房间隔相应发生改变，难度更大增加并发症第21页,共27页，2024年2月25日，星期天穿间隔途径穿间隔途径消融的特殊性熟练的穿间隔技术不等于熟练的左心房消融技术熟练的股动脉途径心室消融技术也不等于熟练的穿间隔左心房消融技术手术时间增加并发症－心包填塞第22页,共27页，2024年2月25日，星期天能否从主动脉途径消融？机械瓣膜，透视下可清晰看见瓣膜装置对机械瓣瓣环、瓣膜有明确的解剖认识第23页,共27页，2024年2月25日，星期天跨主动脉瓣左侧旁道消融在大头导管跨越主动脉瓣时，要“弯进直出”,以避免主动脉瓣机械损伤,减少瓣膜并发症有机械瓣患者大头导管略弯置于瓣膜上方，在透视下，多体位观察证实导管头端在瓣膜中央，谨慎缓慢前送，过瓣第24页,共27页，2024年2月25日，星期天消融由于二尖瓣也行置换，参照良好，易于标测到靶点放电时间，25秒第25页,共27页，2024年2月25日，星期天退导管