骨科大手术静脉血栓栓塞症预防

骨科大手术静脉血栓栓塞症预防深静脉血栓形成—肺栓塞静脉血栓栓塞症(Venousthromboembolism，VTE)深静脉血栓形成(Deepvenousthrombosis，DVT)肺血栓栓塞症(Pulmonarythromboembolism，PTE)

VTE=DVT+PTEDVT与PTE同一疾病在不同阶段不同部位的表现一个需要整体理解的概念第2页,共34页，2024年2月25日，星期天骨科大手术后VTE发生率较高

术式DVT(%)PE(%)总发生率近端发生率总发生率致命性%THR42-5718-360.9-280.1-2.0TKR41-855-221.5-100.1-1.7髋骨骨折46-6023-303-110.3-7.5参考文献:静脉血栓栓塞（VTE，venousthromboembolism）的预防，第8版ACCP指南.Chest2008;133:381-453—该人群处于VTE极高危状态

国外常规血栓预防20余年第3页,共34页，2024年2月25日，星期天亚洲骨科大手术后DVT发病率02-07~03-03

亚洲19个中心407例患者

THR175例（43.0%）TKR136例（33.4%） 髋部骨折手术96例（23.6%） 其中278例（77.6%）静脉造影入选中心

中国：北京协和北大人民上海六院中国台湾 韩国马来西亚菲律宾印尼泰国结果

120例患者（43.2%）发生DVTAIDA研究第4页,共34页，2024年2月25日，星期天骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为VTE极高危人群流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高的DVT发生率骨科大手术患者必需常规预防DVT第5页,共34页，2024年2月25日，星期天VTE的危险因素

VTE的原发性危险因素有：抗凝血酶缺乏症、因子ⅤLeiden变异（活化蛋白C抵抗症）、先天性纤溶异常、凝血酶原基因G20210A突变、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、纤溶酶原缺乏症、因子Ⅻ缺乏症、高半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征、纤溶酶原激活剂抑制物增多症、血栓调节蛋白异常、异常纤溶酶原血症。VTE的继发性危险因素有：创伤或骨折、外科手术及止血带应用、脑卒中、瘫痪、既往VTE病史、严重感染、制动、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、高龄、中心静脉插管、慢性静脉机能不全、吸烟、妊娠或产褥期、克隆病、肾病综合征、血液黏滞性过高、血小板异常、肥胖、心力衰竭、长途航空或乘车旅行、口服避孕药、狼疮抗凝作用、植入人工假体、心肌梗死、慢性呼吸疾病。第6页,共34页，2024年2月25日，星期天DVT的诊断约50%～80%的DVT可无临床表现，但由于可并发致命性PTE和远期下肢深静脉功能不全，其危害极大。及时发现和治疗都有赖于对疾病状态的早期发现和正确诊断。（一）DVT的诊断1．有症状和体征的DVT临床特点（1）多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。（2）起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶有发热、心率加快。（3）血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhofs征阳性。Homans征，即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。Neuhofs征，即压迫腓肠肌试验。

第7页,共34页，2024年2月25日，星期天DVT的诊断（4）后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。分为：周围型，以血液倒灌为主；中央型，以血液回流障碍为主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障碍。（5）血栓脱落游走可致PTE(见后)。2．静脉血栓形成的辅助检查可根据患者病情、医院设备、医生经验等做如下选择：（1）加压超声成像(compressionultrasonography)：通过探头压迫观察等技术,可发现95%以上的近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据，为无创检查，应为筛查的首选手段。高度可疑者，如阴性应5～7d后复查。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓，阳性率较低。（2）彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。（3）放射性核素血管扫描检查（radionuclidevenography，RDV）：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显象，是对DVT诊断有价值的无创检查。第8页,共34页，2024年2月25日，星期天DVT的诊断（4）螺旋CT静脉造影（computedtomo-venography，CTV）：是近年出现的新的DVT诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。（5）静脉造影(venography)：是确定诊断的“金标准”，但属于有创检查，且费用高。（6）阻抗体积描记测定：其原理是在大腿处放置一个袖带，探测充气前后下肢血流量的变化，袖带放气，下肢容量迅速恢复到基线水平被用作是静脉可变性指数。阻抗体积描记测定对无症状DVT的敏感性差、阳性率低，对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。（7）血浆D二聚体测定：用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，敏感性较高（＞99%）。急性DVT或PTE时D二聚体多大于500μg/L，故D二聚体＜500μg/L可排除诊断。由于术后短期内患者D二聚体几乎都呈阳性，因此对于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前DVT高危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D二聚体也可大于500μg/L，故预测价值较低，不能据此诊断DVT或PTE。该检查对80岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。诊断DVT时，应同时考虑有无PTE存在，反之亦然。第9页,共34页，2024年2月25日，星期天PTE的诊断1.PTE的临床表现（1）无论是否合并呼吸困难，胸膜炎样胸痛都是PTE最常见的临床表现。这种疼痛通常是由于远端栓子刺激胸膜所引起，胸部X线片上可有实变。（2）迅速出现的单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心部位的PTE所致，或许与胸骨后的心绞痛样胸痛有关，可能代表右室缺血。对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者，呼吸困难加重可能是提示PTE的唯一症状。（3）晕厥和休克是合并严重的血流动力学反应的中心型PTE病人的特点，常伴有血流动力学改变及心脏血流量减少的体征，如体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和（或）急性右心衰竭的临床体征。第10页,共34页，2024年2月25日，星期天PET的诊断2.PTE的辅助检查可根据患者病情、医院设备、医生经验等做如下选择：（1）胸部X线片：通常有异常表现，最常见两肺（血管）纹理分布不均匀、肺动脉段膨隆、肺梗死、右房室增大及胸膜渗出，但不特异，主要用于除外其他原因引起的呼吸困难和胸痛。（2）血气分析：PTE通常伴有低氧血症，但超过20％的患者动脉血氧分压正常。（3）心电图：PTE患者可有右心室负荷过重的心电图表现（SⅠQⅢTⅢ图形，Ｖ1～V3导联Ｔ波倒置，右束支阻滞），但这种改变通常与严重的PTE相关，且各种原因导致的右心室劳损时也可以出现。（4）放射性核素肺扫描检查：是无创的诊断技术，应用安全，但特异性有限，对可疑的PTE诊断有一定价值。由两部分组成：灌注显像和通气显像。灌注显像时，患者仰卧位深呼吸时静脉注射99mTc标记的巨聚蛋白。微粒被均匀地分布到肺毛细血管床，而毛细血管段将出现暂时的阻滞。在肺动脉分支发生闭塞的情况下，更多的外周血管床无微粒分布，在随后显影中该区成为“冷区”。通气显像则使用包括81mKr、DTPA、133Xe和99mTc标记的碳原子等在内的多种物质。第11页,共34页，2024年2月25日，星期天PET的诊断（5）螺旋CT肺动脉造影（computedtomographicpulmonaryarteriography，CTPA）：由于敏感性、特异性可达95%，已成为急性PTE一线筛选方法。CTPA可以直接观察到肺动脉内的血栓，表现为血管内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血液之间；或者完全性充盈缺损，远端血管不显影。PTE的间接征象包括：以胸膜为底的高密度区、条带状高密度区或盘状肺不张、中心或远端肺动脉扩张及面积不等的胸膜浸润。（6）肺血管造影：使用指征为非侵入性检查无明确结果或无法得到结果，有极高出血危险的罕见情况(如神经外科术后)，肺扫描结果异常或高度可疑，使用溶栓和肝素治疗有禁忌证。应注意碘过敏的禁忌证及肺血管造影的相对禁忌证。相对禁忌证包括:肾功能损害、左束支阻滞、严重的充血性心力衰竭和严重的血小板减少症、严重的肺动脉高压(平均肺动脉压＞40mmHg)。急性PTE直接的血管造影征象包括血管完全阻塞（最好是造影剂柱有凹的边缘）或充盈缺损。PTE的间接征象包括造影剂流动缓慢，局部低灌注，肺静脉血流减慢或延迟。（7）超声心动图：可在床边进行。对鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑急性大面积PTE诊断的其他临床情况有重要价值。超声心动图提示的右室压力负荷过重的特征仅可间接支持PTE的诊断，如显示肺动脉近端血栓可确诊。（8）血浆D二聚体测定：如前所述，其诊断或鉴别诊断的价值不大，但如＜500μg/L可以除外PTE。第12页,共34页，2024年2月25日，星期天骨科大手术患者VTE的危险分度危险度判断指标低度危险手术时间<45’

＜40岁

无危险因素中度危险手术时间<45’

40~60岁

无危险因素手术时间<45’

有危险因素手术时间>45’

＜40岁

无危险因素高度危险手术时间<45’

＞60岁有危险因素手术时间＞45’

40~60岁

有危险因素极高危骨科大手术重度创伤脊髓损伤手术时间＞45’

＞40岁

有多项危险因素第13页,共34页，2024年2月25日，星期天预防骨科大手术DVT形成的措施

基本预防

物理预防

药物预防第14页,共34页，2024年2月25日，星期天基本预防措施

手术操作轻巧避免静脉内膜损伤规范下肢止血带的应用术后抬高患肢鼓励患者主动活动尽早下床术中和术后补液多饮水避免脱水改善生活方式戒烟戒酒控制血糖血脂第15页,共34页，2024年2月25日，星期天物理预防方法梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵（VFP）第16页,共34页，2024年2月25日，星期天物理预防方法充血性心衰肺水肿下肢严重水肿下肢深静脉血栓症血栓性静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常血管病变下肢严重畸形禁忌证第17页,共34页，2024年2月25日，星期天物理预防方法与药物预防联合应用应用前宜筛查禁忌单独预防仅适用于高危出血风险患者风险下降后建议与药物联用注意事项第18页,共34页，2024年2月25日，星期天

药物预防方法普通肝素低分子肝素（LMWH）维生素K拮抗剂华法林Xa因子抑制剂间接磺达肝癸钠直接利伐沙班第19页,共34页，2024年2月25日，星期天普通肝素治疗窗窄需监测APTT并调整剂量需监测血小板计数可能会造成(HIT)长期应用可能会导致骨质疏松第20页,共34页，2024年2月25日，星期天低分子肝素（LMWH）根据体重调整剂量皮下注射使用方便严重出血并发症少较安全一般无需常规监测第21页,共34页，2024年2月25日，星期天Xa因子抑制剂治疗窗宽固定剂量无需常规监测可用于HIT间接抑制剂磺达肝癸钠皮下注射较依诺肝素效好安全性相似直接抑制剂利伐沙班

应用方便口服较LMWH效好不增加出血风险第22页,共34页，2024年2月25日，星期天维生素K拮抗剂华法林价廉用于DVT的长期预防缺点治疗窗窄个体差异大需常规监测INR(2.0~2.5)>3.0增加出血风险易受药物及食物影响第23页,共34页，2024年2月25日，星期天药物预防注意事项注意药物使用说明、注意事项和副作用肝肾功能损害者

LMWH和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者椎管内操作的前后短时间内避免用抗凝药物区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛）注意用药停药及拔管时间第24页,共34页，2024年2月25日，星期天区域阻滞麻醉/镇痛的注意事项阿司匹林 术前5天停用华法林 避免硬膜外麻醉或末次给药48hr后拔管LMWH

末次给药18hr后拔管肝素 末次给药8~12hr后拔管磺达肝癸钠 硬膜外麻醉/镇痛前不建议用第25页,共34页，2024年2月25日，星期天药物预防禁忌证近期活动性出血及凝血障碍骨筋膜室综合征严重头颅外伤或急性脊髓损伤血小板低于20×109/L肝素诱发血小板减少症（HIT）—禁用肝素和LMWH孕妇禁用华法林绝对禁忌证第26页,共34页，2024年2月25日，星期天药物预防禁忌证既往颅内出血既往胃肠道出血急性颅内损害/肿物血小板低于100×109/L类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血相对禁忌证第27页,共34页，2024年2月25日，星期天骨科大手术DVT具体预防方案人工全髋关节置换术（THR）

人工全膝关节置换术（TKR）髋部周围骨折手术基本预防+

物理预防+

药物预防第28页,共34页，2024年2月25日，星期天THR及TKR后的药物预防

LMWH

术前12hr内不再使用术后12~24hr（硬膜外管拔除后2~4hr）常规剂量或术后4~6hr给予常规剂量一半次日恢复常规剂量

华法林

术前或术后当晚开始应用监测INR(2.0~2.5)<3.0第