心脏损伤的业务学习教学培训课件

心脏损伤的业务学习1相关知识(Relatedknowledge)2护理原则(NursingPrecautions)3健康教育(HealthEducation)目录Contents主要内容11相关知识(Relatedknowledge)概述心脏损伤（cardiacinjury）钝性心脏损伤（bluntcardiacinjury）：多由胸部撞击、减速、挤压、冲击等暴力所致。多发生于右心室。穿透性心脏损伤（penetratingcardiacinjury）：多由锐器伤及心脏所致，少数可由钝性暴力所致。好发部位依次为右心室、左心室、右心房和左心房。病因钝性心脏损伤：直接暴力：方向盘或重物撞击胸部；间接暴力：高处坠落、腹部或下肢突然受挤压、突然加速或减速。穿透性心脏损伤：锐器伤：刃器、子弹穿透胸壁；火器伤：致心脏贯通伤；医源性心脏穿透伤；暴力撞击前胸、胸骨或肋骨断端移向心脏。多食病因是最常见的胸部损伤。多见于第4-7肋,尖锐的肋骨断端可刺破壁层胸膜、肋间血管或肺组织。常合并血气胸。肋骨骨折连枷胸胸廓碎裂伤多根多处肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑而软化，出现吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突。即反常呼吸运动。连枷胸常合并肺挫伤，是诱发急性呼吸窘迫综合症（ARDS）的重要因素。多根多处肋骨骨折，软化胸壁面积比较大时，患者出现被动呼吸：吸气时软化区胸壁外突，呼气时软化区内陷，患者大多需要人工或者机械辅助呼吸，否则大多患者很快陷入窒息而死亡。临床表现症状：轻者无明显症状；中、重度挫伤可出现胸痛、心悸、气促、呼吸困难及心绞痛；心脏破裂者，可见胸壁伤口不断涌出鲜血，低血容量性休克表现，甚至死亡；可有心律失常及心力衰竭。皮肤搔痒多食临床表现体征：偶可闻及心包摩擦音；前胸壁软组织损伤和胸骨骨折；心脏压塞征：Beck三联症——静脉压增高，颈静脉怒张，心音遥远，脉搏微弱，脉压小；心脏杂音。皮肤搔痒多食辅助检查实验室检查：心肌肌钙蛋白I或T，LDH。心电图检查：心动过速、ST段抬高、T波低平或倒置、房早或室早。超声心动图：可显示心脏结构和功能的改变，明确有无心包积血和积血量。心包穿刺：抽得血液可确诊。X线必要时应立即送手术室，局麻下扩深伤道以明确诊断。治疗原则非手术治疗：卧床休息；严密观察病情，持续心电监护；补充血容量，输液速度宜慢，以防心力衰竭；吸氧、纠正低氧血症；有效镇痛。手术治疗：

根据病人心脏受损情况，在全麻体外循坏下实施房、室间隔缺损修补术、瓣膜置换术、腱索或乳头肌修复术等。治疗原则穿透性心脏损伤处理：已有心脏压塞或失血性休克，应立即开胸手术。心脏介入术致医源性心脏损伤，应立即终止操作并抗凝，心包穿刺抽吸积血，尽量避免开胸手术。22护理原则(Nursingprinciple)护理诊断外周组织灌注无效与心脏劈裂和心脏及胸腔内出血，心律失常及心力衰竭有关急性疼痛与组织损伤有关潜在并发症胸膜腔和肺部感染术前护理急救对怀疑有心脏压塞者，立即配合医师行心包腔穿刺减压术，病并尽快做好剖胸探查术前准备。补充血容量迅速建立至少2条以上静脉通路，在检测中心静脉压的前提下输血和补液，维持有效的血容量和水、电解质及酸碱平衡。经以上处理后病情无改善者且出现活动性出血者，立即做好剖胸探查止血准备。术前护理保持呼吸道通畅

有效供氧患者入院后即予鼻导管高流量氧气吸入5L/min。取平卧位,防止分泌物阻塞气道引起窒息,保持呼吸道通畅,改善缺氧。持续监测末梢血氧饱和度以了解患者缺氧情况及供氧效果。密切观察病情包括生命体征、神志、瞳孔、中心静脉压、末梢血氧饱和度、尿量及有无心脏压塞等表现。并备好气管插管、人工呼吸机、除颤器及心肺复苏药物。术前护理缓解疼痛遵医嘱给予麻醉镇痛药，积极处理、包扎胸部伤口。抗感染遵医嘱合理、足量、有效的应用抗生素，预防感染。积极做好术前准备无论穿透性心脏损伤还是闭合性心脏损伤,一旦心脏裂伤高度可疑即应积极手术,切勿行过多辅助检查,分秒必争紧急剖胸探查是抢救生命的关键。护士应随时做好送患者入手术室的各项准备。术后护理严密观察病情变化防止休克注意呼吸、循环的动态变化,术后24h监测血压、心率、呼吸,测中心静脉压、尿量,持续心电监护,及时记录。并注意观察神志、面容、末梢循环变化。准确记录24h出入量,根据年龄、病情、药物性质调节输液、输血速度。术后护理加强呼吸道管理保持呼吸道通畅,定时吸痰。当患者神志清楚、自主呼吸有力、循环稳定即可停用呼吸机改为鼻导管氧气吸入。大多数患者术后直接给予鼻导管氧气吸入,氧流量2～4L/min。鼓励深呼吸、咳嗽、排痰。超声雾化吸入2～3次/d,15～20min/次,雾化后协助患者坐起叩背,嘱其深吸气后用力咳嗽、咳痰,以促进肺膨胀,防止肺不张的发生。术后护理加强心肌保护,防止各种并发症心脏损伤患者由于术前失血性休克和心包填塞使心肌缺血、缺氧,剖胸手术的创伤,补液、强心剂和血管扩张剂的使用,都对心功能产生较大影响；同时,患者因常伴有心肌挫伤,使心肌收缩无力,易于发生心律紊乱、低血压,甚至发生低心排综合征。

心脏术后采取严密监测心功能,维持良好的组织灌注及平稳的生命体征,及时纠正心律失常,保持水、电解质平衡,改善缺氧状态及正确应用强心、扩血管、利尿、营养心肌的药物等措施。术后护理胸腔闭式引流护理患者麻醉清醒后如血压平稳取半卧位,以利呼吸及引流。水封瓶低于引流口60cm,并妥善固定。保持通畅,经常挤压引流管,防止血凝块阻塞。注意观察引流液的性质、引流量及速度。术后引流量每小时超过200mL,且持续2～3h仍不减少,应立即报告医生处理,并做好第2次开胸手术止血准备。若引流液每日少于50mL时即可拔管,鼓励患者早日下床活动。术后护理做好基础护理术后患者精神较差,体质弱,机体免疫力降低,鼓励患者进食高热量、高蛋白饮食。保持床铺整洁,帮助翻身、拍背,预防褥疮发生。术后护理心理护理由于心脏损伤来势凶险,患者深感紧张、焦虑和恐惧,其求生欲望也非常强烈,此时稳定患者的情绪是不可忽视的工作。护士应配合医生沉着、冷静、迅速、有序地进行抢救工作,并理解同情患者,根据其心理要求,做好疏导工作,同时,向患者及家属讲述伤情和采取的措施,帮助他们树立战胜疾病的信心,积极配合治疗。33健康指导(Healthguidance)健康指导嘱病人注意休息适当参加一些力所能及的活动指导并协助病人进食高维生素高蛋白低脂易消化食物以增强体质促进康复可由流质逐渐过渡到普食术后定期复查，一般1个月复查次发现异常情况随时就诊感谢聆听冠心病病人的护理查房主要内容1疾病介绍(Diseaseintroduction)2病史简介(Caseintroduction)3护理问题与措施(NursingPrecautions)4健康宣教(Healtheducation)11疾病介绍(Diseaseintroduction)冠心病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病。还包括炎症、栓塞等导致管腔狭窄或闭塞。世界卫生组织将冠心病分为5大类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死5种临床类型。临床中常常分为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征。1.1概述(Introduction)可改变的危险因素有：高血压，血脂异常（总胆固醇过高或低密度脂蛋白胆固醇过高、甘油三酯过高、高密度脂蛋白胆固醇过低）、超重/肥胖、高血糖/糖尿病，不良生活方式包括吸烟、不合理膳食（高脂肪、高胆固醇、高热量等）、缺少体力活动、过量饮酒，以及社会心理因素。不可改变的危险因素有：性别、年龄、家族史。此外，与感染有关，如巨细胞病毒、肺炎衣原体、幽门螺杆菌等。冠心病的发作常常与季节变化、情绪激动、体力活动增加、饱食、大量吸烟和饮酒等有关。1.2疾病病因(Pathogeny)1.症状典型胸痛因体力活动、情绪激动等诱发，突感心前区疼痛，多为发作性绞痛或压榨痛，也可为憋闷感。。心绞痛的分级：Ⅰ级：日常活动，如步行，爬梯，无心绞痛发作。Ⅱ级：日常活动因心绞痛而轻度受限。Ⅲ级：日常活动因心绞痛发作而明显受限。Ⅳ级：任何体力活动均可导致心绞痛发作。发生心肌梗死时胸痛剧烈，持续时间长（常常超过半小时），硝酸甘油不能缓解，并可有恶心、呕吐、出汗、发热，甚至发绀、血压下降、休克、心衰。1.3临床表现(Clinicalmanifestation)1.症状需要注意一部分患者的症状并不典型，仅仅表现为心前区不适、心悸或乏力，或以胃肠道症状为主。某些患者可能没有疼痛，如老年人和糖尿病患者。猝死约有1/3的患者首次发作冠心病表现为猝死。其他可伴有全身症状，如发热、出汗、惊恐、恶心、呕吐等。合并心力衰竭的患者可出现2.体征心绞痛患者未发作时无特殊。患者可出现心音减弱，心包摩擦音。并发室间隔穿孔、乳头肌功能不全者，可于相应部位听到杂音。心律失常时听诊心律不规则。1.3临床表现(Clinicalmanifestation)1.心电图心电图是诊断冠心病最简便、常用的方法。2.心电图负荷试验对于安静状态下无症状或症状很短难以捕捉的患者，可以通过运动或药物增加心脏的负荷而诱发心肌缺血。但是怀疑心肌梗死的患者禁忌。3.动态心电图是一种可以长时间连续记录并分析在活动和安静状态下心电图变化的方法。该方法无创、方便，患者容易接受。4.核素心肌显像核素心肌显像可以显示缺血区、明确缺血的部位和范围大小。1.4室验实及临床检查(Laboratoryinspectionandclinicalexamination)5.超声心动图超声心动图可以对心脏形态、结构、室壁运动以及左心室功能进行检查。6.血液学检查心肌损伤标志物是急性心肌梗死诊断和鉴别诊断的重要手段之一。7.冠状动脉CT适用于：①不典型胸痛症状的患者②冠心病低风险患者的诊断。③可疑冠心病④无症状的高危冠心病患者的筛查。⑤已知冠心病或介入及手术治疗后的随访。8.冠状动脉造影及血管内成像技术是目前冠心病诊断的“金标准”，可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指导进一步治疗。1.4室验实及临床检查(Laboratoryinspectionandclinicalexamination)主要依赖典型的临床症状，再结合辅助检查发现心肌缺血或冠脉阻塞的证据，以及心肌损伤标志物判定是否有心肌坏死。发现心肌缺血最常用的检查方法包括常规心电图和心电图负荷试验、核素心肌显像。有创性检查有冠状动脉造影和血管内超声等。但是冠状动脉造影正常不能完全否定冠心病。通常，首先进行无创方便的辅助检查。1.5诊断(Diagnosis)冠心病的治疗包括：生活习惯改变：戒烟限酒，低脂低盐饮食，适当体育锻炼，控制体重等；药物治疗：抗血栓（抗血小板、抗凝），减轻心肌氧耗（β受体阻滞剂），缓解心绞痛（硝酸酯类），调脂稳定斑块（他汀类调脂药）；血运重建治疗：包括介入治疗（血管内球囊扩张成形术和支架植入术）和外科冠状动脉旁路移植术。药物治疗是所有治疗的基础。对同一病人来说，处于疾病的某一个阶段时可用药物理想地控制，而在另一阶段时单用药物治疗效果往往不佳，需要将药物与介入治疗或外科手术合用。1.6治疗(Treatment)22病史简介(Caseintroduction)2病史(Medicalhistory)基本情况：姓名：xxx

性别：男科室：心内二区

职业：退休民族：汉年龄：84岁入院时间：2016年2月18日入院方式：步行病史陈述者：爱人可靠程度：可靠主诉：胸闷气促10余年，加重1月现病史：患者自述10余年前反复出现胸闷、气促，与活动有明显相关，走快步及爬楼症状加重，休息数十分钟后症状可缓解，患者未予以重视，未规律治疗。近1月患者气促症状加重，活动耐力下降，平路走即感气促，夜间需高枕卧位，无夜间阵发性呼吸困难。无胸痛、发热。恶心呕吐等不适，伴咳嗽、咳痰，少量白色粘液痰，休息后症状可缓解。为求进一步治疗，门诊拟以“冠心病缺血性心肌病心脏扩大心功能II级”收住我科。患者自起病来精神欠佳，食欲睡眠一般，大小便正常。2病史(Medicalhistory)既往史：既往有“高血压”史10余年，最高血压180/100mmHg，在家未规律用药，有“糖尿病”病史，未规律治疗，有“支气管哮喘”病史。否认过敏史、外伤史、手术史、输血史。余病史无特殊体格检查：T36.5℃P102次/分R20次/分Bp170/90mmHg发育正常，营养中等，神志清楚。头颈口咽未见异常，桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊音过轻音，呼吸音低，可闻及少量湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动于左第5肋间中线外0.5cm，心率102次/分，未闻及心脏杂音。腹部（-）病理反射（-）。2.1病史(Medicalhistory)冠心病缺血性心肌病心脏扩大心功能II级慢性阻塞性肺疾病并感染高血压3级很高危2型糖尿病2.2诊断(Diagnosis)影像学检查：心脏彩超：左房扩大左室侧壁运动减弱二尖瓣轻度反流左室舒张功能降低腹部B超：肝囊肿胆囊稍高回声结节性质待定考虑息肉双肾囊肿胸部CT平扫：双肺多发支气管扩张伴感染慢性支气管炎肺气肿左上肺少许纤维化动脉硬化实验室检查：血常规：白细胞10.99x109/L↑

中性粒细胞6.93x109/L↑红细胞4.27x1012/L↓血红蛋白125x1012/L↓钙2.02mmol/L↓尿素氮8.2mmol/L↑肌酐202.3umol/L↑白蛋白24.9g/L↓尿蛋白3+↑

2.3辅助检查(SupplementaryExamination)按心内科常规护理，卧床休息完善相关检查心电监护，吸痰低盐低脂糖尿病饮食予以利尿、扩冠、化痰、营养心肌等对症治疗2.4诊疗经过(Treatment)33护理问题与措施(NursingPrecautions)预期目标：患者呼吸平稳护理措施：保持病室空气新鲜必要时给患者取半卧位休息、持续高流量吸氧（面罩+鼻塞）指导有效呼吸。于心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气评价：患者2.19平卧及床上活动时胸闷、气促明显缓解。3.1护理问题：气体交换受损与肺淤血有关预期目标：病人床上活动无不适感、生命体征基本正常护理措施：保持病室安静，注意保暖，可取半卧位或高枕卧位休息饮食上要控制钠盐的摄入、宜低脂、高纤维、少量多必要时吸氧按医嘱给于强心、扩血管等药物对症治疗病情观察：心率、心律、尿量变化等以及药物作用与副作用。评价：患者现床上活动无诉明显的不适，24小时尿量在大致正常。3.2护理问题：心输出量减少与心功能下降有关预期目标：焦虑情绪减轻护理措施：评估患者焦虑的原因、程度向患者做好入院宣教，疾病相关知识宣教，配合治疗及护理的必要性等。多与患者交流，进行心理护理，请康复病友做现身说法，鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪。必要时按医嘱使用镇静剂。合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰。评价：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗及护理3.3护理问题：焦虑与担心疾病预后有关预期目标：基本满足生活所需护理措施：评估患者自理能力的程度协助完成生活护理置用物于患者易取之处与患者一起制定活动计划，逐步恢复自理能力评价：患者生活基本可以自理（如洗脸，穿衣等）3.4护理问题：自理能力缺陷与疾病限制绝对卧床、胸闷气促有关预期目标：无受伤护理措施：保持地面干燥，穿防滑鞋根据自身心功能制定活动计划。悬挂警示牌，指导使用防护栏。

协助生活护理。评价：患者住院期间未受伤3.5护理问题：有受伤的危险与心功能差有关预期目标：对疾病有一定的认识，能够配合治疗护理护理措施：向患者解释疾病产生原因，发生发展及现今的治疗水平解释常用药物的作用，副作用各种护理操作前应向病人做好详细的解释工作