血透导管置管术患者的护理查房教学培训课件

护理查房病史简介(MedicalRecords)病史简介患者中年女性，45岁，身高155cc,体重45kg，于2016年6月16日在我科行右颈内长期血透导管置管术。6月17日开始行血液净化治疗。6月20号行肢体静脉动脉化术，术后震颤明显，病情好转后出院，出院后患者规律透析，每周2次；8月30号在我院血透中心开瘘并开始使用右上肢动静脉瘘透析。现因”反复解血色尿1年余，规律透析2月余，发热1天，09-0817:43:00非急诊步行入院。自发病起患者神志清醒，重度贫血貌，口唇、脸结膜苍白，全身皮肤晦暗，双下肢轻度水肿。9月8日血透过程中出现畏寒、发热、观察血透导管周围皮肤红肿，有异常分泌物，考虑为导管感染，现予“舒普深”抗感染治疗，但患者仍反复发热，09-12经拔管及抗感染（万古霉素）后体温逐渐正常。现病史病史简介T39.7℃

P122次／分R20次／分BP124/52mmHg实验室检查：血常规：37g/l，白细胞计数：4.87x10E9/L,红细胞计数:1.39X10E12/L,血红蛋白:33g/L,平均RBC血红蛋白含量：23.7pg。检查护理措施(Nursingmeasures)潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调有关有感染的危险：患者抵抗力低下，与中心静脉导管感染有关。存在问题活动无耐力：与贫血、高热、水、电解质和酸碱平衡紊乱有关。心功能不全：与患者为尿毒症患者，若透析不充分则可能会出现高钾，心力衰竭，恶性心律失常等危及生命有关。营养失调：低于机体需要量，与长期限制蛋白摄入，消化吸收功能紊乱等因素有关。护理诊断护理目标住院期间不发生感染病人能保持足够的营养物质摄入，身体营养情况有所改善。活动耐力增强充分透析，纠正贫血保持机体水、电解质、酸碱平衡营养失调：低于机体需要量饮食护理：蛋白质摄入，已优质蛋白为主，如：牛奶、鸡蛋、肉类等。摄入的热量：选择植物蛋白低而热能高的食物。改善病人饮食习惯：提供色香味俱全的食物，整洁舒适的进食环境，进食前休息片刻，少量多餐。慢性肾衰竭病人的胃肠道症状比较明显，口中常有异味，应加强口腔护理。护理措施护理措施有感染的危险：与中心静脉导管感染有关注意病人有无体温升高、寒战。疲乏无力，食欲下降、咳嗽。咳痰等注意事项病室定期通风并作空气消毒。各项检查治疗严格无菌操作。加强生活护理。注意个人卫生。2预防感染1注意事项护理措施有感染的危险：与中心静脉导管感染有关手卫生（在接触插管部位前后，触碰维护导管及更换敷料时，严格执行手卫生，在对插管部位进行消毒处理后，不应在再触摸该部位）每天评估导管（红、肿、分泌物、气味、插管口等）最大限度的消毒隔离预防措施（每天以置管处为中心旋转消毒导管口，导管及周围皮肤8-10cm,重复消毒3遍）置管处覆盖无菌透气贴膜或敷料不含酒精的茂康碘导管感染的预防3护理措施活动无耐力：与贫血、高热、水、电解质和酸碱平衡紊乱有关适当增加活动量，进食前休息片刻，少量多餐防寒保暖避免过度劳累，提供安静的休息环境根据病情和活动耐力进行适当的活动，已增强机体的抵抗力护理措施护理措施潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调有关休息与体位，适当的卧床休息以减轻肾脏的负担维持与监测水平衡有无水肿，每天的体重有无增加，严格控制水的摄入量，两次透析之间体重增加不超过5%，体重增加应控制在3公斤以内，规律充分透析限制钠盐护理措施护理措施心功能不全：与患者透析不充分有关休息限制体力活动，保证充分睡眠。控制水钠，予低盐，高热量易消化饮食为宜，少量多餐，避免过饱。首选含铁量高，吸收利用好的食物。给予舒适的体位，采取半卧或坐位。必要时低流量吸氧，流量为2-3升/分。记录液体出入量，维持液体平衡。护理措施健康教育(HealthEducation)健康教育注意休息，根据其活动耐力下降程度定休息方式、活动强度及每次过度持续时间。及时添加含铁丰富的食物，帮助纠正不良饮食习惯。让家属了解动物血，黄豆、肉类含铁比较丰富。是防治缺铁的理想食物，维生素C、肉类、氨基酸、果糖可促进铁的吸收，茶，咖啡。牛奶等抑制铁吸收，应避免与含铁的食物同时应用。卧床休息，减轻心脏负担。1健康教育密切观察心率、呼吸、血压及贫血的改善状况。必要时吸氧。严格控制输液速度及输液总量，记录24小出入量。向家属讲解病人情况，以便更好地照顾患者。充分透析，定期复查。2评估单的使用···主讲人：XXX目录Contents1评估单分类2何时评评估单3评估表注意事项4常用口服药11评估单分类评估单分类1.护理危险因素评估跌倒/坠床2.护理危险因素评估压疮3.日常生活能力评定Barthel指数量表4.管路滑脱5.Wells临床评分表22何时评评估单何时评评估单入院术前手术当日术后1术后2术后3出院周一备注跌倒，坠床√√√√≥3，周一评，压疮√√√√≥10，每48hBathel√√√无手术评Wells√√√√管路√√≥12,班班评＜12，48h以上各表格应在患者入院，转入或置管的2小时内完成并转录至护理记录单。23评估表注意事项评估表注意事项跌倒，坠床评估表：≥3分，每周评估1次，2分需让患者或家属签安全告知书，≥3分防置安全提示标志。1-2分防置普通防止跌倒提示标志。感觉：倾听患者主诉，相应的选择。护理危险因素评估跌倒/坠床三个1分钟：醒后卧床1分钟再坐起，坐起1分钟再站立，站立1分钟再行走。压疮评估表：≥10，每48小时评估1次，或皮肤发生变化随时评估，皮肤无特殊变化的患者应在第二周开始每周评估1次，当皮肤发生变化时随时评估，直至度过危险期。Braden压疮风险程度评分量表压疮风险程度Braden六项得分严重危险≤9分高度危险10~12分中度危险13~14分轻度危险15~18分措施：协助患者翻身，保持患者身体及床单位清洁干燥，使用气垫床，建立翻身卡等措施。护理危险因素评估压疮Barthel生活量表：1.自理能力轻度依赖，Barthel指数总分61-99分2.自理能力中度依赖，Barthel指数总分41-60分3.自理能力重度依赖，Barthel指数总分≤40分自理能力需要依赖的给予协助日常生活帮助。例：用餐时间帮助患者打饭，协助其进餐等。日常生活能力评定Barthel指数量表管路滑脱评估表：＜12分，每48小时评估一次≥12分每次交接班时，由接班护士评估一次，直至管路拔除。1.置管路的患者要及时和家属签署安全告知书，向患者及家属讲解管路护理的安全措施。2.妥善固定各种管路，管路引流袋位置不可随意调整，保持管路通畅。3.及时评估患者管路耐受情况，遵医嘱尽快拔管。管路滑脱评估表Wells评估表：每周一评估，直至患者出院或发生血栓-2分。60岁的老年人，吞咽功能障碍评误吸及视力下降的患者评烫伤。对应的勾选与背面告知书的填写相呼应，有变化及时记录和签写告知书。吞咽功能评估洼田饮水试验级别标准吞咽功能Ⅰ级坐位，5秒之内能不呛一次饮下30ml温水正常Ⅱ级分两次咽下，能不呛的饮下可疑吞咽功能异常Ⅲ级能一次饮下，但有呛咳吞咽功能异常Ⅳ级分两次以上饮下，有呛咳吞咽功能异常Ⅴ级屡屡呛咳，难以全部咽下吞咽功能异常Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级吞咽功能异常的老年人，遵医嘱进食或给予鼻饲饮食痰液粘稠度评定表级别临床判断Ⅰ痰如米汤或泡沫，吸痰后玻璃接头或吸痰管内壁无痰液滞留Ⅱ痰的外观比Ⅰ度痰粘稠，有少量痰液在玻璃接头或吸痰管内壁滞留，易被水冲洗干净Ⅲ痰的外观明显粘稠，呈黄色；吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头或吸痰管内壁上滞留有大量痰不易用水冲净Ⅲ度痰液粘稠者或不能自行咳痰的老年人，应及时吸痰，定时翻身，叩背，遵医嘱雾化吸入，促进排痰。44常用口服药常用口服药使用药物：镇静安眠药：安定，苯巴比妥，安眠酮，斯诺丝。降糖药：阿卡波糖，二甲双胍