临床营养科等级评审材料

医院等级评审得分情况汇报

人民医院临床营养科

二0一二年五月二日

总体情况

合计8项内容

A：3个

B：3个

C：0个

D：2个

目录

第一部分....................................................4

营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条

件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行《食品安全法》、《医

疗机构管理条例》等相关法律法规。........................4

第二部分....................................................22

有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”，为住院患者

提供合适其病情治疗需要的膳食。.........................22

第三部分....................................................35

对住院患者实施营养评价，接受特殊、疑难、重危及大手术患者

的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案,

按照《病历书写基本规范（试行）》的要求进行记录........35

第四部分....................................................42

开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导；为

临床医护人员提供临床营养学信息；参加住院患者座谈会，听取

并征求患者及家属意见....................................42

第五部分...................................................49

科室有质量安全安全管理小组或专人负责质量管理工作，能用质

量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强

重点患者全程营养诊疗服务的监控管理，定期评价质量，促进持

续改进..................................................49

第一部分

营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人

员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行《食品安

全法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规。

1.设营养科，并配备与其规模相适应的（医师、技师、护士、厨师、

护理员等）营养专业人员。（D）

2.开展临床营养工作。（D）

3.营养科建立健全并落实临床营养工作管理制度，并对各级人员进

行岗位培训。（B）

1.设营养科，并配备与其规模相适应的营养专业人员。

C级：

1）设置营养科（J）

2）配备与其规模相适应的（医师、技师、护士、厨师、护理员等）

营养专业人员（X）

3）营养医师具有执业医师证书（V）

4）营养护士取得执业护士证书（X）

5）有各级各类人员岗位责任制（J）

6）各级各类人员熟悉并履职本岗位职责（

⑴设置营养科

技师4人

⑶医师4人（应为）

⑸各级各类人员岗位责任制

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1.设营养科，并配备与其规模相适应的营养专业人员。

B级：

1）营养科设有营养门诊、营养代谢实验室（可在检验科内设置）、治

疗膳食配置室、肠内营养配制室（X）

2）临床营养专业人员与床位比不少于1:200（V）

3）营养医师占专业人员的比例250%,有完整的人才梯队（X）

4）科室负责人应具备医学专业学历背景及副主任医师以上职称（V）

⑷负责人学历背景（医学博士）

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1.设营养科，并配备与其规模相适应的营养专业人员。

A级：

1）营养食堂有A级资质证书（J）

2）医院有肠外营养配置室（可在药学部设置）（J）（无标识）

3）科室主任为正高或担任全国性、省级专科协会的常委（X）

A级资质

2.开展临床营养工作。

C级：

1）营养门诊配备满足门诊工作的基本设施（J）

2）肠内营养配制室应具有相应工作条件（X）

3）开展营养风险筛查和营养评定（V）

4）治疗膳食配制部门按操作区配备相应的仪器设备（J）

⑴营养门诊（电脑、营养专用工具）治疗间

面点间

⑶营养风险筛查和评定表格

EN和食品安全检测室（筹建中）

⑷治疗膳食配制部门按操作区配备相

应的仪器设备留样柜

普食间

特殊膳食间

库房

2.开展临床营养工作。

B级：

1）营养门诊每周不小于5个单元（X）

2）肠内营养制剂的应用种类不少于10种（J）

⑵营养制剂10种

2.开展临床营养工作。

A级：

1）开设社区营养门诊（X）

2）与临床科室合作开展专科营养门诊（V）

3）开设健康体检营养咨询服务（X）

门诊和联合门诊

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3.营养科建立健全并落实临床营养工作管理制度，并对各级人员

进行岗位培训。

C级：

1）各项规章制度齐全、如查房、会诊制度及值班、交接班制度、食

品卫生相关制度、医院感染管理制度，设备维护维修制度，工作

人员职业道德、行为规范与考核制度等（V）

2）监督指导营养食堂财会和成本核算，财务管理制度，库房管理制

度，卫生制度（无关）

3）若是外包服务，医院则需确认供应商生产、运输及院内分送场所

的核实与卫生条件符合国家食品卫生法规要求（V）

4）对各级人员进行岗位培训（J）

⑴制度齐全⑶企业资质确认

营养科制度

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一、各级员工闵位职责.

b临床营养科主任职责2

2、临床营养科营养医师职贡，

3、临床营养科营养（技）师工作职责•

4、临床营养科护士工作职责」

二、营养科工作制度，

1、营养治疗医嘱执行制度・⑷对各级人员进行岗位培训

2、重点病房治疗膳食医骸果评价制度，

3、营养（咨询）门诊工作制度，

4、营养查房工作制度，

5、营养会诊工作制度，营养科培训

6、营养病历制度”

9、宫养科工作交接班制度，

10.营养食堂培训制度，

1L营养科人员岗位培训制度，

12、临床营养料懿监测制距

13、营养科工作人员职业道德及行为棚

爱玛客制度

爱玛客培训

3.营养科建立健全并落实临床营养工作管理制度，并对各级人员进

行岗位培训。

B级：

1）制定食品操作（准备、处理、贮存、运送）标准与程序（J）

2）配送食品有保温措施，在盛装后能在40分钟内送至病房（J）

3）若用统一餐具，能在病人用餐后30分钟内回收餐具撤离病房（V）

4）制定食物残渣、餐具清洗消毒贮存的操作标准与程序（J）

食品操作标准与程序、餐具清洗消毒标准和程序

3.营养科建立健全并落实临床营养工作管理制度，并对各级人员进

行岗位培训。

A级：

1.有主管职能部门定期对营养管理进行督导检查，持续改进营养管

理工作（X）

第二部分

有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”，为住

院患者提供合适其病情治疗需要的膳食。

1.医院现行的规章制度，有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食

应用原则〃。(A)

2.住院医师遵循规章制度，执行膳食医嘱。(A)

1.医院现行的规章制度，有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食

应用原则”。

C级：

1）有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”（V）

膳食手册

住院希人

临床营养治疗腑食手册

内容举例

1.医院现行的规章制度，有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食

应用原则”。

B级：

1）有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”手册，并落

实（J）

根据膳食手册原则制订的部分食谱

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A

1.医院现行的规章制度，有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食

应用原则”。

A级：

1）有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”效果评价，

并持续改进（V）

2）有独特的治疗膳食种类及制备技术（V）

⑴膳食效果评价（血糖监测）

⑵独特的治疗膳食种类及制备技术（自治匀浆和血液餐）

特殊治疗饮食操作流程和注意事项<1）配方单中食期■咐为包，

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2.住院医师遵循规章制度，执行膳食医嘱。

C级：

1）住院医师遵循规章制度，执行膳食医嘱（J）

住院医师执行膳食医嘱制度

余额：656761总费用：1412.39

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始时间医生护士医嘱内容

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2012-04-2610:13周翔海张薇二级护理MJfATS

2012-04-2610:13周翔海张薇优泌林N注射液8.0IU皮下注射Q

2012-04-261013周翔海张薇优泌林玲主射液80IU皮下注射

2012-04-2610:13周期海张薇忧泌林琦主射液8.0IU皮下注射

ALWAYS

2012-04-261013周翔海房芳糖尿病普食

100IU皮下注射

2012-04-2611:02周翔海张薇忧泌林城主射液

优泌林N注射液110IV皮下注射

2012-04-2709:01周翔海张薇

忧泌林Ri主射液100IU皮下注射

2012-04-270901周翔海张薇

格华止片2S0.0MG口服T1U1

2012-04-270901周翔海张薇

忧泌林桩射液10.0IU皮下注射

09:23周翔海张薇

2012-04-27忧泌林盼主射液120IU皮下注射

2012-04-270924周翔海张薇

2.住院医师遵循规章制度，执行膳食医嘱。

B级：

1）有完整清晰的膳食医嘱执行路径（V）

膳食医嘱执行路径

几点说明:

1、现将我院常用腑食手册印发给临床医师，供卜达饮食医事使用.

2、北京大学人民医院治疗膳食通知流程

病人住院

医生下达膳食医崛

（包括更改、停止膳食医嘱）

2

营养师看望病人并进行

护理人员通知配廨员、配

营养评价、脑食指导

精员及时通知营养师

3、更改饮食种类时，请在前一日下达饮食区嗯，并将饮食通知成及时交配餐员，

4、对新入院的病人，谪临床医脚尽早开出长期饮食医鹏•按饮食医嘱订饭・

5、对术后病人,临床医师应根据病情及时更改饮食医喉，防止口头向病人或家

属交代更改某种饮食的不正规做法.

6、因患者病情和诊断治耍或特殊照顾者，需要增加新的伙食种类或者有在伙食

2.住院医师遵循规章制度，执行膳食医嘱。

A级：

1）有重点病房治疗膳食医嘱的效果评价制度（J）

重点病房治疗膳食医嘱的效果评价制度

重点病房治疗膳食医嘱效果评价制度

1.对重点病房及普通病房重点患者实行营养风险筛套并给予合

理营养治疗；

2、重点病房主要包括：老年科、内分泌科、血液科、产科病房等：

3、重点患者主要为因摄入营养物质不足、过多或比例不当等引起

的原发性营养失调的患者：因器质性或功能性疾病、创伤应激

以及特殊生理性因素等各种原因引起的继发性营养失调的患

者；因代谢障碍引起的代谢疾病的患者；

4、根据患者具体情况，定期对其进行治疗膳食医嘱效果评价：

5、治疗膳食医嘱效果评价包括个体营养评估以及血生化、血常规

等检验结果；

6.对重点科室（血液科）出入仓患者进行营养风险筛杳及营养评

定：

7,记录重点科室（内分泌科）住院患者血施，时如穗波动大的患

者进行饮食回顾调查；

8、根据治疗膳食医嘱效果评价结果，调整方案。

第三部分

对住院患者实施营养评价，接受特殊、疑难、重危及大手术

患者的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者的营养

支持方案，按照《病历书写基本规范（试行）》的要求进行

记录

1.对住院患者实施营养评价，接受营养会诊，提供营养支持方案，

按照《病历书写基本规范（试行）》的要求进行记录。（A）

1.对住院患者实施营养评价，接受营养会诊，提供营养支持方案,

按照《病历书写基本规范（试行）》的要求进行记录。

C级：

1）营养医师定期查房，参与临床病例讨论，完成重点患者营养病历

（

2）对住院患者实施营养评估，接受特殊、疑难、重危及大手术患者

的营养会诊（V）

3）提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案（

4）按照《病历书写基本规范》的要求进行记录（J）

营养病历

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理病史：1年箫，曩《■干蜘】诊查体发熨便1fti1（金悚法）g（♦）.行上消化建球影典示正

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2012年3月：4日泪中主治区忏在唐，

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患者来，特建不适.妾体：制B：36.E,：72次分，呼啜：20次，分，ffi£：laa-TimmH?.皮就拈

今日马者门诊复查便由山（金标法）