aVR单导联新流程4步诊断

aVR单导联新流程的4步诊断

2021/3/29星期一1第一步：QRS波起始为R波

心电图诊断标准：当宽QRS波起始为R波时诊断为室速，否则进入流程的第二步2021/3/29星期一2

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机制与意义：正常时，aVR导联的QRS波多以Q波起始，形成QS、Qr型，其心室除极的主体向量指向左下方（心电轴0°～+90°），少数情况出现起始r波时也不会形成初始R波。因此，窦性心律或室上性激动合并束支阻滞时，aVR导联不可能出现起始R波，借此可鉴别室上速和室速。当QRS波初始为R波时，提示其初始除极向量指向右上方，因面对探查电极而形成R波。

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临床评价：应用本标准对482例宽QRS波心动过速进行鉴别诊断（370例室速和112例室上速），结果146例存在QRS波的起始R波而诊断室速，其中144例为室速，2例为室上速。结果表明，新流程的第一步检出室速的敏感性为38.9%，特异性为98.2%正确诊断率为98.6%。2021/3/29星期一6第二步：

QRS波起始r波或q波时限＞40ms

2021/3/29星期一7心电图诊断标准：当QRS波起始为r或q波形成rS、qr或qR型时，或q波的时限＞40ms时诊断为室速，否则进入第三步流程2021/3/29星期一82021/3/29星期一92021/3/29星期一10机制与意义：如上所述，aVR导联的QRS波起始除极向量多数背向探查电极，仅在少数正常变异或伴下壁心肌梗死时才有起始r波而形成rS型QRS波。室上速合并束支阻滞时，尽管QRS波时限已增宽，但起始除极向量r波的时限＜40ms。相反，当QRS波起始r或q波时限＞40ms时，说明该心室的起始除极缓慢，使起始40ms的心室除极速率低，如同汽车（激动）从边远农村的公路起动并缓慢行驶，40ms内缓慢行走的路程短而形成宽而低幅的r或q波，这种情况与从特殊传导系统（高速公路）起动并行驶很快的室上速截然相反，后者的起始除极速率快，而中间或终末除极的缓慢是其QRS波增宽的根本原因。2021/3/29星期一11临床评价：应用第二步诊断流程检测336例宽QRS波心动过速，符合室速诊断标准者74例，包括65例室速和9例室上速。结果表明，新流程的第二步检出室速的敏感性为28.8%（65/226），特异性为91.8%，正确诊断率为87.8%。

2021/3/29星期一12第三步：QS波起始部位有顿挫2021/3/29星期一13心电图诊断标准：当aVR导联的QRS波主波为QS型时，其起始部分（QRS波起始到QS波最低点之间）存在顿挫时为室速，否则进入第四步流程2021/3/29星期一142021/3/29星期一152021/3/29星期一16机制与意义：本步流程的诊断机制与上述相同，即室速时aVR导联的QRS波可表现为QS型，这种室速常起源于右室，左室下壁（基底部）或间隔基底部（图13），而室上速合并束支阻滞时也能表现为QS型，这就存在两者如何鉴别的问题一般情况下，室上速合并束支阻滞的激动先在希氏束及希浦系统中快速传导，最后到达心室肌细胞，造成中间或最后的电活动变得缓慢，其心室除极的基本模式为先快后慢，在QRS波上也能表现出起始除极速率快，中间或最后除极缓慢而室速的心室除极模式与上相反，表现为先慢后快，即起始是心室肌细胞的除极并在心肌细胞之间缓慢传导，随后才逆行进入传导速度较快的希浦系统，这种心室除极的特点在波上表现为起始部分存在着顿挫，说明波的除极速率起始缓慢2021/3/29星期一17临床评价：应用本步流程检测262例宽QRS波心动过速，37例诊断为室速，包括32例室速和5例室上速，结果表明，本步流程诊断室速的敏感性为19.9%，特异性95%，准确诊断率为86.5%。2021/3/29星期一18第四步：Vi/Vt值≤12021/3/29星期一19心电图诊断标准：第四步流程需先计算Vi和Vt值后再进行两者结果的比较。当Vi值（QRS波起始40ms的激动速率）≤Vt值（QRS波终末40ms的激动速率）时为阳性，即Vi/Vt值≤1诊断为室速，Vi/Vt值＞1诊断为室上速2021/3/29星期一20

2021/3/29星期一21机制与意义：此步流程的基本理念是，室速时心室除极模式为先慢后快，除极始于心室肌细胞，经心室肌细胞间缓慢传导后才逆行进入希浦系统。结果，心室除极前40ms的速率慢而Vi值低，心室除极后40ms的速率快而Vt值高，结果Vi/Vt值≤1。而室上速合并束支阻滞时相反，心室除极先快后慢的模式使Vi值高、Vt值低，结果Vi/Vt值＞1而诊断室上速。2021/3/29星期一22临床评价：进入第四步流程时，先要精确确定Vi和Vt点，然后再计算Vi点前40ms与Vt点后40ms内含的QRS波各波垂直距离的绝对值之和。当Vi点前和Vt点后的QRS波仅为单向波时计算容易（图15A），当为双向波时需将双向波的各自幅度分别计算后再求出绝对值和才是Vi或Vt值的最后结果（图15B）。应用Vi/Vt值标准对225例宽QRS波心动过速检测，结果96例诊断为室上速（84例室上速，12例室速）