外科学总汇合

外科学

整理人：钟志成、郑晓颖、朱泓宇、罗志

坚、林泽颖

目录

1.概论、无菌术、围手术期处理................................................2

2.外科休克..................................................................7

3.麻醉学.....................................................................12

4.创伤与武器伤..............................................................18

5.烧伤与冻伤................................................................27

6.外科感染、皮肤软组织外科伤病.............................................31

7.输血与外科营养............................................................36

8.微创外科技术..............................................................42

9.器官移植..................................................................45

本东西为我们学习小组，平时整理老师课件，看书，跟看相关的辅导书。

然后整理出来的文档，现在是整理合为一个文档。

不代表有任何的权威性，只是资料资源的共享，希望能帮上师弟师妹的学习。

无菌术和围手术期处理

1.手术切口的分类？

2.手术过程中的无菌原则？

3.何谓无菌法、消毒法？之间有何区别？（第一题如下，其余题目答案在本期中寻找）

I类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸道、及泌尿

生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件

者

“类（清洁-污染）切口手术进入呼吸道、及泌尿生殖道但无明显污

染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、

阴道、口咽部手术

in类（污染）切u新鲜开放性创伤手术：手术进入急性炎症但

未化脓区域：胃肠道内容物有明显溢出污染：

无菌术有明显缺陷（如紧急开胸心脏按压）

IV类（污染-感染）切口有失活组织的陈旧创伤手术：已有临床感染

或脏器穿孔的手术

无菌术

一、概念

无菌术（Aseptictechnique）是针对微生物及感染来源所采取的•系列预防措施。

灭菌法（asepsis）'

无菌术抗菌法（antisepsis）►无菌术

操作规则及管理制度一

灭菌法是指用物理（高温、紫外线、电离辐射等）和化学（甲醛、戊二醛等）的方法,

消灭所有活的微生物。

抗菌法（消毒法）是指杀灭病原微生物和其他有害微生物,但不要求清除或杀灭所有

微生物（如芽胞等），通常应用化学方法。

操作规则及管理制度是为了防止已经灭菌和消毒的物品、一行无菌准备的手术人员或手

术区不再被污染所采取的措施。

1）外科无菌技术

遵循无菌技术原则，是保证手术成功的重要条件，在外科发展历史上，由于对细菌感染

认识不清，手术引起的感染死亡，曾是妨碍外科发展的重要因素。现化外科无菌技术，就是

针对细菌感染所采取的预防措施，它是由无菌设施、无菌技术、消毒技术、操作规则及管理

制度组成。

二、手术器械、物品、敷料的灭菌和消毒法（要求掌握的重点内容，常用的5种方法及灭菌

条件）1、2、3为灭菌的主要方法，4、5为抗菌即消毒的方法

I、高压蒸气法

1）最为常用，效果可靠。蒸气压力为104.0—137.3kPa,温度121—126℃,维持30分钟,

能杀灭包括细菌芽胞在内的•切细菌。

2）金属器械所需时间为10〜15分钟。敷料为30〜45分钟。橡胶类和玻璃、搪瓷制品为

15分钟。瓶装溶液类为20〜40分钟。

3）高压蒸气灭菌的注意事项：

①应有专人负责。②灭菌物品不要包得过大过紧。

③指示纸带上出现黑色条纹，表示已达到灭菌效果

④灭菌后的物品应标明日期，一般可保留2周。

⑤易燃、易爆物品禁用高压灭菌。

⑥瓶装液体灭菌也用纱布包扎瓶口；若用橡皮塞，则应插针头排气

II、煮沸法

适用于金属、玻璃及橡胶等耐热耐湿物品的灭菌。

1）100℃水中，持续20分钟，能杀灭一般细菌,■超过1小时才能杀灭带芽胞的细菌。

如水中加人碳酸氢钠（2%的碱性溶液），温度可提高到105℃,灭菌时间可缩短至10分钟,

不仅增强灭菌效果，还有除污防锈的作用。

2）高原地区气压低，沸点低，水的沸点可降至85℃；海拔增加300m,区菌时间应延长2

分钟。

3）压力锅煮沸灭菌，蒸气压力一般为127.5Ka,温度可达124℃左右，10分钟即可灭菌。

4）煮沸灭菌的注意事项①物品需完全浸于沸水中。②缝线和橡胶的灭菌应在水煮沸

后放入和计时10分钟。③玻璃应在冷水时放入，玻璃注射器应将针芯抽出，均用纱布包

裹。④煮沸器应盖上锅盖，灭菌时间从煮沸后算起，中途放入物品应重新计时。

m、火烧

1）将金属器械放在金属或搪瓷盆中，倒人少量95%酒精（Alcohol）,点火燃烧灭菌。

对于乙肝、破伤风、气性坏疽和绿脓杆菌使用的一些物品也可用火烧的办法销毁。

2）不宜常用，其对器械的损害较大，多在急需的情况下应用。

IV、药物浸泡

用于皮肤的消毒和不耐高温物品的灭菌，如锐利的金属器械、内腔镜等的消毒。抗菌法

常用的几种药品

（1）2%的中性戊二醛溶液：浸泡锐刃器械30分钟，灭菌时间10小时，每周更换•次。

（2）75%的酒精：能使微生物的蛋白质变性、凝固，常用于皮肤的消毒和脱碘,以及锐

刃器械的浸泡（30分钟〜1小时）。

（3）10%甲醛溶液：浸泡（30分钟,用于树脂类、塑料和玻璃制品消毒）、丝线熏蒸1

小时即可达到消毒目的。

（4）洗必泰溶液的毒性和刺激性小，杀菌能力强，用0.1%溶液浸泡锐力器械（30分钟）。

（5）碘伏：是碘与聚乙烯毗咯酮（PVP）的结合物，含碘1%,用于皮肤的消毒，杀菌作

可保持2〜4小时，对皮肤的暂存和常存细菌均有效果。

（6）0.1%新洁尔灭溶液用于皮肤和金属器械的消毒，如剪刀、刀片、缝针、内腔镜的

消毒（30分钟），加医用亚硝酸钠防止金属生锈。

V、气体熏蒸

用有蒸格的容器，蒸格下放•量杯，按体积加入高镒酸钾及40%甲醛溶液，熏蒸1小时即可

达消毒目的

三、手术人员的术前准备和病人手术区域的准备

(-)手术人员的术前准备

1、一般准备换穿清洁拖鞋、衣裤。带好帽子和口罩，剪短指甲。手、臂部有破损及化

脓感染时、不能参加手术。

2、手臂消毒法

(1)肥皂水刷手法：主要有两个步骤，一是用肥皂进行刷洗(反复刷洗三遍，总计10分

钟)，二是用化学消毒剂浸泡或涂抹。两侧向上逐段交替刷洗，重点在甲缘、甲沟和指间。

②浸泡常用的浸泡液为75%酒精或0.1%新洁尔灭，后者浸泡次数不能超个40次，浸泡时间

为5分钟。浸泡的范围应超过肘上6cm。

(2)灭菌王的刷手法：是先清水洗手至肘上10cm,用消毒刷蘸灭菌王3〜5ml,按上述

方法刷洗3分钟，流水洗净，无菌毛巾擦干，灭菌王液涂抹手及前臂，皮肤干后穿手术衣，

戴手套。

3、穿无菌衣利戴手套的方法(自习)

(二)病人手术区的准备

目的是清火切口处及其周围皮肤上的细菌。①先用2.5%~3%碘酊涂擦皮肤，待碘酊干

后，用70%的酒精涂擦2遍，将碘酊擦净。②用0.5%碘尔康或1：1000苯扎澳镀涂擦2遍。

对婴儿面部皮肤、口腔、肛门、外生殖器等部位，可用刺激性小，作用较持久的0.75%毗咯

烷酮碘消毒，植皮时，供皮区的消毒用70%酒精涂擦2遍。

(1)手术区的消毒原则(掌握)一般不应小于切口周围15crn。皮肤消毒常用2.5断3%

碘酊涂擦皮肤一遍，待干后再用75%酒精脱碘两次。

手术进行中的无菌原则

1、手术进行中，全体人员必须保持严肃认真，注意力集中，避免发生任何失误。

2、手术人员的手和前臂不能触碰别人的背部、手术介以外物品，手术台以上布单也不能触。

穿灭菌手术衣和戴灭菌手套后，背部，腰以下和肩以上都应该视为有菌地带,不能接触。

3、不可在手术人员背后传递器械及手术用品，手术人员也不要伸手自取。坠落到手术台面

以下器械物品不准捡回再用。

4、出汗较多时，应将头偏向于•侧，由其他人代为擦去，以免汗液落于手术区内。

围手术期处理

术前准备术后处理

一.术前准备

(-)按照疾病的轻重缓急，外科手术可分为三种：

(1)急症手术(例如肠破裂，肝破裂，腹腔大出血)

(2)限期手术(例如恶性肿瘤的根治性手术)

(3)择期手术(如一般的良性肿瘤切除，疝修补术)

(-)一般准备

1、心理准备

2、生理准备

(1)为手术后变化适应性锻炼：如练习床上大小便，在术前教会病人正确咳嗽咳痰方

法。吸烟者术前两周停止吸烟。

(2)输血补液：施行大手术做好血型和交叉配合试验。有水电失衡应予矫正。

(3)预防感染：如及时处理蹒齿或已发生的感染灶，避免和感冒病人接触，据情况术

前用抗菌素。

(4)热量、蛋白质和维生素补充：手术创伤和术前后的饮食限制，机体消耗增加，如摄

入不足，影响组织修复和创口愈合。因此，通过口服或静脉途径提供。

(5)胃肠道准备：术前12小时禁食，4小时禁水,1〜2日开始，流质低渣饮食，口服抗

菌药3天，术前一日用肥皂水灌肠。如结肠或直肠手术，应在手前一日及手术当日晨行清洁

洗肠。

(6)手术前夜用镇静剂，避免经期手术。术前排尽尿液，估计手术时间长或盆腔手术还

要行留置导尿，据需要要放置胃管。术前取下病人的义齿。

(三)、特殊准备(楼下了解就好)

1、营养不良：营养不良常出现低蛋白，如果蛋白测定值在30〜35g/l,应补充富含蛋白

质饮食予以纠正。如蛋白低于30g/l,通过输血浆，人体白蛋白，以纠正低蛋白血症。

2、脑血管病：围手术期脑卒中不常见(一般＜1%,心脏手术为2〜5%近期脑卒中者，择

期术应至少推迟2周，最好6周。

3、心血管病：病人血压160mmHg/100mmHg以下不必特殊处理。血压过高者，做降压处理

后再行手术。

4、肺功能障碍术前准备

1)停止吸烟2周,锻炼深呼吸、咳嗽等；

2)用麻黄素、氨茶碱等支气管扩张剂以及异丙肾雾化吸入等；

3)哮喘者，口服地塞米松，减轻黏膜水肿；

4)麻醉前给药量要少，避免呼吸抑制和咳痰困难。

5、肾疾病麻醉、手术创伤都会加重肾的负担。

肾功能不良者，选择对肾有毒性的药物如氨基糖忒类抗生素、非脩体类抗炎药和麻醉剂

时，都应特别慎重。

6、糖尿病

糖尿病人实施手术，其并发症和死亡率较无糖尿病者上升50虬糖尿病影响伤口愈合，感

染并发症增多。

(1)仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。

(2)口服降糖药的病人,应继续服用至手术的前一天晚上如果服长效降糖药如氯磺丙胭,

应在术前2—3日停服。禁食病人需静脉输注葡萄糖加胰岛素维持血糖轻度升高状态(5.6〜

11.2mmol/L)较为适宜。

(3)平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常代谢。在手术日晨停用胰岛素。

(4)伴有酮酸中毒的病人，应当尽可能纠正酸中毒，术后动态监测血糖，静脉滴注胰岛

素控制血糖。

7、凝血障碍

常规凝血试验阳性的的发现率低，所以仔细询问病史和体格检查显得尤为重要。如果临床确

定有凝血障碍，择期手术前应作相应的治疗处理。

8、下肢深静脉血栓形成的预防

围手术期发生静脉血栓形成的危险因素包括年龄＞40岁，肥胖，有血栓形成病史，静脉曲

张，吸烟，大手术(特别是盆腔、沁尿外科、下肢和癌肿手术)，长时间全身麻醉和血液异

常血液粘度增高。血栓一旦脱落可发生致命的肺动脉栓塞，应预防性使用低分子量肝素，间

断气袋加压下肢和口服华法令。

二、术后处理

（-）监护

1、术后医嘱包括诊断、施行的手术、监测方法和治疗措施，例如止痛、抗生素应用、

伤口护理及静脉输液，各种管道、插管、引流物、吸氧等处理。

2、主要监测生命体征，记录出入量。有心肺或心梗危险的病人应予无创或有创监测中

心静脉压、肺动脉压。

3、其它监护

4、体液平衡

（~）卧位和起床

全麻病人尚未清醒，平卧头转向一侧，以防吸入气管，蛛网膜下腔阻滞麻醉，去枕平卧

12小时，防止脑脊液外渗致头痛。休克病人应取下肢抬高15°〜20°,头部和躯干抬高

20°〜30°的特殊体位。

•原则上应早期床上活动，可减少肺部并发症

•术后12天下床活动，改善全身血液循环和肠道蠕动，减少腹胀和尿潴留的发生。

（三）饮食和输液：

1、非腹部手术视手术大小、麻醉方法和病人的反应而定。

2、腹部手术（禁食24~48小时）待胃肠道蠕动恢复2-3天可进水、全流、半流质饮食，

7-9天可恢复普食。

3.静脉输液肠道手术病人术后24小时内需补给较多晶体。但过量又可导致肺水肿，估

计恰当的输液量十分重要。

（四）缝线拆除（掌握）

头面颈部4-5天，下腹会阴部6-7天，胸、上腹部、背部、臀部7-9天，四肢10-12天，

根据病人的具体情况灵活掌握。遇到关节加2天

•切口愈合分三类：（1）清洁切口为I类切口（2）可能污染切口为II类切口（3）污染切口

为III类切口（掌握，详细见本章开始）

•切口的愈合也可分三级用甲级愈合（愈合优良，无不良反应）、乙级愈合（愈合处有炎症

反应）、丙级愈合（切口化脓，需要做切开引流）表示。（掌握）

（五）各种不适的处理

1、疼痛常用的药物有吗啡、哌替咤、芬太

尼。

2、恶心、呕吐常见原因是麻醉反应，对胃肠及颅脑手术所引起的应查明原因作针对性治疗。

3、腹胀术后早期腹胀一般是由于胃肠道蠕动受抑制，肠腔内积气不能排除所致。如数日后

仍未排气无肠鸣音，可能是肠麻痹所致,需作进一步检查及处理。如腹胀伴阵发性绞痛，肠

鸣音亢进，出现气过水声或金属音者，是早期肠粘连或其它原因引起的机械性肠梗阻,需进

一步检查和处理。

4、呃逆术后多为暂时性。可能是神经中枢或隔肌直接受刺激引起，施行上腹部手术后如出

现顽固性呃逆，应警惕吻合口或十二指肠残端漏,导致膈下感染所致，需及时处理。

7。本硕三班林律源

外科休克

一、定义

休克（shock）：是各种疾病或损伤所致机体的有效循环血量急剧减少和组织灌注不

足的临床综合病征。

有效循环血量（effectivecirculatorybloodbolume）:每单位时间里心血管系统中循环

的血量。

它有赖于心脏排血功能、血容量和血管床容积三因素，其急剧减少表

现为血压下降，心率增快，呼吸浅促，皮肤湿冷、苍白或紫绢，尿量

减少，意识障碍等。

组织灌注（tissuereperfusion）:主要通过微循环（microcirculation）,组织灌注不足引起

微循环障碍，它导致细胞低氧、代谢紊乱，甚至最终引发器官功能障

碍或衰竭。

二、休克分类

1）低血容量性休克Hypovolemic

2）感染性休克Septic

3）创伤性休克Traumatic

4）心源性休克Cardiogenic

5）过敏性休克Anaphylactic

6）神经性休克Neuragenic

三、病理生理

（-）微循环改变

1.休克早期1）总循环血量下降和2）动脉血压下降以致有效循环血量下降

2.休克中期1）微循环内动静脉短路和直捷通道进一步开放

2）组织的灌注下降

3）细胞严重缺氧

3.休克后期1）微循环内血液处于高凝状态2）红细胞和血小板发生聚集

3）微血栓形成4）弥散性血管内凝血（DIC）

（二）代谢变化

1.体内的无氧糖酵解过程成为获得能量的主要途径。

2.代谢性酸中毒。

3.细胞各种膜的屏障功能受影响

（三）内脏器官继发性损害

1.肺：间质水肿，肺不张，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

1）低灌注和缺氧2）肺毛细管的内皮细胞和肺泡上皮细胞受损

3）血管壁通透性上升4）肺间质水肿

2.肾：ARF（少尿＜400ml/d,无尿vlOOml/d）

1）肾血管收缩、血流量减少2）肾小球滤过率下3）尿量减少

3.脑：脑水肿，颅内压增加，脑疝，意识障碍，昏迷

1）动脉血压下降2）脑灌注压和血流量下降3）脑缺氧

4.心：局灶性心肌坏死，收缩力降低

1）心率过快2）舒张期过短，舒张期压力下降；

1）缺氧和酸中毒导致心肌损害，微循环内血栓形成，可引起心肌局灶性坏死

5.胃肠：肠粘膜屏障功能受损，出血，细菌、毒素移位

1）缺血和缺氧2）黏膜细胞受损3）黏膜糜烂出血

1）受损细胞释放具细胞毒性的蛋白酶以及多种细胞因子2）休克恶化

6.肝：肝坏死，功能不全

1）肝小叶中心坏死2）肝的解毒和代谢能力下降，发生内毒素血症。

四、临床表现。

1、休克代偿期（轻度）：相当于微循环收缩期或休克早期。

病人表现烦躁不安，U渴，皮肤、面色苍白，心率、呼吸增快，尿量正常

或减少。如果处理及时，休克可较快好转。

2、休克抑制期（中度）：相当于微循环扩张期，

病人烦躁不安或表情淡漠，口渴，皮肤、面色苍白，肢体发冷潮湿，心率、

呼吸增快，血压下降，尿量减少。

3、休克抑制期（重度）：相当于微循环衰竭期，

病人意识模糊或昏迷，皮肤或粘膜紫维。也有称之为休克晚期/DIC期，重

要器官功能衰竭。脉膊、血压无法测知，心音弱，无尿，体温低，呼吸微

弱或不规则，最终呼吸心跳停止。

休克分期分度的主要指标：1）脑功能2）周围循环3）心功能4）肾功能

五、诊断

1）原因：损伤，出血，感染，过敏等。

2）临床表现：主要系统器官功能表现异常。

A:（1）P＞100/min

（2）低灌注的末梢循环

（3）尿量＜30ml/h

B:（1）血压＜80mmHg（10.6Kpa）

（2）血压＞80mmHg,脉压差＜20mmHg/（2.7Kpa）

A2+Bl=Shock

六、休克的监测

1、一般监测

1）意识状态和呼吸频率：反映脑的血流灌注和血氧情况

2）皮肤和肢体表现：反映微血管灌注

3）脉搏和血压：

休克指数=脉率/收缩压（mmHg）：1.0-1.5提示休克，＞2.0表示重度休克

收缩压＜90mmHg、脉压＜20mmHg提示休克；

4）尿量：反映肾血流灌注，＜25ml/h提示休克。

5）实验室检查：血常规、电解质等。

2、特殊监测（重症监测）

有创监护：BP、CVP、PAP（肺动脉压）、PAWP（肺毛细血管楔压）、CO（心排出量）、CI

（心脏指数）DO2（氧供应）VO2（氧消耗）、动脉血气分析、动脉血乳酸盐测定、DIC检测。

1）中心静脉压（CVP）：反映腔静脉回心血量和右心室搏出量，与动脉压结合诊断休克。

受多因素影响，一般地：血容量不足、静脉回心血量减少，CVP下降。＜5cmH2O提示容量

不足，＞15cmH2O提示心功能不良或心外血管阻力增高，＞20cmH2O提示充血性心哀。

2）动脉血气分析：Pa02:80-100mmHg,PaCO2:36-44mmHg,BE:-3-+3mmol/L,pH:7.35-7.45.

3）DIC检测：PLT〈80xl09,凝血酶原时间（PT）＞3s,血浆纤维蛋白原＜1.5g/L,血涂片破

碎红细胞＞2%。

4）动脉血乳酸盐测定l-1.5mmol/L

5）心排血量和心脏指数

七、治疗

治疗原则：无论哪型休克，首先补充血容量。

（一）一般紧急治疗：1）创伤的制动2）控制出血3）通畅呼吸道4）改变体位增加回心血量；

（二）补充血容量1）输液，包括晶体和胶体液2）必要时成分血3）高渗盐溶液复苏;

（三）积极处理原发病原则：尽快恢复有效循环血量后，对原发病灶手术处理；

（四）纠正酸碱平衡失调

（五）心血管活性药物的应用

1）血管收缩剂：去甲肾上腺素间羟胺多巴胺等

2）血管扩张剂：A-受体阻滞剂抗胆碱能药

3）强心剂

（六）维持重要器官功能：脑、肺、肾、肝脏的功能。-脑保护、呼吸支持、肾透析等。

（七）治疗DIC改善微循环：肝素、抗血小板黏附聚集

（A）激素的应用。皮质类固醇

（九）预防感染：预防性的应用抗菌素。

（十）其它支持及辅助药物。

低血容量性休克

短时间内丢失大量全血、血浆或其它体液而引起的休克称低血容量性休克。

包括失血性休克、创伤性休克。

血容量丧失：轻度休克＜20%,中度休克20-40%,重度休克＞40%

一、治疗原则：补充血容量、止血

二、常见原因：实质器官破裂胃肠道大出血大血管损伤腹主动脉瘤破裂手术中出血

三、临床症状

2、低血容量性休克的变化阶段

外围静脉收缩、毛细管灌注不良

、苍白、末梢冰冷

X少尿

\脉膊增加

X口渴

\呼吸加快

\低血压

\躯千、身体冰冷

X烦躁、不安

\痛觉降低、深肌健反射消失

\酸性的呼吸、严重的苍白

X意识丧失

V死亡

四、低血容量性休克的治疗

1、病因治疗（最主要）,

2、补充血容量，

3、药物应用（升压药如多巴胺）,

4、纠正电解质失调和酸中毒。

5、中心静脉压与补液的关系*

创伤性休克

一、病因

严重创伤（大量血液体液丢失、炎性介质释放，合并神经精神和内分泌因素等）

1.急性出血：创伤部位有大血管破裂，出血量超过15-20%的血容量

2.大量血液成分渗出：大面积组织挫伤、严重骨折

3.心脏大血管功能障碍：气胸，胸部挤压，心包填塞

4.其它：脊柱损伤

二.创伤性休克的治疗：

1.输血、输液：虽然各种损伤引起的休克过程有所不同，但是均需要补充有效循环血量。

2.纠正酸碱失衡：血气分析判断酸碱失衡

3.药物治疗：小剂量多巴胺改善微循环，挤压伤、多处伤时用利尿药以减轻血红蛋白、

肌红蛋白对肾的损害。

4.抗菌素：预防感染。

5.创伤处理：包括手术治疗

感染性休克

一、病因

继发于急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻及泌尿系统感染

致病菌和致病毒素

1.主要致病菌为革兰阴性杆菌；

2.主要致病病菌释放的内毒素；

二、临床表现

暖休克（低动力型）冷休克（高动力型）

别称高排低阻力型休克低排高阻力型休克

致病菌革兰阳性菌为主，革兰阴性菌少见革兰阴性菌

血管反应以扩张为主以收缩为主

失液少见多见

脉压大于30mmHg小于30mmHg

脉搏有力，慢，搏动清楚细速

尿量大于30ml/h小于25ml/h

皮肤暧、干燥、红润冷、湿、苍白、发缙

毛细血管1-2秒延长

充盈时间

神志清楚躁动、淡漠或嗜睡

三、治疗

治疗较其它休克复杂，且需较长时间。

1）控制感染：抗菌素应用与处理原发感染灶。

2）补充血容量：补液晶体或胶体液，应监测血压、CVP和尿量。

3）纠正酸碱失衡：需用血气分析判断酸碱失衡。

4）药物治疗：根据循环情况（血压、脉膊），小剂量多巴胺改善微循环。

5）其它：肾上腺皮质激素，营养支持，器官保护等

四、全身炎症反应综合征

1.体温大于38度或小于36度

2.心率大于90

3,呼吸急促大于20次/分或过度通气，PaCO2小于4.3KPa

4.白细胞计数大于12*10A9/L或小于4*10入9/L或未成熟白细胞大于10%

M埼硕三班

神志我

外科麻醉

一、概述

1、麻醉概念：用药物或某种方法，使整个机体或部分暂时失去知觉，达到无痛的目的。

2、麻醉方法分类（一）全身麻醉

1.静脉麻醉2.吸入麻醉3.气管、支气管麻醉4.基础麻醉

（二）局部麻醉

1.表面麻醉2.局部浸润麻醉3.局部静脉麻醉

（三）部位（区域）阻滞麻醉

1.椎管内麻醉：硬膜外阻滞、珠网膜下腔阻滞、舐管阻滞

2.神经阻滞：颈丛阻滞、臂丛及上肢神经从阻滞、

（四）针刺麻醉

（五）复合麻醉

二、麻醉前准备

（一）病人准备

病情评估（ASA分级I-V）（重点！）

I无全身性疾病，能耐受麻醉和手术

II有轻度全身性疾病，对一般麻醉和手术耐受仍无大碍

III有严重全身性疾病、但能代偿，实施麻醉和手术时仍有顾虑

IV有不能代偿全身性疾病、威胁生命安全、实施麻醉和手术时均有危险

V病人病情危重、随时有死亡的威胁、麻醉手术非常危险

（二）麻醉方法的选择

1、根据手术的性质、范围、种类；根据病情的急缓、各器官功能状态

综合分析、选择合适麻醉方法。

2、在保证手术安全前提下，选择简单的方法而不选择复杂。

3、麻醉医师选择自己最熟悉的麻醉方法。

4、在1.2.3.的前提下，可根据病人的意愿选择。

（三）麻醉前用药（了解）

1、目的：消除病人的紧张情绪，使之安定。保持呼吸道通畅，减少迷走

神经反射，提高疼痛阈值，减少麻醉药用量预防局麻毒性反应。

2、常用药物麻醉前30min肌注

安定镇静类：安定5—10mg,

催眠类:苯巴比妥（鲁米那）0.1-0.2,

镇痛类:度冷丁50-100mg,吗啡5-10mg,曲马多50-100mg

抗胆碱类：阿托品0.1-lmg,东蔗若碱0.3mg

四、全身麻醉

1、定义：药物从呼吸道吸入或经静脉、肌肉注入体内，经血液到中枢神经系统，产

生CNS抑制，称全身麻醉。

2、表现为意识痛觉消失，肌肉松弛，反射活动减弱，呼吸与循环存在。

（-）吸入麻醉

药物经呼吸道吸入产生全身麻醉的方法。有气体麻醉药和挥发性麻醉药两类。

1、临床应用：麻醉诱导和麻醉维持

2、常用气体：氧化亚氮N2O

挥发性液体：乙醛、氨烷、安氟酸、异氟醍、七氟酸、地筑醛

3、影响吸入麻醉药摄入的因素

溶解度、心排血量、肺泡中麻醉气体分压与静脉血中分压梯度。

4、常用的吸入麻醉药

氧化亚氮N2O（又名笑气）

发现早，使用最广的气体吸入麻醉药。

无色、无刺激性、甜味、不燃烧、不爆炸的无机气体

麻醉作用弱30%—50%镇痛；80%麻醉

毒性小，对循环、呼吸及肝、肾功能无明显影响

用法：目前多用紧闭法,60%用0+40%。2

氟烷在我国临床上基本不用

透明带水果香味液体，无刺激性和燃爆性。

麻醉性能强，诱导快，苏醒迅速而平稳。

对呼吸、心肌均有一定程度的抑制，对肝脏有损害。

安氟醛

无色透明液体，化学性能稳定，不燃烧爆炸。

麻醉性能强，诱导快，苏醒迅速而平稳。

对呼吸、心肌均有抑制，很少在体内代谢，对肝脏损害小，肌松好

异氟酸

安氟酸同分异构体，特性相近，用法相同，

区别：对脑血管作用轻，颅脑手术首选之一。

七氟酸

血/气分配系数小，麻醉诱导和苏醒迅速

气味好闻，无呼吸道刺激

麻醉后恶心呕吐发生率低

小儿麻醉首选之一，价格昂贵

地氟酸

血/气分配系数小，苏醒迅速，明显呼吸道刺激

价格昂贵

（二）静脉麻醉

1、麻醉药由静脉注射而产生全身麻醉。与吸入麻醉相比其特点为：

麻醉起效快，诱导更为迅速。

可控性差，麻醉药均需在体内分解代谢。

2、常见静脉麻醉药

1）硫贲妥钠

强碱性（PH10.6-10.8）

常用浓度2.5%,4-8mg/kg,一次总量＜lg

对呼吸中枢有选择性抑制；与注射速度有关，快速可引起呼吸抑制

用途：较好的麻醉诱导药

颅脑手术麻醉和脑复苏:降低颅内压，脑水肿,脑氧耗

用于一些短小手术麻醉，

抗惊厥作用

缺点：诱发支气管痉挛，注射过快心功能抑制血压下降，呼吸抑制

2）氯氨酮

分离麻醉：与传统全麻药不同，意识感觉分离，选择性地阻断大脑

联络系统和丘脑一新皮层系统、兴奋边缘系统。

作用迅速，维持时间短,30"-60"起效，维持10-20'

可单独用于小手术，唯一具有镇痛、镇静和麻醉作用的静脉麻醉药

部分病人苏醒期可有精神激动、幻梦甚至澹妄；交感神经兴奋引起

心率增快和血压增高，眼压t颅内压t。

优点：呼吸循环系统影响小。

3）依托咪酯

优点：对循环系统无明显抑制，适合心功能差，危重病人的麻醉诱导

缺点：1）可抑制肾上腺功能，2）恶心呕吐40%,

3）诱发肌震颤或不自主肌肉运动

4）注射药物时＞40%患者诉注药部位疼痛

4）异丙酚（丙泊酚）

目前最常用的静脉麻醉药

优点：起效迅速，作用时间短，无蓄积，停药后病人苏醒快，麻醉

后恶心呕吐发生率低，可抑制循环，呼吸用于麻醉诱导和

维持，可单独用于短小手术

（三）肌肉松弛药在麻醉中的应用

肌肉松弛，无麻醉、镇痛作用，不能使病人的神志和感觉消失，也不产

生遗忘作用，是麻醉中重要的辅助用药

1）非去极化肌松药：箭毒，潘库溪钱等

竞争性地与神经肌肉接头运动终板后膜Ach受体结合，不改变运

动终板的膜电位，影响Ach与受体结合使肌肉松弛。

2）去极化肌松药：琥珀胆碱

与Ach受体结合使运动终板产生去极化，肌肉处于松弛状态。

3）去极化与非去极化肌松药比较

潘库浪钱琥珀胆碱

阻滞特点非去极化作用去极化作用

是否有肌颤+

首次剂量0.1-0.15mg/kg0.8-1.0mg/kg

起效时间1-2分15-20秒

肌松维持45-60分5-10分

对抗方法新斯的明

（四）气管内插管

优点：1）任何手术体位都能保持呼吸道通畅

2）防止异物进入呼吸道，也可清除气管内异物

3）便于进行辅助或控制呼吸

4）颅脑、颌面、颈、口腔等手术便于麻醉管理

5）减少呼吸道无效腔

并发症：1）组织损害

2）喉头或支气管痉挛

3）气管导管插入过深导致单肺通气4）缺氧

（五）全身麻醉的并发症

1.呼吸系统并发症

1）反流与误吸：饱胃，产妇，肠梗阻

2）上呼吸道梗阻：舌后坠、喉头痉挛

3）下呼吸道梗阻：分泌物过多、支气管痉挛

4）呼吸抑制

5）术后肺部并发症：肺不张、肺炎

2.循环系统并发症：

1）低血压与高血压

2）心律失常，心跳骤停

3.体温增高，降低及恶性高热

全身肌肉强直性收缩、体温上升、循环衰竭的代谢亢进危象

4.术中知晓和苏醒延迟

五、局部麻醉

用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经冲动的传导，使这些神经支配的相应区域产

生麻醉作用。

特点：病人神志清醒，重要器官干扰小，并发症少，简便易行，费用低。

（-）常用的四种麻醉药

强度毒性单次最大量持续时间浓度

普鲁卡因11lOOOmg0.75-lh0.5-1%

利多卡因22400mg2-3h1-2%

丁卡因81060mgl-1.5h0.15-0.3%

布比卡因63150mg3-6h0.5-0.75%

（-）局麻药不良反应

过敏反应，非常罕见

毒性反应：中枢神经系统和心血管系统最为重要

中枢神经系统：兴奋一抑制表现：头晕、目眩、多语、烦躁不安、

嗜睡、神志消失、肌颤、惊厥、呼吸抑制

心血管系统：主要是抑制作用，早期血压t心率t

处理原则：①停药、吸氧②镇静（安定）、解痉（硫贲妥钠）必要时可用

琥珀胆碱行气管内插管③对症处理

（三）局麻药毒性反应的预防

安全剂量

根据病人状态或注射部位适当减量

注药前回抽

血管收缩药

麻醉前使用苯巴比妥，提高毒性阈值

（四）局麻的分类和方法

表面麻醉：将穿透力强的局麻药直接施用于粘膜表面，通过粘膜穿透阻滞

浅表神经末梢。

局部浸润麻醉：沿手术切口及周围组织分层注射局麻药，阻滞各层组织中的局

部神经末梢。

局部浸润麻醉：沿手术切口及周围组织分层注射局麻药，阻滞各层组织中的局

部神经末梢。

优点：避免刺入病变组织。用于囊肿切除、活体组织检查。

神经干（丛、节）阻滞：神经干（从、节）阻滞是将局麻药注射于神经干（丛、节）

周围阻断神经传导，使其所支配区域产生麻醉效应。

优点：用药量少，安全，无痛区广泛。

（1）、颈丛阻滞

适应症：颈部手术

方法：一点法，经胸锁乳突肌后缘中点进针1cm,试验回抽无血与脑

脊液时，注入局麻药15-20ml于颈前筋膜前层中即可。

常用局麻药：利多卡因，布比卡因

并发症：喉返神经阻滞-声音嘶哑

膈神经阻滞-胸闷、呼吸费劲

星状神经节阻滞-霍纳（Homer）综合症（同恻瞳孔缩小、

眼睑下垂、鼻塞和面颊潮红）

药物误入硬膜外腔或蛛网膜下腔-高位硬膜外麻醉或全脊椎麻醉

（2）、臂丛阻滞

适应症：上肢手术

方法：可经腋路，锁骨上或肌间沟行穿刺

肌间沟穿刺法：病人仰卧，头偏向对侧，暴露麻醉侧颈部，嘱病人抬头显露

胸锁乳突肌，其后缘前中斜角两肌间凹陷处为肌间沟。进针

1-2cm,回抽无血，注入局麻药15-20ml

常用局麻药：利多卡因，布比卡因

缺点：尺神经阻滞不全、可能损伤椎脉、误入珠网膜下腔和硬膜外腔的可

能、不宜同时进行两侧阻滞、

六、椎管内麻醉

概念：将局麻药注入椎管内不同腔隙，阻断脊神经的传导，使其所支配的

区域产生麻醉作用。

影响：主要是呼吸与循环，与麻醉平面有明显关系。

呼吸影响：呼吸肌肉的抑制

循环影响：交感神经抑制造成心率慢血压下降

其它：胃肠蠕动增加，尿潴留

（-）神经阻滞顺序

交感神经f感觉神经f痛觉神经f运动神经f本体感觉

（二）蛛网膜下腔阻滞

局麻药注入蛛网膜下腔（软膜与蛛网膜之间的腔隙），阻滞脊神经根（前根、

后根），可使一定平面以下躯体部位产生麻醉效应，习称脊麻或腰麻。

适应症：2-3小时以内下腹部以下手术

禁忌症：1）中枢神经系统疾患，如颅内高压2）穿刺部位及全身感染，脊柱畸形

3）休克、其它危重病人4）小儿及不合作病人

麻醉期间不良反应和并发症：

血压下降和脉膊缓慢-原因，处理

呼吸抑制

恶心、呕吐（循环呼吸抑制引起脑缺氧、交感神经抑制迷走神经兴奋胃

肠蠕动增强及手术牵引）

麻醉后不良反应和并发症：

头晕、头痛：较常见，1-3天内出现

尿渚留

脑神经受累

假性脑膜炎

下肢瘫痪

马尾神经综合征

（三）硬膜外腔阻滞

同麻药注入硬膜外腔，阻滞注药部位附近脊神经，使躯体相应部位产生麻

醉作用。连续硬膜外麻醉系经穿刺针置入塑料导管到硬膜外腔，根据治疗

需要反复注药使麻醉时间得以延长。

特点：节段性明显，镇痛安全，肌肉松弛好

适应症：颈部以下手术（理论上），主要用于上腹部以下手术

禁忌症：1）穿刺部位及全身感染2）脊柱畸形3）休克、其它危重病人

4）凝血机制障碍者5）小儿及不合作病人

并发症：1）全脊髓麻醉：最严重的并发症2）血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐

3）局麻药毒性反应4）穿刺损伤

5）硬膜外腔出血、血肿、感染

（四）锹管阻滞麻醉

方法：经舐裂孔与舐管平行方向刺入。操作方法与硬膜外阻滞相似

适应症：肛门会阴部手术

七、麻醉期间及恢复期监测及处理

（-）麻醉间期

1、麻醉深度监测：临床症状，特殊仪器

2、心血管功能监测及管理

监测：BP,HR,ECG,SpO2,微循环改变

低血压：患者病情、麻醉过深、术中出血、牵拉反应。

高血压：麻醉过浅、缺氧C02蓄积，各种刺激

心律失常：过快、过缓、律不齐

（二）麻醉后恢复期

监测：BP,HR,SaO2,ECG,T

呼吸系统：低氧血症：气道阻塞，舌后坠，呼吸抑制，肺部病变

循环系统：低血压或高血压

恶心呕吐

清醒延迟

加漳硕三班朱泓字

创伤与武器伤

一、定义

机械性致伤因素作用于机体造成组织结构性破坏、功能障碍

二、特点

1.悠久性2.广泛性3.现代性4.可防性

三、分类

1.按伤口是否开放

1）开放性创伤

穿入伤利器或投入物穿入体表造成的损伤可限于皮下，也可伤及内脏

非穿入伤体表完整，皮肤下位组织损伤

穿透伤穿透体腔伤及内脏的穿入伤（注腔包括脑膜腔、脊髓膜腔、腹膜腔、关节腔）

常见

擦伤最轻，皮肤与物体粗糙面摩擦后浅表损伤表皮剥脱、少许出血点、渗血厂2天自愈

撕裂伤钝性暴力作用于体表，皮肤与皮下组织撕开、断裂形态各异

切伤

砍伤刃器较重，作用力较大伤口较深，常伤及骨组织伤后炎症反应明显

刺伤尖细物体猛力插入软组织所致损伤伤口较小较深，易被血凝块阻塞易伤及内

脏，易合并感染（厌氧菌）纤细物残留皮下可造成剧痛

2）闭合性创伤常见

挫伤钝性暴力或重物打击所致皮下软组织损伤

主要表现伤部肿胀、皮下瘀血、压痛，严重者有肌纤维撕裂、深部血肿致伤力为螺旋

方向，形成捻挫，损伤更为严重内脏发生挫伤（脑）造成实质细胞坏死、功能障碍

挤压伤肌肉丰富的肢体或躯干受到外部重物数小时挤压或固定体位自压（如全麻手术患

者）造成肌肉组织创伤挤压伤与挫伤相似，但受力更大，致伤物与体表接触面积更大，压

迫的时间较长，损伤常更重

扭伤关节部位•侧受到过大牵张力，相关的韧带超过正常活动范围造成损伤，关节可能

会出现一过性半脱位，韧带纤维部分撕裂，有出血，局部肿胀、青紫和活动障碍严重的扭

伤可伤及肌肉及肌腱，以至发生关节软骨损伤、骨撕脱治愈后可因韧带或关节囊薄弱复发

震荡伤头部受钝力打击暂时性意识丧失，无明显或仅有很轻微脑组织形态变化

关节脱位、半脱位

闭合性骨折