医院医保控费建设需求说明

医院医保控费建设需求说明系统概述医保审核主要涉及的业务系统有HIS、电子病历、医保前置机、病案系统，将医院业务系统数据通过汇聚、整合、关联校验等采集到医保历史中心库，建立三库合一，实时提醒医生该诊断符合病种、定额、成本等情况。历史数据经中心库处理，建立相应数据分析模型。利用医院例数数据对病种进行测算，与HIS、电子病历结合嵌入医生工作站实时预警，提醒医生病种情况，对历史数据进行分析审核。采用事前预测定出医院标准值、事中提醒、事后分析等环节，合理控费。基于专业医保知识库为医院端提供医保控费管理，能辅助医院做好医保费用的合理管控，为医院医疗运营管理提供决策支持。根据国家医保政策等要求和规范基础上，建成的“全市统一网络，市县两级平台”的医保管理信息平台。各级平台与全省、市、县、乡、村各级医疗机构对接，数据实时互通，实现了网上在线实时审核、结算，实时费用监控。各县级平台是市级管理平台的基础，与市平台进行实时数据交互。系统提供系统维护功能，包含权限管理、操作员注销、注册、工作站设置等，药品目录（医院内部药品明细等与医保三个目录之间对应关系的建立）、诊疗目录和病种目录的维护和管理。门诊、住院、药房、特种、公务员等结算数据查询分析。医保监控规则管理。提供医保监控规则支持引擎，管理监控规则参数配置，修改规则阈值，实现医保项目审核、指标分解、跟踪及记录。支持控费规则的可视化管理，包括规则阈值、逻辑审核、知识明细等。智能审核提醒。支持医生接诊医保患者过程中，用药及检查规范提醒。费用控制知识库。提供医保政策、合理检查、合理用药等相关知识库。具体功能包括:医保项目审核、医保指标分解、医保实时监控、医保拒付管理、医保合理性考核、医保政策查询等。系统功能表STYLEREF1\s3SEQ表\*ARABIC\s122医保控费（drgs/dip）功能列表一级分类二级功能描述通用功能数据采集采集与医保控费相关的数据信息，为保证集成数据的准确性，在将数据调入前，源数据将经过“抽取－清洗转换－加载”的过程，也就是ETL过程。数据校验在采集的过程中，势必会由于人工或者原业务系统本身的原因，而导致加载至数据分析库的数据并非完全是正确的、可用的、一致性的。为了解决该问题，提高数据分析库存储信息的准确性，本方案特设置了数据质量校验平台。该平台通过设置一系列数据检验规则，对采集的数据进行校验，从而提高数据分析库的数据质量。（1）数据监控。数据采集日志记录。数据采集工具(ETL工具或数据库作业存储过程)，将采集过程信息记录到日志表(含异常情况记录)，已有采集程序需要按统一的日志记录规范进行改造。数据采集结果监控1)数据记录数监控分析对采集到的数据，以天为单位，对各个表的记录数做一个统计分析，如：记录数为0、记录数超出范围、表间记录数比例超出等，定义为记录数严重级异常，记录到日志表；记录数超出范围、表间记录数比例超出等，定义为记录数警告级异常，记录到日志表。如果记录数是周期性波动的，采用圆形分布来处理，处理逻辑相同。2)数据内容逻辑性分析。对主要的字段进行逻辑性分析，如非空、值域、关联性等，将逻辑性问题记录到日志表。数据逻辑性问题不一定是数据采集的问题，有可能原始数据就有问题，通过日志查询分析程序，可以进行专题分析，为业务系统程序改进提供依据。3）数据归并日志。数据归并是正常运行的数据库归并汇总程序，一般不会发生异常，但最有可能的程序停止运行，因此，归并程序把每一个任务的开始和结束时间记录到日志表，如果发生异常，亦将异常情况记录到日志表，日志分析程序就可以监测到归并程序运行是否正常。（2）日志查询与分析程序。统计生成日志概要信息，供日志查询程序展现，并由日志分发程序将日志概要信息主动推送到短信、邮件、微信上。显示日志概要信息，需要时，查看明细日志信息。统计一个时间段内，各种异常的发生率，评估其对系统运行的影响程度，针对问题进行改进。（3）错误数据处理程序。对出现问题的数据进行重采或重新汇总，必要时修正后再重采，重采可以指定重采的数据范围，凡是重采的数据，相应的进行重新汇总。数据管理（1）数据审核管理1)数据录入提交后，进行审核，审核后的数据不能做修改和删除；2)审核后的数据，可以撤消审核，撤消审核后数据可以修改和删除；3)审核与撤消审核要有日志记录，以作审计。（2）历史数据查看管理1)需要控制历史数据查看的范围，可定义不同的历史区间，分别设置权限；2)查看历史数据时，可选的数据期在角色授权的范围内，如果查看的数据有多个角色权限，以最大权限为准。（3）分级汇总树维护1)基本的分类字典由ETL工具同步到BI基础表，基本的分类字典不能编辑，只能查看和引用；2)每个分类字典可以建立多个树型分类汇总树；3)分类汇总树一旦使用，就不能删除，因此，删除要用另一个权限来控制；4)分类汇总树是为报表展现及数据分析用的，分类汇总树修改后，需要重新发布数据包，不做版本管理；5)增、删、改要有日志记录，以作审计和复原；系统管理功能术语/字典库术语/字典数据库用于从数据定义层次来解决各系统的互操作问题，术语的范围包括医疗卫生领域所涉及的各类专业词汇，以及所遵循的数据标准。建立数据和字典数据库用来规范医疗卫生事件中产生信息含义的一致性问题，为数据分析库中存储的医疗信息的统一标准提供借鉴资料。1)数据标准层。在数据层次上，定义数据的编码、规范、组成、含义等；2)信息模型标准层。在数据标准层的基础上，进一步统一信息的组成与表达，包含统一的概念模型和逻辑模型，以及以此为基础的信息交互消息结构定义。3)集成规范标准层。在统一数据标准与信息模型标准的基础上，提供统一的业务流程集成规范；更好地促进异构系统之间的信息共享。医保控费知识库数据资源库。数据资源库根据分析主题，存储了从医院各个业务系统，如门诊HIS系统、住院HIS系统、医保前置机等信息源中集成的相关信息，产生本项目的数据库，该库中包含诸如医院的诊疗人次、收费情况、医比等等，以及系统运行过程中产生的相关信息，如日志文件、日志数据等。数据库管理。对该项目源、目标等数据库连接进行管理，配置数据库名称、数据库地址、端口、用户名、密码，并可选择数据库类型，可选数据库类型为：SQLSERVER、ORACLE、MYSQL等。元数据管理。对元数据的标准、数据类型、来源、来源表、来源字段和目标、目标表、目标字段等进行维护，方便用户追溯数据的来源及自定义表单。（1）标准数据字典建立数据和字典数据库用来规范医疗卫生事件中产生信息含义的一致性问题，为数据管理中心存储的医疗信息的统一标准提供借鉴资料。（2）标准数据库对照将医院数据与标准化数据进行对照匹配功能。（3）数据检索元数据管理可以提供对元数据的查询，检索以及提供良好访问界面以优化检索功能，此外，还提供对元数据的增，删，改等功能。（4）版本及配置管理元数据管理提供版本管理功能，当元数据发生重大变化时，能产生新版本并保持在资料库中，在适当时候对旧版本能作归档处理。（5）安全管理元数据对数据分析库而言是及其重要的，应对其作严格的安全防护与加密措施，以保证其安全性。报表管理。对医院报表集进行管理，指定报表负责人，报表的描述。指标管理规范医院指标集，维护指标的属性，指标管理主要分两类指标：1）基础指标基础指标一般维护多维数据库中的度量值，与相应的维度做为关联，同时维护该指标的MDX语句、统计方法、指标定义、指标来源、指标规则制定人等。2）计算指标计算指标是指多个指标计算后的结果，该功能可选择多个基础指标进行一般的运算。维度管理对指标的维度进行管理，维度包括层次结构、维度对应MDX等，与多维数据库中的维度保持一致，为指标集和维度方便做关联。业务功能门户医院医保门户设定医保门户。提供根据不同角色设定，包含院长决策门户、医保办门户、临床科主任门户、财务管理门户等，根据权限设置相应的访问功能。建立决策门户。建立决策门户，采用BI技术以图形化展示医院管理分析的关键指标，根据决策的不同建立相应的KPI指标。事前预测模块。基础数据维护。系统提供了医保系统和HIS系统共享信息的功能，提供医院HIS系统与医保中心系统接口界面，用户可在本系统界面上直接设置医保相关基础信息。数据维护的内容包括：医院的定额标准、各个科室的预测值、医保选点、结算类型与三大目录、参数控制、医保费用超标显示、病种诊断设置等。三库合一。系统可提供包含病种信息维护、标准ICD-10编码与临床诊断对照、标准ICD-9编码与拟手术名称/医院收费对照等功能。实现对病种分值付费维护、标准的ICD码维护、病种诊治编码维护、以及病案手术码与医保手术码关系对照等。（1）单病种诊断对照在实际情况中，医院的编码与ICD编码往往并非完全一致，为此系统提供编码管理，通过将医院的针对与医保的单病种ICD编码进行映射，用于事中提醒的准确性。（2）单病种病种分值库维护保存病种分值支付的所有相关政策和通知，以及病种分值库、诊治编码库、ICD-10编码等，为系统提供的分值结算各项功能提供支撑。（3）单病种入准条件的维护建立单病种的入准条件，该入准条件设置成为可配置界面，例如某个病种是通过诊断+项目代码+手术操作码等来判断，则用户可以做相应的条件配置，根据配置条件可判断到该病人符合某个或多个单病种。医保智能审核规则引擎设置。根据三大目录（药品目录、诊疗项目目录、疾病目录）及医疗服务价格目录等政策性规定及文件，形成智能管控规则。同时，可集成医院特有的地域化、个性化规则，并可提供规则补录平台自定义规则引擎功能。避免因违规操作带来的扣费损失。系统提供预设的规则库和规则引擎定制功能。规则引擎会自动更新，与医保局的智能审核平台保持一致。工作人员可在系统中自定义相关规则，如只有符合某一类或者同时符合某一类条件的情况下，才能进行某项操作等。在规则制定完毕后，即可与一体化临床工作站和HIS系统进行集成，形成管控机制，当诊疗行为与管控规则发生冲突时，系统将通过一体化临床工作站和HIS系统对该行为进行显示、提醒或限制等干预，并将相关报告向管理人员发送。医疗保险诊疗药品目录。该部分主要包括普通门诊诊疗药品目录、特定项目诊疗药品目录、慢性病药品目录以及用户自定义四部分。普通门诊诊疗药品目录分为普通门诊药品目录和诊疗目录两部分。其中，药品目录包含有各种药品代码、药品名称、药品代码库剂型、目录等级以及备注；诊疗目录包含有各种诊疗代码以及项目名称。特定项目诊疗药品目录分为特定项目药品目录和诊疗目录两部分。其中，药品目录包含各种疾病名称、代码、对应的药品名称、剂型；诊疗目录包含各种疾病名称、代码以及对应的项目名称。慢性病药品目录包含各种慢性疾病的名称、代码、药品名称、药品剂型。自定义为用户对某些疾病自行设置指定的、可纳入医保范围内的药品名称、药品剂型以及诊疗项目。该模块的设置充分考虑了各个医院的医疗保险诊疗目录的特殊性，保证了系统的灵活性，使其更符合现实情况。规则库。将用户利用规则引擎设置的各项医保管控规则保存至该规则库中，当HIS系统中的医嘱信息发送给系统时，即可根据相关规则进行鉴定。政策资料库。该部分保存了与医保相关的各种政策、通知以及医保结算、定额制定等参考资料内容，诸如最新的医疗保险计算方法、近几年医疗保险的相关政策、法规、通知，医保结算中各个名词释义、部门科室的医保定额上限制定的参考资料等，为工作人员掌握最新的医疗保险政策，更新医保结算方法、制定合理的定额提供借鉴资料，降低医院的模拟结算与医保局的计算结果的差距，提高模拟结算的准确性。智能审核与预警。系统通过已设定规则，以及费用相关的智能运算，在诊疗过程中提供审核、提醒功能。当出现违规操作时做出弹窗提示。（1）医保目录预警根据知识库中诊疗药品目录，在医生开具处方单或医嘱时，检测医生所选择的诊疗项目或者药品是否符合诊断疾病的医保范围，如果不符合，则予以提醒；同时，当某项诊疗项目或者药品的费用总额已经超出预定的总额时，当医生选择该项目时，也予以提醒。（2）计算方式预警结合知识库中诊疗药品目录中药品和诊疗项目对应的目录等级以及附录中的医保结算方法，监测模拟结算过程中疾病对应的药品目录是否准确、计算规则是否符合要求等，一旦有不符合的地方，即予以告警提醒。（3）医保政策性规则警示结合知识库中存储的有关医保政策的相关内容，系统提供违背频繁就医、费用过高、重复诊疗等医保政策性规则的预警。事中控制模块病人费用信息提醒。医生开医嘱时，系统自动试算总费用、自费率、药占比、耗材比、记账金额等。实时监控在院病人报销情况。（1）按照病人模拟针对病人来说，计算出病人报销情况，监控各项指标超标行为，根据事先设置的药占比指标、耗占比指标等控费指标进行提示，并能查看病人费用明细，所在科室及主治医生等。这样就可以清楚知道超标病人的超标费用发生在哪位医生身上、哪个科室，达到责任明了，利于管理的目的。（2）按照科室模拟针对科室来说，统计各个科室目前所拥有的病人的费用情况，让科室主任清楚知道自己科室目前病人医保费用的总体情况，和各项费用控制指标超标情况，同时能查看病人费用明细，方便进行宏观调整病人的医保费用情况。（3）按照医疗小组模拟（主诊教授组）针对医疗小组来说，统计各个医疗小组目前所拥有的病人的费用情况，让医疗小组组长清楚知道自己医疗小组目前病人医保费用的总体情况，和各项费用控制指标超标情况，同时能查看病人费用明细，方便进行宏观调整病人的医保费用情况。（4）在院病人费用监控当患者结算时，系统会提供患者详细的结算明细，便于工作人员了解每个医保患者的详细费用情况。（5）特殊病人费用监控对自费率高以及使用了某类医疗服务项目或药品的患者提供实时查询筛选功能，可按医保类型、按病种、按科室等进行筛选，同时选择某患者后可看到该患者费用明细。住院天数超长、药占比或耗占比明显偏高或总费用明显偏高等特殊病人，系统提供对特殊病人费用的监控，帮助工作人员详细掌握费用使用情况明细。（6）模拟结算实例1)在院患者费用监控当患者结算时，系统会提供患者详细的结算明细，便于工作人员了解每个医保患者的详细费用情况。当患者有多种结算方式可选择时，系统会对每种方式进行模拟结算，如普通住院医保模拟结算、单病种模拟结算等，然后比较不同方式的医保费用结果，以供用户进行选择。2)特殊病人费用监控对住院天数超长、单个药品费超长或材料及总费用超长等特殊病人，系统提供对特殊病人费用的监控，帮助工作人员详细掌握费用使用情况明细。3)预算模型模拟全院医保费用结算对在院病人的监控以及特殊病人的监控仅仅是从单个患者角度实现医保控费的局部最优，为保证全院医保费用的选择处于最佳的状态，本系统特提供预算模型，对某阶段全院所有医保患者结算进行预算，对有多种结算方式的患者综合进行调整，使得最终全院医保费用达到最佳。单病种结算实时预警。（1）分值计算并预警。根据知识库中存储的分值库字典库，读取单病种入准条件，对应病种分值库测算出该病人的分值，提前对医院的分数进行测算及显示，当出现系统测算分数可能好过医保审核后的分值时，系统将通过相关接口，对工作人员予以预警。帮助医院掌握主动权，有效对医院病种分值进行管理，加强对医院医保费用的监控。（2）最佳选择推送。当某位患者在诊疗过程中可归属为两种及以上的病种分值类别时，系统将会对工作人员予以提醒，优先推荐用户使用分值最高的类别。（3）术式推送。当选择病种时，可根据医生医嘱中的收费项目，自动提醒术式方式及其分值，让用户可选择其中术式情况。重点监控药品用量提醒。根据医院提供的重点监控药品目录，在一体化临床工作站中监控并提醒医生每个月的药品用量，含门诊和住院，这样就可以清楚知道药品用量超标病人的医生，从而进行监控。事后分析模块门诊特定项目分析。系统可实现门诊特定项目超额分析，可从全院、科室、医生角度分析门诊特定项目超额率、人次、均费等；同时可满足门诊特定项目病人费用分析，可按选择时段用病人姓名、身份证号码作为字段进行费用汇总等。普通门诊项目分析。系统可实现普通门诊医保病人超额分析，可从全院、科室、医生角度分析普通门诊医保病人例数、人头、记账金额、总金额、超额、药比、材料比等；同时可实现普通门诊费用占比分析，分析门诊超额占情况等。门诊慢性病分析。系统可从科室、医生、时间角度来分析某种门诊慢性病的医保人次、医保人数、门诊医疗费总金额、自费金额、部分项目自付金额、居民医疗保险共付段（自付金额、记账金额）、超封顶线自付金额、基药补助、记账金额、门诊记账限额、超定额、超额率、自费率（医生）、自费率（科室）等。住院统计。提供自定义分析功能，用户可随意切换维度及量值顺序，从不同的角度分析住院医保病人情况。包含住院患者费用情况基本分析，费用结构、同比、环比、大额费用等。单病种分值统计。从单病种角度、医院名称、科室、医生、人员类别、时间、费别等维度，分析病种就诊人次、费用信息、分值统计、排名情况等等，形成各项分析报表。分析的内容示例：（1）对照病种的范围覆盖分析1)医院对照病种的个数占政策发布病种的百分比；2)对照病种患者人次总数；3)对照病种患者人次占全院总患者人次的百分比；4)对照病种患者人次占全院医保患者人次的百分比；（2）对照病种的费用情况分析1)对照病种患者的费用总额；2)对照病种患者的费用占全院总医保费用的百分比；3)对照病种患者的费用占全院医保患者费用的百分比；（3）对照病种的分布明细1)依照患者就诊人次高低对各病种进行排名，并计算出前五/十名的患者人次所占百分比；2)依照患者出院费用总额高低对各病种进行排名，并计算出前五/十名的费用总额所占百分比；3)依照患者出院人均费用总额高低对各病种进行排名；（4）病种费用超额情况1)病种超额总额；2)依照超额总费用高低对各病种进行排名，并计算出前五/十名的费用总额所占百分比；3)依照超额人均费用高低对各病种进行排名；…科室病种分值统计。从科室角度分析到该科室的病种分布、病种分值、住院人次、总费用、自费费用、乙类个人先自付费用、起付标准费用、共付段（个人支付+统筹基金支付）费用、病人自费率、平均医疗费用、超定额总费用、住院天数、科室之间的占比，同科室间同比环比、药品费、材料费、手术费等。1)科室总体费用分析：总定额人数、总定额费用、病种分值、预估分值单价、平均超、超定额总费用、总额使用情况以及人头数、人次人头比。2)科室医生费用超额（职工、居民）分析。3)医保病人费用占比（职工、居民）分析。4)科室重点病种费用分析。广州医保病人病种分值偏差分析。维度：时间、待遇大类、待遇类型、ICD编码（前4位）、ICD名称（第一位诊断）、ICD编码、诊断名称、操作编码、操作名称、手术收费项目名称、科室、住院号、姓名。指标：例数、总费用、标准分值、标准费用、平均费用、使用率、实际分值、实际支付费用、中成药费、西药费化验费、床位费、手术费、检查费、治疗费等。转科统计分析。可实现转科病人科室分析，对转科病人进行费用、人数分摊等；支持转科病人查询，可对转科病人进行明细查询，可查询到该病人在不同科室的费用情况、住院天数、药品费、材料费等；同时可满足转科汇总表（分转科前、后的费用情况），可分析转科比例、转科超额、转科人数等。其他分析（1）生育保险分析、公费医疗分析系统可提供生育保险分析以及公费医疗分析等，从科室、医生、时间等角度来分析手术费、材料费、记账金额等超额情况。（2）异地医保病人分析对异地医保进行费用分析、定额分析、异地占全院病人比例分析等。系统可实现异地医保分析，支持省内异地、省外异地医保病人人数、总费用、记账费用、起付线、自付率、自费率等分析。医保对账医保数据及HIS结算数据的导入。由于医保中心最后会返回最终报销结果，客户可以将其导入到医保对账系统，包括城乡救助数据查询”、“城乡大病数据查询”、“城乡三级表数据查询”、“职工三级表数据查询”、“职工救助数据查询”、“生育数据查询”，与HIS的结算发票信息进行对账功能。医保对账原始数据查询。可查询用户导入的三级报表，其中包括“门诊数据查询”、“住院数据查询”查询HIS医保对账原始数据，“城乡救助数据查询”、“城乡大病数据查询”、“城乡三级表数据查询”、“职工三级表数据查