《麻醉科围术期镇痛管理指南(2025版)》

《麻醉科围术期镇痛管理指南(2025版)》一、前言围术期疼痛管理是麻醉科的重要工作内容之一，有效的镇痛不仅可以减轻患者的痛苦，还能减少术后并发症，促进患者的快速康复。随着医学技术的不断发展和对疼痛机制研究的深入，围术期镇痛的理念和方法也在不断更新。《麻醉科围术期镇痛管理指南（2025版）》旨在为麻醉科医师提供全面、科学、实用的围术期镇痛管理建议，以提高围术期镇痛的质量和安全性。二、围术期疼痛评估（一）疼痛评估的重要性准确的疼痛评估是制定合理镇痛方案的基础。通过评估可以了解患者疼痛的程度、性质、部位、发作规律等，有助于判断疼痛的原因，选择合适的镇痛方法和药物，同时也可以评价镇痛效果，及时调整治疗方案。（二）疼痛评估方法1.视觉模拟评分法（VAS）：用一条10cm的直线，两端分别标有“无痛”和“最剧烈的疼痛”，让患者在直线上标记出自己疼痛的程度。0分为无痛，10分为最剧烈的疼痛。该方法简单易行，是临床上最常用的疼痛评估方法之一。2.数字评分法（NRS）：用010这11个数字表示疼痛程度，0表示无痛，10表示最剧烈的疼痛。让患者选择一个数字来代表自己的疼痛程度。3.面部表情评分法（FPSR）：适用于儿童、老年人及无法用语言表达的患者。该方法通过展示不同表情的面部图片，让患者选择与自己疼痛程度相符的表情。4.语言描述评分法（VRS）：将疼痛分为轻度、中度、重度和极重度。让患者用相应的语言描述自己的疼痛程度。（三）疼痛评估的时机1.术前评估：在患者入院后，麻醉科医师应尽早对患者进行疼痛评估，了解患者既往的疼痛史、疼痛程度、对疼痛的耐受情况等，为制定围术期镇痛方案提供依据。2.术中评估：手术过程中，麻醉科医师应密切观察患者的生命体征、面部表情、肢体动作等，判断患者是否存在疼痛，及时调整麻醉深度和镇痛药物的剂量。3.术后评估：术后应定期对患者进行疼痛评估，一般术后24小时内每24小时评估一次，之后根据患者的情况适当延长评估间隔时间。同时，还应评估镇痛治疗的效果和不良反应。三、术前镇痛管理（一）患者教育术前应对患者进行疼痛相关知识的教育，包括疼痛的原因、评估方法、镇痛的重要性、镇痛方法和药物的选择、可能出现的不良反应等。通过教育可以提高患者对疼痛的认识，减轻患者的焦虑和恐惧，增强患者对镇痛治疗的依从性。（二）预防性镇痛预防性镇痛是指在伤害性刺激发生前给予镇痛药物，以减轻术后疼痛的程度和持续时间。常用的预防性镇痛药物包括非甾体类抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素、抗惊厥药、抗抑郁药等。1.NSAIDs：NSAIDs通过抑制环氧化酶（COX）的活性，减少前列腺素的合成，从而发挥镇痛、抗炎作用。术前使用NSAIDs可以有效减轻术后疼痛，减少阿片类药物的用量。常用的NSAIDs有布洛芬、萘普生、塞来昔布等。2.糖皮质激素：糖皮质激素具有抗炎、抗过敏和免疫抑制作用。术前使用糖皮质激素可以减轻手术创伤引起的炎症反应，从而减轻术后疼痛。常用的糖皮质激素有地塞米松、甲泼尼龙等。3.抗惊厥药：抗惊厥药如加巴喷丁、普瑞巴林等可以通过调节神经递质的释放和传递，减轻神经病理性疼痛。对于存在神经病理性疼痛风险的患者，术前使用抗惊厥药可以有效预防术后神经病理性疼痛的发生。4.抗抑郁药：抗抑郁药如阿米替林、度洛西汀等可以通过调节单胺类神经递质的水平，发挥镇痛作用。对于伴有抑郁、焦虑等情绪障碍的患者，术前使用抗抑郁药可以改善患者的情绪状态，同时减轻术后疼痛。（三）区域阻滞区域阻滞是指将局部麻醉药注射到神经干、神经丛或硬膜外腔等部位，阻断神经传导，从而达到镇痛的目的。术前进行区域阻滞可以有效减轻手术创伤引起的疼痛，减少阿片类药物的用量，降低术后并发症的发生率。常用的区域阻滞方法包括外周神经阻滞、硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞等。四、术中镇痛管理（一）麻醉方法的选择根据手术的类型、部位、时间和患者的情况，选择合适的麻醉方法。对于一些短小手术，可以选择局部麻醉或区域阻滞麻醉；对于一些中大型手术，常选择全身麻醉或全身麻醉联合区域阻滞麻醉。1.全身麻醉：全身麻醉是指通过吸入或静脉注射麻醉药物，使患者意识消失、痛觉丧失的麻醉方法。在全身麻醉过程中，应合理使用麻醉药物，维持适当的麻醉深度，以确保患者无痛、安全。常用的全身麻醉药物包括吸入麻醉药、静脉麻醉药和肌肉松弛药等。2.区域阻滞麻醉：区域阻滞麻醉可以提供良好的术中镇痛，减少全身麻醉药物的用量，降低术后恶心、呕吐等并发症的发生率。在进行区域阻滞麻醉时，应严格掌握适应证和禁忌证，确保操作的安全性。（二）多模式镇痛多模式镇痛是指联合使用不同作用机制的镇痛药物或镇痛方法，以达到协同镇痛的效果，减少单一药物的用量和不良反应。术中常用的多模式镇痛方案包括全身麻醉联合区域阻滞、阿片类药物联合NSAIDs等。1.全身麻醉联合区域阻滞：在全身麻醉的基础上，同时进行区域阻滞麻醉，可以提供更完善的术中镇痛。例如，在腹部手术中，全身麻醉联合硬膜外阻滞可以有效减轻手术创伤引起的疼痛，减少阿片类药物的用量。2.阿片类药物联合NSAIDs：阿片类药物和NSAIDs具有不同的作用机制，联合使用可以增强镇痛效果，减少阿片类药物的用量和不良反应。在术中可以根据患者的情况，合理选择阿片类药物和NSAIDs的种类和剂量。（三）镇痛药物的使用1.阿片类药物：阿片类药物是临床上最常用的镇痛药物之一，通过与阿片受体结合，发挥镇痛作用。常用的阿片类药物有吗啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等。在使用阿片类药物时，应根据患者的年龄、体重、病情等因素，合理调整药物的剂量，避免药物过量引起呼吸抑制等不良反应。2.NSAIDs：NSAIDs可以在术中与阿片类药物联合使用，增强镇痛效果。但NSAIDs也有一些不良反应，如胃肠道出血、肾功能损害等，在使用时应注意监测。3.其他药物：除了阿片类药物和NSAIDs外，还可以根据患者的情况使用其他镇痛药物，如氯胺酮、右美托咪定等。氯胺酮具有镇痛、镇静和遗忘作用，可以减少阿片类药物的用量；右美托咪定具有镇静、镇痛和抗焦虑作用，可以提高患者的舒适度。五、术后镇痛管理（一）术后镇痛方案的制定根据手术的类型、创伤程度、患者的疼痛评分和个体差异，制定个性化的术后镇痛方案。常用的术后镇痛方法包括口服镇痛药物、静脉镇痛、硬膜外镇痛、区域阻滞镇痛等。1.口服镇痛药物：对于轻度至中度疼痛的患者，可以选择口服镇痛药物，如NSAIDs、对乙酰氨基酚等。口服镇痛药物使用方便，不良反应相对较少。2.静脉镇痛：静脉镇痛是指通过静脉途径持续输注镇痛药物，以达到术后镇痛的目的。常用的静脉镇痛药物有阿片类药物、NSAIDs等。静脉镇痛可以根据患者的疼痛程度和需求，灵活调整药物的剂量。3.硬膜外镇痛：硬膜外镇痛是指将局部麻醉药和/或阿片类药物注入硬膜外腔，阻断神经传导，从而达到镇痛的目的。硬膜外镇痛可以提供良好的术后镇痛效果，减少阿片类药物的用量，但也有一些并发症，如硬膜外血肿、感染等，在使用时应严格掌握适应证和禁忌证。4.区域阻滞镇痛：区域阻滞镇痛可以在术后持续发挥镇痛作用，减少全身药物的用量。例如，在膝关节置换术后，可以使用股神经阻滞或坐骨神经阻滞进行镇痛。（二）多模式镇痛的应用术后多模式镇痛仍然是主要的镇痛策略。联合使用不同作用机制的镇痛药物和方法，可以提高镇痛效果，减少单一药物的用量和不良反应。例如，在腹部手术后，可以采用硬膜外镇痛联合口服NSAIDs的方法进行镇痛。（三）镇痛效果的评估和调整术后应定期对患者的镇痛效果进行评估，根据患者的疼痛评分和不良反应情况，及时调整镇痛方案。如果患者疼痛评分较高，应增加镇痛药物的剂量或更换镇痛方法；如果患者出现不良反应，应及时减少药物的剂量或更换药物。（四）不良反应的监测和处理术后镇痛过程中，应密切监测患者的不良反应，如呼吸抑制、恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留等。对于出现的不良反应，应及时采取相应的处理措施。1.呼吸抑制：呼吸抑制是阿片类药物最严重的不良反应之一。一旦发现患者出现呼吸抑制，应立即停止使用阿片类药物，给予吸氧、呼吸兴奋剂等治疗，必要时进行气管插管和机械通气。2.恶心、呕吐：恶心、呕吐是术后常见的不良反应之一。可以使用止吐药物进行治疗，如昂丹司琼、格拉司琼等。同时，应注意调整患者的饮食和体位，避免呕吐物误吸。3.瘙痒：瘙痒是阿片类药物常见的不良反应之一。可以使用抗组胺药物进行治疗，如苯海拉明等。4.尿潴留：尿潴留是硬膜外镇痛和阿片类药物常见的不良反应之一。可以通过诱导排尿、热敷下腹部等方法进行处理，必要时进行导尿。六、特殊患者的围术期镇痛管理（一）老年患者老年患者由于身体机能下降，对疼痛的耐受性降低，同时常伴有多种慢性疾病，因此在围术期镇痛管理中需要特别关注。1.疼痛评估：老年患者可能存在认知障碍，疼痛评估较为困难。应采用多种评估方法相结合的方式，如面部表情评分法、语言描述评分法等，准确评估患者的疼痛程度。2.镇痛药物的选择：老年患者对药物的代谢和排泄功能下降，应选择不良反应较少、作用时间较短的镇痛药物。阿片类药物应谨慎使用，避免药物过量引起呼吸抑制等不良反应。NSAIDs也应注意胃肠道出血、肾功能损害等不良反应。3.区域阻滞的应用：区域阻滞可以减少全身药物的用量，降低不良反应的发生率，对于老年患者是一种较好的镇痛方法。（二）儿童患者儿童患者的生理和心理特点与成人不同，在围术期镇痛管理中需要采用特殊的方法。1.疼痛评估：儿童患者可能无法准确表达自己的疼痛程度，应采用适合儿童的疼痛评估方法，如面部表情评分法、视觉模拟评分法（适用于年龄较大的儿童）等。2.镇痛药物的选择：儿童患者的药物剂量应根据年龄、体重等因素进行调整。阿片类药物应谨慎使用，避免药物过量引起呼吸抑制等不良反应。NSAIDs可以用于儿童患者的镇痛，但应注意胃肠道出血、肾功能损害等不良反应。3.非药物镇痛方法的应用：对于儿童患者，可以采用非药物镇痛方法，如心理安慰、分散注意力、物理治疗等，辅助药物镇痛。（三）合并慢性疼痛的患者合并慢性疼痛的患者在围术期的疼痛管理更为复杂，需要综合考虑患者的慢性疼痛情况和手术创伤引起的急性疼痛。1.疼痛评估：应详细了解患者的慢性疼痛病史、疼痛程度、治疗方法等，同时评估手术创伤引起的急性疼痛。2.镇痛方案的制定：应根据患者的具体情况，制定个性化的镇痛方案。可以在原有慢性疼痛治疗的基础上，增加针对手术创伤的镇痛措施。3.多学科协作：对于合并慢性疼痛的患者，应邀请疼痛科、康复科等多学科专家进行会诊，共同制定围术期镇痛方案。七、围术期镇痛的质量控制（一）建立镇痛管理团队建立由麻醉科医师、护士、药师等组成的围术期镇痛管理团队，明确各成员的职责和分工，确保围术期镇痛管理工作的顺利开展。（二）制定镇痛管理流程和规范制定围术期镇痛管理的流程和规范，包括疼痛评估、镇痛方案的制定、镇痛药物的使用、不良反应的监测和处理等，确保镇痛管理工作的标准化和规范化。（三）定期进行质量评估和改进定期