讲消化泌尿系统疾病

讲消化泌尿系统疾病第一节胃肠疾病一、慢性胃炎分类:

慢性浅表性胃炎

慢性萎缩性胃炎慢性肥厚性胃炎

第2页,共84页，2024年2月25日，星期天病因和发病机制幽门螺旋杆菌的慢性感染长期的慢性刺激：alcohol,cigarettesmoking自身免疫（如恶性贫血）含胆汁的十二指肠液返流（残胃）第3页,共84页，2024年2月25日，星期天Helicobacterpylori第4页,共84页，2024年2月25日，星期天病理改变（一）慢性浅表性胃炎胃镜：光镜下：淋巴细胞和浆细胞浸润主要在粘膜上1/3第5页,共84页，2024年2月25日，星期天（二）慢性萎缩性胃炎根据病因可分为A型胃炎和B型胃炎A型胃炎－－自身免疫所致抗胃底腺壁细胞和内因子抗体病变主要在胃体与胃底B型胃炎－－主要由HP感染引起多见于胃窦部第6页,共84页，2024年2月25日，星期天胃镜即大体：

①粘膜变薄，有时可透见粘膜下血管②皱襞变平，粘膜呈细颗粒状，胃窦胃底分界清楚③色灰白或灰红第7页,共84页，2024年2月25日，星期天光镜：①胃粘膜固有腺体萎缩轻：<1/3中：1/3-2/3重：>2/3②粘膜内淋巴细胞、浆细胞浸润③肠上皮化生第8页,共84页，2024年2月25日，星期天二、消化性溃疡（pepticulcer）又称慢性消化性溃疡主要病变在十二指肠或胃十二指肠溃疡多见，两者同时发生为复合性溃疡第9页,共84页，2024年2月25日，星期天（一）病因与发病机制致溃疡力增强抗溃疡力下降（胃液的消化作用增强）（胃粘膜屏障功能降低）

影响因素

HP感染、长期服用非类固醇类抗炎药、吸烟、长期精神紧张、高钙血症、胃泌素瘤、胆汁返流等第10页,共84页，2024年2月25日，星期天（二）病理变化好发部位：

十二指肠溃疡：十二指肠球部的后壁或前壁；胃溃疡：胃窦部小弯侧近幽门；大体：①圆形或椭圆形；多单个②直径＜2cm；十二指肠溃疡较小，0.5-1cm③边缘整齐，底部平坦，深浅不一，切面呈斜漏斗状，周围粘膜皱襞呈放射状向溃疡集中；镜下：四层结构

切面示意图第11页,共84页，2024年2月25日，星期天ExudativelayerNecroticlayerGranulationtissueCollagenousscar第12页,共84页，2024年2月25日，星期天（三）结局与并发症愈合(healing)出血(hemorrhage)最常见的合并症呕血和黑粪穿孔(perforation)最严重的合并症幽门狭窄(pyloricstenosis)癌变：大约

1%第13页,共84页，2024年2月25日，星期天（四）临床病理联系慢性经过、反复发作常见症状是反复上腹痛、反酸、嗳气周期性疼痛：胃溃疡：餐后痛：餐后半小时至两小时内十二指肠溃疡：饥饿痛：餐后三、四小时

第14页,共84页，2024年2月25日，星期天

五、消化道常见恶性肿瘤（一）食管癌(carcinomaofesophagus)流行病学：华北和河南高发，集中在太行山区年龄：40岁以上，男多于女主要症状：进行性吞咽困难好发部位：中段＞下段＞上段早期癌概念：癌组织局限于粘膜及粘膜下层，但无淋巴结转移大体：早期：基本正常或轻度局限僵硬中晚期癌：髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型组织类型：鳞状细胞最多见（90%）其次是腺癌（5--10%）第15页,共84页，2024年2月25日，星期天第16页,共84页，2024年2月25日，星期天（二）胃癌流行病:中国、亚洲多见多发生于40-60岁，男性多见与饮食环境因素有关：腌制、烟熏食物好发部位：胃窦部小弯侧组织学类型：腺癌多见早期胃癌

(earlygastriccarcinoma)癌组织局限于粘膜层及粘膜下层（不强调有无淋巴结转移）第17页,共84页，2024年2月25日，星期天EarlyGastricCarcinomammmsmpmsProtruded

typeSuperficial

elevated

typeSuperficial

flat

typeSuperficial

depressed

typeExcavated

type第18页,共84页，2024年2月25日，星期天Carcinomaofstomach(earlystage)Ⅱc第19页,共84页，2024年2月25日，星期天进展期（中晚期）胃癌：癌组织超过粘膜下层，达肌层大体类型：息肉型或蕈伞型（结节蕈伞型）溃疡型浸润型弥漫浸润，革囊胃第20页,共84页，2024年2月25日，星期天组织学分型管状腺癌：粘液癌：

实体癌：低分化腺癌

第21页,共84页，2024年2月25日，星期天良性溃疡恶性溃疡外形圆形或椭圆形不整形、皿状活火山口状大小<2cm

＞2cm边缘整齐、不隆起不整齐、隆起底部较平坦凸凹不平、有坏死出血周围粘膜皱襞向溃疡集中皱襞中断，呈结节状肥厚良、恶性溃疡的肉眼形态鉴别第22页,共84页，2024年2月25日，星期天（三）大肠癌饮食：与高营养低纤维饮食有关好发部位：直肠、乙状结肠、升、横、降结肠、早期癌：限于粘膜层、粘膜下层、无淋巴结转移肉眼表现：与胃癌相似镜下：与胃癌相似，以腺癌多见１２３４５第23页,共84页，2024年2月25日，星期天第二节肝胆疾病一、病毒性肝炎是由一组肝炎病毒引起的以肝细胞变性、坏死为主要病变的传染病。第24页,共84页，2024年2月25日，星期天（一）病因和发病机制：HAV：RNA病毒，经消化道传播，可爆发流行HBV：DNA病毒，经血传播、密切接触HCV：RNA病毒，经血传播、密切接触HDV：为有缺陷的RNA病毒，与HBV同时感染才能致病HEV：RNA病毒，经消化道传播，可爆发流行HGV：RNA病毒、密切接触

第25页,共84页，2024年2月25日，星期天

（二）基本病理变化1、变质：肝细胞变性、坏死(1)肝细胞水肿：胞浆疏松化和气球样变性肝细胞脂肪变性

第26页,共84页，2024年2月25日，星期天(2)、肝细胞坏死：点状坏死块状坏死：亚大片坏死、大片坏死片灶状坏死：碎片状坏死、桥接坏死第27页,共84页，2024年2月25日，星期天桥接坏死碎片状坏死碎片状坏死、桥接坏死示意图第28页,共84页，2024年2月25日，星期天2、渗出：炎细胞浸润：淋巴细胞、单核细胞

小叶内，汇管区3、增生：间质增生Interstitialproliferation

纤维细胞增生：纤维化肝细胞再生：小叶界板、网状支架第29页,共84页，2024年2月25日，星期天（三）肝炎的临床病理类型

有黄疸型无黄疸型急性慢性轻型普通型肝炎重型肝炎亚急性重型肝炎急性重型肝炎中度重度第30页,共84页，2024年2月25日，星期天1、急性（普通型）肝炎：病程一般在半年内变质：广泛肝细胞水肿，散在点状坏死渗出：炎细胞浸润在汇管区，小叶内少，（点状坏死处）增生：无纤维组织增生，肝细胞修复好2、慢性肝炎第31页,共84页，2024年2月25日，星期天

慢性肝炎的特点坏死特点肝小叶结构后果轻度有点状坏死，偶见轻度碎片状坏死汇管区纤维增生，肝小叶结构完整良好中度坏死明显，中度碎片状坏死，特征性桥接坏死肝小叶内有纤维间隔形成，小叶结构大部分保存发展成重度重度重度碎片状坏死，大范围桥接坏死肝细胞不规则再生伴纤维间隔分割肝小叶晚期可形成肝硬化或中正活肝癌第32页,共84页，2024年2月25日，星期天３、急性重症肝炎急性重症肝炎亚急性重症肝炎病程一月内超过一月变质大块坏死－－急性红色、黄色肝萎缩亚大快坏死渗出汇管区、小叶内大量炎细胞渗出汇管区、小叶内大量炎细胞渗出增生Kupffer细胞增生，肝细胞及其它间质细胞增生不明显肝细胞再生成团（假小叶）大量纤维组织增生、切面可见小结节第33页,共84页，2024年2月25日，星期天二、肝硬化概念：曾经有过广泛的肝细胞坏死大量纤维组织增生肝小叶结构改建形成假小叶及肝内微循环改变主要临床表现门静脉高压肝功能障碍第34页,共84页，2024年2月25日，星期天（一）病因与发病机制引起肝硬化的原因：病毒性肝炎－－是我国最常见的原因慢性酒精中毒－－是西方国家的主要原因血吸虫病肝内外胆汁郁结药物、毒物中毒等机制：进行性纤维化（贮脂细胞），肝小叶结构改建及肝内微循环改变第35页,共84页，2024年2月25日，星期天（二）临床病理类型和病理变化结合病因和病变的综合分类（我国）：门脉性肝硬化－－相当于小结节型坏死后肝硬化－－相当于大结节型胆汁性肝硬化淤血性肝硬化寄生虫性肝硬化色素性肝硬化第36页,共84页，2024年2月25日，星期天类型门脉性肝硬化坏死后肝硬化病因病毒性肝炎（最常见）慢性酒精中毒亚急性重症肝炎、毒物中毒病变小结节型：平均结节大小<3mm，结节大小比较一致，纤维间隔较窄大结节型，结节直径平均>3mm，或大小结节混合型，纤维间隔较宽。镜下假小叶间的纤维间隔较宽且不一致。临床表现以门脉高压症状为主以肝功能不全为主，易并发肝癌第37页,共84页，2024年2月25日，星期天病变第38页,共84页，2024年2月25日，星期天（三）临床病理联系

1、门脉高压症：表现；脾肿大胃肠淤血、水肿腹水侧支循环形成

食管下端、

后果严重直肠、脐周及腹壁第39页,共84页，2024年2月25日，星期天2、肝功能不全激素灭活不全雌激素灭活不全：蜘蛛痣、肝掌、男子睾丸萎缩、乳房发育、女子闭经不育等醛固酮、抗利尿激素灭活不全：水钠贮留出血倾向：凝血酶原、纤维蛋白原等凝血因子合成减少；脾功能亢进血小板破坏过多白蛋白合成减少：腹水不易消退肝脏代谢及解毒功能下降：血氨增高

肝性脑病，肝昏迷第40页,共84页，2024年2月25日，星期天

三、原发性肝癌多发于中年，男性多于女性早期诊断很重要甲胎蛋白(AFP)、影像学诊断作早查小肝癌（早期肝癌）第41页,共84页，2024年2月25日，星期天（一）病因病毒性肝炎肝硬化黄曲霉素二乙基亚硝胺第42页,共84页，2024年2月25日，星期天（二）病理变化1、小肝癌（早期肝癌）概念：癌结节直径<3cm或2个癌结节加起来直径<3cm2、中晚期肝癌大体类型：块状型:>5cm;巨块型；达10cm结节型：最多见，常伴肝硬化弥漫型：较少见，也伴发于肝硬化第43页,共84页，2024年2月25日，星期天第44页,共84页，2024年2月25日，星期天组织学类型肝细胞性肝癌：多见胆管癌：较少见第45页,共84页，2024年2月25日，星期天

第四节肝功能不全一、肝功能不全的概念、病因和分类肝功能不全是指凡能引起肝损伤的各种内外因素使肝细胞发生严重损害，导致其合成、代谢、分泌、解毒等功能发生不同程度的障碍，机体往往出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能不全、肝性脑病等一系列临床表现、肝功能衰竭：一般指肝功能不全发展到晚期阶段，并出现肝昏迷和肾功能衰竭。第46页,共84页，2024年2月25日，星期天（二）分类1、急性肝功能不全：发病后12-24小时即可出现黄疸，2-4天便可出现肝昏迷，并有明显的出血现象。常见于暴发性病毒性肝炎、严重化学品中毒、妊娠期急性脂肪肝、急性肝缺血2、慢性肝功能不全；病情进展缓慢、病程较长，往往在某种诱发因素，如感染、上消化道出血、服用镇静剂等作用下病情突然加剧，进入昏迷状态。常见于肝硬化失代偿期及肝癌晚期第47页,共84页，2024年2月25日，星期天三、肝性脑病

肝性脑病：是指由于严重肝脏疾患而继发产生的一种神经精神障碍的综合征分期：可分为四期：第48页,共84页，2024年2月25日，星期天一期（前驱期）：为轻度性格改变和行为失常如欣快、易激怒、健忘、有轻度的扑翼样震颤；二期（昏迷前期）：意识减退、精神错乱、定向障碍睡眠障碍、行为失常为主。常有肌张力增高、腱反射亢进、扑翼样震颤＋三期（昏睡期）：严重的精神错嗜睡锥体束征常呈阳性四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒，进入昏迷状态第49页,共84页，2024年2月25日，星期天

四、肝肾综合征患者在急性或慢性肝功能衰竭的基础上发生肾功能衰竭，称之为肝肾综合征临床上除了表现为进行性加深黄疸、出血倾向、低蛋白血症、肝性脑病外，还出现少尿或无尿、氮质血症、代谢性酸中毒、水钠潴留和高钾血症等症状第50页,共84页，2024年2月25日，星期天

第十六章泌尿系统疾病第51页,共84页，2024年2月25日，星期天第一节肾小球疾病一、病因与发病机制原位免疫复合物形成循环免疫复合物形成

III型变态反应第52页,共84页，2024年2月25日，星期天二、肾小球的基本病理变化１、肾小球细胞增多：

２、基底膜增厚（镂空）３、炎性渗出和血管壁纤维素样坏死４、肾小球硬化（纤维化、玻变）第53页,共84页，2024年2月25日，星期天三、原发性肾小球肾炎的分类（一）临床类型急性肾炎综合征：肉眼血尿，不同程度蛋白尿、水肿、高血压、少尿、氮质血症急进性（快速进行性）肾炎综合征：症状更快更明显，并出现贫血，快速进入深衰肾病综合征：大量蛋白尿、高度水肿、低蛋白血症、高脂血症隐匿性肾炎综合征：无症状性血尿或蛋白尿慢性肾炎综合征：镜下血尿、蛋白尿，多尿夜尿低比重尿，高血压、贫血、氮质血症第54页,共84页，2024年2月25日，星期天（二）病理分型

病理分型与临床综合征联系病理分型主要临床表现急性弥漫性增生性GN急性肾炎综合征新月体性GN快速进行性肾炎综合征系膜增生性GN肾病综合征或伴血尿和蛋白尿轻微病变性GN肾病综合征膜性GN肾病综合征膜性增生性GN肾病综合征或伴血尿和蛋白尿局灶节段性肾小球硬化肾病综合征或伴血尿和蛋白尿IgA肾病无症状性血尿或蛋白尿慢性硬化性GN慢性肾炎综合征第55页,共84页，2024年2月25日，星期天（三）常见肾炎类型的病理与临床１、急性弥漫性增生性肾炎又称毛细血管内增生性肾炎表现：（１）好发于儿童，是最常见的肾炎（２）多与感染有关，A族乙型溶血性链球菌感染最多见。多发生于咽部或皮肤链球菌感染后1-4周（３）临表为急性肾炎综合征（血尿为主，轻度蛋白尿、管型尿，高血压，中度水肿）（４）病变为弥漫分布的毛细血管内皮C，系膜C增生伴中性粒C浸润。肉眼表现为大红肾（５）儿童预后较好、成人预后较差第56页,共84页，2024年2月25日，星期天大体：大红肾、蚤咬肾镜下：肾小球弥漫肿大，

内皮细胞、系膜细胞增生第57页,共84页，2024年2月25日，星期天电镜：①肾小球内皮C，系膜C增生、肿胀②基底膜与脏层上皮C间有致密物沉积，沉积物呈驼峰状、小丘状。第58页,共84页，2024年2月25日，星期天３、膜性肾小球炎

表现：（1）多见于青壮年（2）临表为肾病综合症，大量蛋白尿，引起严重非选择性蛋白尿。此型是发生成人肾病综合征最常见的原因。（3）病变为肾小球Cap基膜外侧大量免疫复合物沉积，引起Cap基膜弥漫、均匀一致的增厚。细胞无明显增生

（4）大体表现为“大白肾”（５）病程长，多为进行性，对肾上腺皮质激素不敏感，70-90%病人发展为慢性肾衰。第59页,共84页，2024年2月25日，星期天９、慢性硬化性肾炎

本型为上述诸型的终末期病变，又称慢性硬化性肾炎。表现：（１）多见于成人，预后差（２）多最终发展为尿毒症（３）病变为双侧肾弥漫性肾小球纤维化和玻璃样变大体表现为细颗粒固缩肾（４）临床表现为慢性肾炎综合征第60页,共84页，2024年2月25日，星期天第二节肾盂肾炎（pyelonephritis）是一种由细菌引起的，主要累及肾盂、肾小管和肾间质的化脓性炎症，女性多见。临表为发热、腰酸痛、脓尿、血尿、蛋白尿、管型尿及膀胱刺激症状（尿频、尿急、尿痛），晚期有肾功能衰竭、高血压、尿毒症。第61页,共84页，2024年2月25日，星期天病因及其发病机制

细菌感染

上行性~

血源性（下行性~）

G-菌大肠杆菌金黄色葡萄球菌

女性尿道短

尿路阻塞

下尿路受阻

衰弱

膀胱功能障碍

免疫受抑

病变首先累及肾盂，病变先累及肾皮质间质，再向肾间质和肾表面发展逐渐蔓延到肾盂先天性输尿管开口异常输尿管尿液返流肾盂肾炎第62页,共84页，2024年2月25日，星期天一、急性肾盂肾炎是肾盂、肾小管和肾间质为主的化脓性炎症。多见于小儿、妊娠期妇女、老人。常由上行性感染引起。病人出现脓尿、菌尿；尿频、尿急、尿痛（膀胱刺激症）病变：（见图）

第63页,共84页，2024年2月25日，星期天二、慢性肾盂肾炎

症状类似急性肾盂肾炎。晚期常引起肾衰及高血压表现。病理特征：肾间质炎症，肾组织瘢痕形成，肾盂肾盏的纤维化和变形。

第64页,共84页，2024年2月25日，星期天

第四节肾功能不全各种病因致使肾功能严重障碍时，可使肾脏的泌尿功能、内分泌功能等发生障碍，导致机体代谢废物潴留，出现一系列临床症状和体征，这种临床综合征称为肾功能不全肾功能不全可分为急性和慢性两种。肾功能不全发展到严重阶段均可导致尿毒症第65页,共84页，2024年2月25日，星期天一、急性肾功能不全肾小球滤过率急剧减少，肾小管发生变性、坏死临床上往往出现少尿、氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒、和水中毒等。可在几周内发展为尿毒症第66页,共84页，2024年2月25日，星期天（一）病因和分型：肾前性、肾性、肾后性三大类1、肾前性因素：肾血流灌注严重不足有效循环血量不足：如严重脱水、失血、休克、烧伤、严重创伤、大手术心排出量下降：急性心力衰竭、心肌梗死、严重心律紊乱等导致的心源性休克肾血管收缩：血管收缩药运用不当、肾创伤、肾动脉栓塞或血栓形成第67页,共84页，2024年2月25日，星期天2、肾性因素：常见的原因：各种肾小球肾炎急性肾小管坏死：肾缺血、肾毒物、溶血及横纹肌溶解所致血红蛋白、肌红蛋白阻塞肾小管（如挤压综合征）第68页,共84页，2024年2月25日，星期天

挤压综合征（打击所致）第69页,共84页，2024年2月25日，星期天3、肾后性因素：常见于结石、肿瘤压迫等因素所致的从肾盂到尿道的任何部位的急性阻塞第70页,共84页，2024年2月25日，星期天（三）发病过程及功能代谢变化１、少尿型急性肾功能不全病程分期：少尿期、多尿期、恢复期（1）、少尿期：１）尿的改变少尿：尿量＜400ml／d无尿：尿量＜100ml／d一般在100-200ml／d少尿期可持续8-16天，然后进入多尿期少尿可使体内代谢产物积聚，出现氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒及水中毒第71页,共84页，2024年2月25日，星期天２）氮质血症：中度、重度可引起呕吐〕腹泻、甚至昏迷３）高钾血症：少尿使钾的排除减少；细胞内钾外移增多；是急性肾功能不全少尿期最重要的死亡原因４）代谢性酸中毒：酸性代谢产物生成增多；肾脏排酸保碱功能障碍５）水中毒：除了排水减少外，由于分解代谢增强，内水产生增多。第72页,共84页，2024年2月25日，星期天（2）、多尿期损伤的肾小管上皮细胞再生。但其功能恢复较慢。一般尿量增加至400ml／d以上，即标志着患者进入多尿期。尿量进行性增多是逐渐恢复的标志可达3-5L／d。此期可持续1个月左右。（3）、恢复期：此期与多尿期无明显界限。肾功能完全恢复需要3个月至1年。急性肾功能不全是一种自限性病理过程，绝大多数患者坏死的肾小管上皮通过再生修复而愈复在此期避免妊娠、手术、重大创伤，定期复查肾功能第73页,共84页，2024年2月25日，星期天二、慢性肾功能不全是指各种原发或继发的肾脏疾病，能导致肾单位功能减退或肾单位数目减少，继而缓慢而进行性地引起肾排泄、调节水电介质酸碱平衡及内分泌等维持内环境稳定的功能发生不同程度的障碍。进而出现临床一组症候群，临床上又称为慢性肾功能衰竭第74页,共84页，2024年2月25日，星期天（一）慢性肾功能不全的病因1、肾疾患肾小球疾病：如各类慢性肾小球肾炎肾小管间质疾病：慢性肾盂肾炎2、肾血管疾病：如高血压、糖尿病时肾小动脉硬化３、尿路慢性梗阻

第75页,共84页，2024年2月25日，星期天（二）发病过程分期残余肾单位和滤过率血肌酐浓度临床主要表现代偿期＞30%＜178μmol/L无临床症状失代偿期25%-30%178-445μmol/L出现氮质血症、代谢性酸中毒、水电介质紊乱，最终出现尿毒症肾衰竭期20%-25%445-707μmol/L有较重的氮质血症尿毒症期＜20%＞707μmol/L慢性肾功能不全的终末期第76页,共84页，2024年2月25日，星期天（四）机体的功能和代谢变化１、尿的改变（１）尿量的改变由夜尿（占尿量的１／３以上，常＞３００ｍｌ）、多尿（＞２０００ｍｌ