高血压及高血压急症治疗进展

高血压及高血压急症治疗进展高血压及高血压急症的治疗进展高血压是全球流行病

据文献报道全球有10亿高血压患者，每年710万人死于与血压升高有关的疾病。据推算我国高血压患者２亿。第2页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展我国高血压“三高三低”

高血压发病率高、致残率高、死亡率高；知晓率低、治疗率低、控制率低分别为３０％、２５％、６％第3页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展近年高血压研究新视角：第17届欧洲高血压科学年会（ESH2007）发表欧洲高血压学会（ESH）/欧洲心脏病学会（ESC）高血压指南；第22届美国高血压年会也展现新亮点；第6届亚太高血压学术会议。第4页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展高血压诊断

1、确诊高血压；

2、除外症状性高血压，可在给降压药物之前立即取血进行有关内分泌的实验检查；

3、高血压分级（WHO标准）；

4、心、脑、肾功能；合并症。

5、危重度（危险分层）第5页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展高血压诊断新诊断为高血压的患者常规检查：Hb、Hct；TC、LDL、HDL；空腹TG；空腹G；血钾；血肌酐；血尿酸；肌酐清除率或肾小球滤过率；尿常规；心电图；建议检查：超声心动图；颈动脉超声；定量蛋白尿（如滴尿检查阳性）；踝臂指数；眼底检查；糖耐量试验；家测血压及动态血压；深一步评估：有无心脑肾及血管疾病；继发性高血压检查第6页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展高血压水平1级（SBP140-159或DBP90-99mmHg）高血压水平2级（SBP160－179或DBP100－109mmHg）高血压水平3级（SBP>180或DBP>110mmHg）第7页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展其它危险因素和病史

1级

2级

3级

Ⅰ无

低危

中危

高危

Ⅱ1－2个危险因素

中危

中危

极高危

III≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病

高危

高危

极高危

Ⅳ有临床表现的心、脑、肾、视网膜病变

极高危

极高危

极高危

定量预后的危险分层第8页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展

低危组：高血压水平1级（SBP140-159或DBP90-99mmHg）男<55岁，女<65岁，无任何危险因素。本组病人10年内发生主要心血管事件危险<15％，临界高血压患者危险尤低。观察3－6月，如血压不能降至正常，给药治疗。第9页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展

中危组：高血压水平2级（SBP160－179或DBP100－109mmHg）或高血压水平1－2级并有1－2个危险因素。本组病人10年内发生主要心血管事件危险<15－20％，若高血压水平1级兼有1种危险因素，其危险在15％左右。观察血压和其它危险因素1－3月，如血压不能降至正常，给药。

第10页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展

高危组：高血压水平1级或2级，兼有3种或更多危险因素，兼靶器官损害或糖尿病者，或高血压水平3级（SBP>180或DBP>110mmHg）但无其它危险因素。本组病人10年内发生主要心血管事件危险为20－30％。立即抗高血压药物治疗。第11页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展

极高危组：高血压水平3级同时有1种以上危险因素或靶器官损害、糖尿病或高血压水平1－3级兼有临床相关病变。本组病人10年内发生主要心血管事件危险为>30％。立即抗高血压药物治疗。第12页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展第13页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展目标血压降低对于糖尿病、慢性肾病、费明汉危险积分>10%及已患CAD等高危病患者血压应降至130/80mmHg;甚至<120/80mmHg；心衰病人血压宜<130/80mmHg，亦可考虑进一步降至<120/80mmHg。第14页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展目标血压降低糖尿病患者血压应控制更低；冠心病患者降压应考虑冠状动脉的灌注；脑卒中患者降压目标稳定期和急性期不同；肾功能不全患者严格达标，但降压不应过低；高危的正常高值也应降压；单纯收缩期高血压治疗。第15页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展目标血压降低降压是否有下限？若病人DBP低于此限无益反而有害。DBP低到一定程度可能影响正常的冠脉血流，导致心血管事件尤其冠心病事件增高；DBP高和有心肌缺血表现的CAD患者，血压应缓慢降低，降压治疗过程中要密切监测有无心肌缺血加重；CAD高血压一级预防降压目标140/90mmHg；

80岁以上的病人降低血压可减少脑卒中但能否减少冠心病事件尚不肯定。第16页,共107页，2024年2月25日，星期天第17页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展进行血管结构和功能的早期检测在亚临床靶器官损害中建议增加血管受损指标，颈动脉-股动脉传导速度（PWV）>12m/s，踝臂指数<0.9，提示外周血管疾病。强化了大动脉弹性、中心动脉压、踝臂指数综合危险程度评估指标；将脉压增大作为危险因素。第18页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展心血管

心+血管第19页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展进一步强调联合用药提出些联合用药优化原则，强调最初选一种药物疗效常不理想。若血压超出目标值，开始常需服2种药。联合降压治疗是血压达标关键。第20页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展进一步强调联合用药

CCBs有较多的联合选择，ACEI、ARB、利尿剂有两个以上的联合选择；β受体阻滞剂只有一个联合选择，即CCBs。以前常与利尿剂联合，因为显著增加糖尿病的风险，已经不推荐。第21页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展第22页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展进一步强调联合用药联合用药方式：处方用两种或多种药物；美国ＦＤＡ批准的固定剂量的复方制剂（氢氯噻嗪/卡托普利，氢氯噻嗪/氯沙坦，氢氯噻嗪/氨笨喋啶，氢氯噻嗪/阿米洛利，氢氯噻嗪/安体舒通）。利尿剂有明确的降压效果，副作用较少，因而常作为固定复方制剂的基础药物。降压药与调酯药组成复合制剂（氨氯地平/阿托伐他汀）依从性较好。第23页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展进一步强调联合用药我国北京降压０号（氢氯噻嗪１２．５ｍｍｇ，氨笨喋啶１２．５ｍｍｇ，硫酸双肼曲嗪１２．５ｍｍｇ，利血平０．１ｍｍｇ）第24页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展进一步强调联合用药固定剂量的复方制剂优点：服用方便；改善治疗依从性；短期内可使血压达标；有较好的效价比。第25页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展起始药物的选择ＡＣＳ：建议采用β受体阻滞剂、ＣＣＢｓ（尼卡地平）、ＡＣＥＩ、ＡＲＢｓ。开始治疗包括短作用无内源性拟交感活性β１受体选择性阻滞剂（一般静脉）加用硝酸盐控制症状，随后或开始就口服β受体阻滞剂；非二氢吡啶类CCBs（如维拉帕米、地尔硫卓）有可能引起心动过缓或心衰的危险慎与β受体阻滞剂合用。如患者血流动力学不稳定（或对β受体阻滞剂不耐受）忌用β受体阻滞剂，可选用非二氢吡啶类ＣＣＢｓ（但不能用于心动过缓或左室功能低下）。心绞痛高血压单用β受体阻滞剂不能控制者可加用长效二氢吡啶类ＣＣＢｓ。第26页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展起始药物的选择心衰：高血压及心衰忌用非二氢吡啶类ＣＣＢｓ。β受体阻滞剂、ＣＣＢｓ、ＡＣＥＩ、ＡＲＢ和醛固酮抑制剂对心衰有效。心衰不严重用氢氯噻嗪类利尿剂，严重时代之以襻利尿剂。舒张性心力衰竭：首选艾司洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔、维拉帕米＋硝酸甘油＋襻利尿剂；收缩性心力衰竭：首选尼卡地平、非诺多泮、硝普钠＋硝酸甘油＋襻利尿剂。第27页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展起始药物的选择阵发性房颤宜用ARB、ACEI；永久性房颤宜用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCBs；快速心律失常选用β受体阻滞剂。第28页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展起始药物的选择英国高血压学会防治指南推荐：高血压起始用药选择ABCD---对于年龄小于55岁的高血压患者应用抗高血压药物A（ACEI和ARB）或B（β受体阻滞剂）；对于年龄大于等于55岁高血压患者C（CCB）或D（利尿剂）。第29页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展评估总体心血管危险，进行多重危险因素干预：降脂-总胆固醇4.5mmol/L,低密度脂蛋白2.5mmol/L;抗血小板治疗；降糖-血糖<6.0mmol/L，糖化血红蛋白<6.5%第30页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展强调降压治疗的个体化老年高血压：收缩压高、脉压差大、盐敏感性常选用利尿剂、ACEI、双氢吡定CCB（尼卡地平）、β阻滞剂；长效＋短效。一般首选长效钙拮抗剂，其次ACEI。值得注意的是我国有2000多万例老年收缩期高血压患者，收缩压对心脏血管的危险性比舒张压更大。

老年单纯收缩期高血压（ISH）宜用利尿剂或钙拮抗剂。两种以上降压药联合。降压不能太快；目标血压：150/70mmHg。第31页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展强调降压治疗的个体化

中年单纯性舒张期高血压：常选用长效双氢吡定CCB、ACEI、非双氢吡定CCB、α1受体阻滞剂。

肥胖高血压：常选用脂溶性药物效果较好如美多心胺、心得胺、尼膜地平、福辛普利、雷米普利。第32页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展强调降压治疗的个体化

有明显昼夜节律性高血压：常选用利尿剂、α＋β阻滞剂、双氢吡定CCB、非双氢吡定CCB；无明显昼夜节律性高血压：加强夜间用药常选用CCB、ACEI、利尿剂。

高血压左室肥厚（LVH）：常选ACEI、ARBs、CCBs；无动脉粥样硬化选用CCBs或ACEI。第33页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展强调降压治疗的个体化肾脏病变：

微量蛋白尿、肾功能不全患者选用ACEI或ARBs、终末肾病/蛋白尿选用ACEI、ARB和襻利尿剂；过氧化物酶体增殖物激活受体（ＰＰＡＲ）激动剂可减少尿蛋白分泌，保护糖尿病患者的肾脏功能。第一小时平均动脉压下降10％，第二小时下降10－15％，12小时内平均动脉压下降25％，一般血压降至150-160/90-100mmHg。第34页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展强调降压治疗的个体化高血压糖尿病：首选ACEI、ARB；CCB、α阻滞剂、血管紧张素II受体拮抗剂；慎用利尿剂、β受体阻滞剂。强化降压组ＳＢＰ＜１２０ｍｍＨｇ，糖化血红蛋白＜（ＨｂＡＩｃ）６．０％对预防糖尿病患者心血管事件可能有益。第35页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展强调降压治疗的个体化

高血脂并高血压：常选用ACEI、血管紧张素II受体拮抗剂、α阻滞剂。代谢综合征患者选用ACEI、ARB或CCBs；第36页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展强调降压治疗的个体化

妊娠高血压：当SBP>180mmHg,或DBP>105-110mmHg时静脉降压。避免血压下降幅度过大、速度太快。避免使用ACEI、血管紧张素II受体拮抗剂、利尿剂、阿替洛尔。首选CCBs（尼卡地平）、甲基多巴或β受体阻滞剂；拉贝洛尔、硫酸镁、肼苯达嗪。

第37页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展分步治疗、简化高血压控制：1、起始采用ACEI+D或ARB+D；2、将上述联合治疗剂量升至最大耐受量；3、加用CCBs并升至最大耐受量；4、加用一种非一线抗高血压药。第38页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展高血压治疗策略检查病人、危险评估，进行临床判断

低危观察数月，再决定治疗中危

如病情允许，先观察血压及危险因素数周由医生决定何时开始药物治疗高危、很高危立即药物治疗所有患者均全程进行生活方式治疗第39页,共107页，2024年2月25日，星期天血压为何降不下？短期(一月)内降不下-药物起效时间;长期服药降不下-白大挂高血压;药物性高血压(糖皮质激素、甘草类、避孕药、雌激素、解热镇痛类);继发性高血压第40页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展如果应用了3种以上的降压药物后，血压任不能控制在140/90以下；难治性高血压原因：白大衣高血压、测量方法不当，肥胖和体力活动缺乏，高盐饮食，过量饮食，吸烟或服用某些药物。睡眠呼吸暂停，原发性醛固酮增多症，慢性肾病，肾血管狭窄，利尿剂量不足。有一些引起高血压的疾病尚未诊断出来。抗高血压药物选择不合理。第41页,共107页，2024年2月25日，星期天血压降不下来怎么办应合理调整降压药物：合理调整利尿剂的应用药物治疗选择联合多种药物：

ACEI、ARBs、CCBs、利尿剂和β受体阻滞剂。必要时加可乐宁、利血平和螺内酯。老年人可选硝酸酯类药物。第42页,共107页，2024年2月25日，星期天第43页,共107页，2024年2月25日，星期天第44页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展高血压急症(Hypertensiveemergency,HE)

高血压患者血压显著或急骤升高，SBP>210-240mmHg,DBP>120-130mmHg同时伴有心、脑、肾、视网膜(3度以上眼底改变)等重要的靶器官功能损害（TOD）的一种严重危及生命的临床综合症。（可逆性）第45页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展高血压急症高血压脑病、恶性高血压、颅内出血（致命性动脉出血）、脑卒中、不稳定心绞痛、急性心肌梗死、伴有肺水肿的急性左心衰、主动脉内膜剥离、妊娠子痫。治疗紧急度：60分钟内降血压到安全水平。平均动脉压下降<25%,即近期血压升高值的2/3,以后2－6h血压降至160/100-110mmHg,可以耐受24－48h逐步降压至正常水平。

第46页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展高血压亚急症(Hypertensiveurgency,HU)

三级高血压水平伴视神经乳头水肿，进行性靶器官损害(无新近发生)，和严重的围手术期高血压患者。不伴TOD、不需住院。常用口服药物。治疗紧急度：24-48小时内降血压至安全水平。第47页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展高血压危象（Hypertensivecrises）高血压急症(Hypertensiveemergency,HE)高血压脑病恶性高血压（伴视乳头水肿）高血压伴急性TOD---高血压亚急症(Hypertensiveurgency,HU)---第48页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展高血压危象高血压脑病恶性高血压小动脉变化周围细小动脉斩时强烈痉挛脑细小动脉持久性痉挛坏死性小动脉炎视乳头水肿发病特点突然、短暂、复发突然、较长、恢复慢起病缓、进展急血压升高收缩压为主舒张压为主舒张压持续升高交感神经兴奋无兴奋无兴奋植物神经失调无失调无失调颅内高压不明显明显明显肾功能衰竭失调少见常见经典高血压急症的鉴别第49页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展构成高血压急症的决定因素血压增高的程度;特别是血压增高的速度和是否存在急性靶器官损害，后者较血压增高的绝对值更为重要。高血压急症降压紧急度、幅度、速度、安全度

第50页,共107页，2024年2月25日，星期天治疗高血压急症的静脉用药药物作用机制剂量起效时间作用持续时间不良反应和特殊适应证硝普钠动脉和静脉扩张剂0.25～10µg／kg·min即刻停止输注后1～2rmin恶心，呕吐，肌颤，出汗，低血压，硫氰酸盐中毒，高铁血红蛋白血症（罕见）。适用于大多数高血压急症，慎用于高血压脑病、ICH、SAH、肝肾功能不全、甲减、孕妇。注意颅内高压和氮质血症的加重和发生、冠脉窃血、降低脑血流。硝酸甘油静脉和外周动（大量）扩张剂5～100µg／min1～5min3～5min头痛，恶心，呕吐，心动过速，高铁血红蛋白血症，长期使用产生耐受性。尤其适用于高血压合并ACS、急性左心衰、冠脉搭桥、肺内短路。肼屈嗪直接血管扩张剂10～20mg静脉注射必要时4～6h后重复给药5～30min3～9h降压效果持续，心率增快，头痛，潮红，心绞痛加重。仅适用于子痫尼卡地平钙拮抗剂减轻心脑肾缺血、利尿5～15mg／h静脉滴注5～15min30～40min头痛，心动过速，恶心，呕吐，潮红，静脉炎。适用于大多数高血压急症，治疗高血压一线药物。冠脉供血不足可与βb合用第51页,共107页，2024年2月25日，星期天治疗高血压急症的静脉用药拉贝洛尔α和β受体阻滞剂10～15min内静注20～80mg，或0.5～2．0mg／min静脉滴注5～10min3～6h恶心，头皮麻刺感或喉头发热，头晕，支气管痉挛，心动过缓，传导阻滞，直立性低血压。适用于除急性心力衰竭外的大部分高血压急症。慎用肝肾功能不全、甲减；禁用脑出血、心源性休克。乌拉地尔

α阻滞剂兼有中枢5－羟色胺1A激动作用首剂12.5～25mg随之5～40mg／h静脉滴注3～5min4～6h低血压，头痛，眩晕禁用于孕妇、哺乳期。不影响心率、无反跳。酚妥拉明

α阻滞剂首剂5mg缓慢静脉注射1～2min3～10min心动过速，潮红，头痛，心绞痛。禁用于ACS。尤其适用于嗜铬细胞瘤艾司洛尔β1受体阻滞剂250～500µg／kg·min1min，随之50～100µg／kg·min4min1~2min10～20min低血压，恶心。适用于除急性心力衰竭外的大部分高血压急症尤其适用于主动脉夹层分离、围手术期高血压。哮喘、窦缓、休克、COPD禁用。第52页,共107页，2024年2月25日，星期天治疗高血压急症的静脉用药药物作用机制剂量起效时间作用持续时间不良反应和特殊适应证地尔硫卓10mgIV5-15μg/kg/分/IV15min2-8h低血压，心动过缓二氮嗪0.2-0.4g/次IV1min2-12h血糖过高,水钠潴留依那普利ACEI静滴1.5~2.5mg15min12h低血压、头昏、头痛、咳嗽、与肾素水平有关肾动脉狭窄、孕妇禁用呋塞米钙拮抗剂减轻心脑缺血静滴20~80mg5~30min8～12h直立性低血压、低血钾

第53页,共107页，2024年2月25日，星期天治疗高血压急症的静脉用药药物作用机制剂量起效时间作用持续时间不良反应和特殊适应证氯苯甲噻二嗪静滴50~75mg2~5min5~12h 恶心、呕吐、高血糖依他尼酸依他尼酸10~30 min2h直立性低血压、电解质紊乱、皮疹、耳鸣

非诺多泮DA1受体兴奋剂静滴0.1-0.6ug/Kg.min5min5-10min改善肾血流、利尿，无窃血、无硫氢酸盐毒性、尤其为高血压伴肾功衰首选、青光眼禁用第54页,共107页，2024年2月25日，星期天治疗高血压次急症用药硝本地平舌下含服10mg？卡托普利舌下含服25~50mg5~10min2h咳嗽、蛋白尿、皮疹拉西地平舌下含服4~8mg5~10min0.5~1h头痛、面红、心悸、腹泻维拉帕米舌下含服

80~120mg10min4~6h心动过缓、多种心脏传导障碍、心功能减退尼群地平

舌下含服

10~20mg5min4~6h心动过缓

第55页,共107页，2024年2月25日，星期天治疗高血压次急症用药美托洛尔口服25-50mg可乐定口服0.15mg30~60min6~8h中枢肾上腺素能激动剂尼卡地平口服

10~20mg

心动过缓、多种心脏传导障碍、心功能减退氨氯地平口服

5~10mg

心动过缓

第56页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压急症治疗的药物选择及降压标准

临床类型

首选药物

血压降低标准

高血压脑病尼卡地平、尼群地平、依那普利、拉贝洛尔

降至正常或舒张压降至110～120mmHg

脑出血拉贝洛尔、卡托普利、尼卡地平、尼群地平

血压>200/110mmHg者以降低20％～30％为宜蛛网膜下腔出血依那普利、尼卡地平、尼群地平、拉贝洛尔收缩压维持在127～159mmHg急性左心室衰竭硝普钠、压宁定、硝酸甘油、速尿降至正常水平急性冠状动脉不全硝酸甘油、柳胺卞心定、艾司洛尔、依那普利、降至正常水平

急进型恶性高血压卡托普利、尼卡地平、肼屈嗪血压逐渐降至160/100mmHg

可乐定停药综合征

酚妥拉明、拉贝洛尔

降至正常水平

第57页,共107页，2024年2月25日，星期天临床类型

首选药物

血压降低标准嗜铬细胞瘤酚妥拉明、拉贝洛尔、尼卡地平降至正常水平主动脉内膜剥离症拉贝洛尔、硝普钠加艾司洛尔

收缩压降至110～120mmHg

严重烧伤拉贝洛尔、硝普钠降至正常水平

头颅外伤拉贝洛尔、硝普钠

降至正常水平

术后高血压

拉贝洛尔、硝普钠、压宁定

降至正常水平

高血压急症治疗的药物选择及降压标准第58页,共107页，2024年2月25日，星期天第59页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压脑病

(Hypertensiveencephalopathy)

第60页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展高血压脑病发病机制

高血压脑病的发生主要取决于血压高度和升高速度，前者为条件，后者为重要促成因素。

1、过度调节或小动脉痉挛学说

2、自动调节破裂或衰竭学说

脑小动脉痉挛是自动调节的最初表现，当血压增高超过平均动脉压上限时脑小动脉不再收缩而出现被动性或强制性扩张，自动调节机制崩溃，脑血流增加，脑过度灌注产生脑水肿。第61页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展高血压脑病临床特点

1、收缩压、舒张压急剧增高，血压可达200－260/140-180mmHg,尤其DBP≥120mmHg；

2、脑水肿、颅内压高和局限性脑实质损害，剧烈头痛、恶心、呕吐

3、抽搐、昏迷

4、视力障碍、视网膜动脉强烈痉挛

5、CSF可能有变化：压力明显增高，化验结果多为正常，偶见几个红细胞或白细胞，蛋白质量稍有增加。高血压脑病可以认为发生在脑部的高血压危象第62页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展高血压脑病的诊断

1、高血压患者突然突然出现血压迅速的升高。其中，以舒张压大于120mmHg（16.0kPa）为其重要的特征。排除出血性和缺血性脑卒中、蛛网膜下腔出血。

2、临床上出现以颅内压增高和局限性脑组织损害为主的神经系统的异常表现，上述症状为高血压脑病症候群，一般在血压升高后12～48小时发生。

3、患者紧急降压治疗后，一般在数小时之内症状明显减轻或消失，不遗留任何的脑损害后遗症。第63页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展

高血压脑病的治疗措施

1、

迅速降压（治疗紧急度<4h）1h内SBP降低20－25％，血压下降幅度<50%,DBP>110mmHg或2-4h内DBP降低10-15mmHg。原有脑血管病，血压降至170～190/105～120mmHg；首选拉贝洛尔、乌拉地尔、非诺多泮、尼卡地平。其次尼群地平、酚妥拉明、卡托普利或低压嗪，慎用硝普纳。尼卡地平：0.5-6g/kg/min

2、不宜用硝苯啶，血压达静等扩张脑血管的药物；β受体阻滞剂降压的同时减少脑血流量，故应予禁用。禁用利血平、甲基多巴、可乐定等影响神志的药物；第64页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压脑病的治疗措施3、此外，子痫并发高血压脑病时，应首选肼屈嗪。4、脱水降颅压：甘露醇、速尿；5、解痉、止抽搐：安定、苯妥英钠、水合氯醛；高血压及高血压急症的治疗进展第65页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展急进性-恶性高血压特殊类型高血压、以青年为主发生在高血压初期或病程中，原发或继发，多见继发于肾脏病进行性发展,BP>200/130mmHg，伴视乳头水肿的脑病或肾病全身小动脉纤维素样坏死或增殖性硬化与肾素血管紧张素醛固酮激活有关第66页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展急进性-恶性高血压将血压稳步降低到170/110mmHg后减慢速度目标稍高于正常血压第67页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展脑出血(Intracerebralhemorrhage，ICH)第68页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展脑实质内的非外伤性出血原因：高血压动脉硬化、脑淀粉样血管病、动脉瘤、动静脉畸形、动脉炎、血液病部位：壳核、丘脑、脑叶、小脑、脑干。我国出血性卒中占全部卒中病人的20－50％，死亡率和致残率位居首位。第69页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展血肿－占位效应、压迫、撕裂横静脉 血液成分－凝血酶、IL1、TNFα、血红蛋白致水肿、缺血、微出血第70页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展血肿成分引发的血肿周围的病理生理变化也是影响预后的重要因素。血肿周围半暗区脑组织细胞凋亡的发生发展规律与凋亡调控因子Caspase－3、兴奋性氨基酸（EAAs）关系密切。出血后6小时血肿周围脑组织即存在凋亡细胞的表达，8－24小时达到高峰，超早期手术治疗有利于挽救这些脑细胞功能的恢复。第71页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展高血压脑出血临床特点:1、突然发生，很快出现神志障碍偏瘫征或半侧感觉障碍；2、血性脑脊液；3、CT明确诊断。第72页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展ICH治疗原则：尽早治疗、个体化治疗、整体治疗、长期治疗、恢复功能、重返社会第73页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展

ICH内科治疗一般治疗：

静卧吸氧、抗生素、上消化道出血预防、补液：每日液量1500－2000ml每日补钠5－6g补充热量1500－1800卡，补钾，控制血糖6－9mmol/L第74页,共107页，2024年2月25日，星期天

ICH内科治疗抗利尿激素分泌减少抗利尿激素分泌异常综合症(syndromeofinappropriateantidiuretichormone,SIADH)－不易纠正低血钠，此时应限水、补钠；心钠素产生增加－脑耗盐综合症(cerebralsaltwastingsyndrome,CSWS)，此时应补水补钠；纠正血钠不宜过快，以免出现桥脑中心髓鞘溶解症。高血压及高血压急症的治疗进展第75页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展SIADH与CSWS共同点：低血钠、低血渗透压、尿渗透压/血渗透压>1、尿渗透压>300mOsmol/kgH2O、尿钠>20mmol/L第76页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展SIADH与CSWS不同点：SIADHCSWSCVP>12cmH2O<8cmH2OECF（细胞外液）↑ECF（细胞外液）↓HCT↓HCT-无心肝肾肾上腺甲状腺病变中枢神经病变ADH↑ANP↑BNP↑低钠因血液稀释低钠因肾失钠限水<800-1000ml/d补水、补钠利尿补钠、补充ACTH补钠增量<8-10mmol/d第77页,共107页，2024年2月25日，星期天

ICH内科治疗体温>37.5℃降温治疗高血压及高血压急症的治疗进展第78页,共107页，2024年2月25日，星期天1、在脑出血急性期时，

一般以降低至用药前血压20％至30％为宜，同时并应该脱水治疗降低颅内压。

首选乌拉地尔、非诺多泮、尼卡地平、拉贝洛尔。高血压及高血压急症的治疗进展第79页,共107页，2024年2月25日，星期天

2、调整血压SBP>230mmHg或DBP>140mmHg拉贝洛尔20mg/min、乌拉地尔、硝普钠0.5-1.0μg/kg.min，静脉SBP180－230mmHg或DBP105－140mmHg或MAP>130mmHg超过60分钟，小心降压宜静脉降压：拉贝洛尔20mg/min、乌拉地尔SBP<180mmHgDBP<105mmHg有颅内高压症状口服降压，雅思达、洛丁新等；无颅内高压症状不宜降压SBP<90mmHg并末梢循环不足，适宜升压高血压及高血压急症的治疗进展第80页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展

3、降压要求：紧急度6-48h6―48小时内使血压缓慢下降，原为轻度高血压，降至160～170/95mmHg，原为中至重度高血压，降至180～190/105～110mmHg;MAP维持在130mmHg第81页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展缺血性脑卒中(Ischemiccerebralapoplexy)第82页,共107页，2024年2月25日，星期天

脑卒中急性期的血压处理：降压？何时降压？降至何水平？第83页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展脑卒中急性期的血压处理：有过脑卒中的患者，不论血压是否正常均需要降压治疗。（Progress和PATS试验证明：有高血压或无高血压的卒中患者降压治疗可使脑卒中的再发减少28%，总的心血管事件的发生率减少26%。）第84页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展反对降压－血压降低可能引起脑灌注压下降从而导致梗塞扩大；发病早期（7-8h）收缩压最低组和舒张压最低组患者神经功能损失严重。住院后24h内迅速降压，收缩压降低超过30mmHg，舒张压降低超过20mmHg者同样早期出现严重神经功能损失，梗死体积大。3个月后CSS评分也较高。第85页,共107页，2024年2月25日，星期天研究发现发病当日收缩压最低组及最高组和舒张压最低组及最高组患者病后三个月神经功能损失分（CSS）最高，CT所示梗死体积最大。该研究提示：血压过低或过高，以及迅速降压，都加重半球的缺血损伤。高血压及高血压急症的治疗进展第86页,共107页，2024年2月25日，星期天美国的大样本rt-PA溶栓治疗3h内急性缺血性卒中的要求，血压在185/110mmHg以上时才考虑降压治疗。我国“九五攻关”应用UK溶栓治疗6h内急性缺血性卒中的要求，血压在180/100mmHg时才考虑降压治疗。高血压及高血压急症的治疗进展第87页,共107页，2024年2月25日，星期天既往有高血压的患者，血压应维持在160-180/100-105mmHg水平；既往无高血压的患者，血压维持在160-180/90-100mmHg；当血压高于200/105mmHg时，可考虑谨慎降压治疗。高血压及高血压急症的治疗进展第88页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展美国JNC7建议在急性卒中时迅速降压的风险和益处尚不清楚。应把血压控制在中间水平（160/100mmHg）。尼卡地平5mg/h起始量静点，每5min增加2.5mg/h至满意效果，最大15mg/h拉贝洛尔10-20mg1-2min静注每15min重复或剂量加倍，最大剂量300mg或初始量后2－8mg/min静点。第89页,共107页，2024年2月25日，星期天首先密切监测血压，处理焦虑、疼痛、恶心呕吐，经镇静、止痛、止吐、降颅压后病情血压仍持续升高>220/120mmHg时可缓慢降压；紧急时非肠道给药；避免使用强作用的长效降压药；对有溶栓指症的患者血压降至<185/110mmHg。对有心衰、AMI、急性肾衰、溶栓或抗凝等立即降压。高血压及高血压急症的治疗进展脑卒中急性期血压处理第90页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展

脑卒中患者联合治疗与单药治疗对事件的影响

5/35%10%1%4%

血压平均降低(mmHg)脑卒中减少高血压患者正常血压患者严重心血管病事件减少单药治疗组联合治疗组12/543%44%42%40%Lancet2001;358:1033-41第91页,共107页，2024年2月25日，星期天高血压及高血压急症的治疗进展急性主动脉夹层（Aorticdissection

）第92页,共107页，2024年2月25日，星期天ThoracicaortaAbdominalaortaAorticdissectionAortaBloodinwallofarteryBloodinartery

急性主动脉夹层第93页,共107页，2024年2月25日，星期天急性主动脉夹层

解剖示意图

Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型DeBakey第94页,共107页，2024年2月25日，星期天急性主动脉夹层临床特点1、胸痛呈撕裂样、刀割样难以缓解；2