胰腺疾病演讲稿

胰腺疾病演讲稿第一节解剖生理概要第2页,共88页，2024年2月25日，星期天分头、颈、体、尾四部钩突部第3页,共88页，2024年2月25日，星期天第4页,共88页，2024年2月25日，星期天钩突部胰头向肠系膜上静脉后方突出部分，止于肠系膜上动脉右缘第5页,共88页，2024年2月25日，星期天胰腺的血供第6页,共88页，2024年2月25日，星期天胰腺的淋巴回流胰十二指肠上下淋巴结腹腔动脉旁淋巴结和肠系膜上淋巴结胰头胰体胰尾胰上下淋巴结脾门淋巴结第7页,共88页，2024年2月25日，星期天共同通道是胆道疾病与胰腺疾病相互关联的解剖基础第8页,共88页，2024年2月25日，星期天胰腺的外分泌外分泌物称胰液主要成分为碳酸氢钠和消化酶750~1500ml/日腺泡细胞导管细胞水和电解质胰消化酶第9页,共88页，2024年2月25日，星期天胰腺的内分泌B细胞胰岛素A细胞胰高血糖素D细胞

生长抑素第10页,共88页，2024年2月25日，星期天第二节胰腺炎第11页,共88页，2024年2月25日，星期天急性胰腺炎

(acutepancreatitis)常见急腹症之一胰腺局部炎症病变全身多个脏器功能改变第12页,共88页，2024年2月25日，星期天病因梗阻Vater壶腹部阻塞胆结石胆道蛔虫十二指肠乳头水肿壶腹部括约肌痉挛或狭窄胆胰共同通道梗阻胆汁反流入胰腺诱发胰实质损伤第13页,共88页，2024年2月25日，星期天病因过量饮酒暴饮暴食高蛋白，高脂肪，饮酒高脂血症第14页,共88页，2024年2月25日，星期天病因高钙血症创伤

胰腺缺血

其他激活胰蛋白酶原胰管结石刺激胰液分泌第15页,共88页，2024年2月25日，星期天发病机制及病理生理

胆汁返流入胰腺管胰管压力增高腺泡破裂，胰液外溢

胰酶激活（弹性蛋白酶，磷脂酶A）胰腺出血、坏死第16页,共88页，2024年2月25日，星期天发病机制及病理生理

酒精oddi括约肌阻力胰液自由脂肪酸氧自由基胃酸促胰液素胰管压力胰液外溢

胰酶激活胰腺损伤损伤腺泡细胞和胰管上皮细胞第17页,共88页，2024年2月25日，星期天

病因胰蛋白酶激活胰酶活化释放淀粉酶舒缓素弹力蛋白酶脂肪酶磷脂酶A卵磷脂溶血卵磷脂血尿酶增加血管损害出血、扩张休克、疼痛胰腺坏死溶血腹膜炎脂肪坏死多脏器损害第18页,共88页，2024年2月25日，星期天

重症胰腺炎的发病过程腺泡细胞损伤巨噬细胞、中性粒细胞激活、迁移入组织胰酶受激活释出释放细胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α、PAF

补体激活凝血-纤溶系统内皮细胞损伤微循环障碍缺血血管通透性增加中性粒细胞弹力酶溶酶体水解酶氧代谢产物分解细胞外基质肠管屏障功能失常胰腺坏死炎症第19页,共88页，2024年2月25日，星期天肠管屏障功能失调肠菌移位感染、内毒素释出再激活巨噬细胞及中性粒细胞高细胞因子血症第二次打击全身性炎症反应中性粒细胞在主要器官内堆积多器官功有失常（MODS）器官衰竭（MOF）第20页,共88页，2024年2月25日，星期天病理1、急性水肿性胰腺炎：病变多局限于胰体尾部。病变的胰腺肿大变硬，被膜紧张。镜下间质充血水肿并有中性粒及单核细胞浸润。有时可发生局限性脂肪坏死，但无出血。属轻型病变，及时解除病因，经治疗后炎症较易在短期内消退。第21页,共88页，2024年2月25日，星期天病理2、急性出血坏死性胰腺炎：病变以广泛的胰腺坏死、出血为特征，伴轻微炎症反应。病变胰腺肿大，质软，出血呈暗红色，严重者整个胰腺变黑，分叶结构模糊。腹腔内有血性腹水或血性混浊渗液。胰腺周围组织可见散在的黄色皂化斑或小块状的脂肪坏死灶。晚期坏死胰腺组织合并感染，形成胰腺脓肿。其主要致病菌为革兰阴性杆菌，与肠道菌群移位有关。

第22页,共88页，2024年2月25日，星期天临床表现腹痛剧烈，双侧或束带状腰背部疼痛恶心、呕吐腹胀较严重，多因炎症渗出造成肠麻痹腹膜炎体征水肿型局限于上腹坏死型可延至全腹其他发热、黄疸、休克、ARDS、精神症状、DICGrey-Turner征,Cullen征第23页,共88页，2024年2月25日，星期天第24页,共88页，2024年2月25日，星期天实验室检查胰酶测定血清淀粉酶

>500u/dl(Somogyi法)尿淀粉酶

其他WBC、高血糖、低血钙、血气分析、DIC、肝功能第25页,共88页，2024年2月25日，星期天实验室淀粉酶和脂肪酶(淀粉酶敏感，但脂肪酶更有特异性，24—72小时开始上升脂肪酶维持时间长达7-10天)500400300200100001H24H48H5DAYAcutepancreatitis血淀粉酶尿淀粉酶第26页,共88页，2024年2月25日，星期天影像学诊断胸部X线

左下肺不张，膈肌抬高，左侧胸水腹部平片

肠腔充气，麻痹扩张B超

胰腺水肿，胰周积液，胆囊胆管结石CT和MRI

诊断急性胰腺炎及判断其程度的重要手段第27页,共88页，2024年2月25日，星期天MAP-水肿型胰腺炎SAP-出血、坏死灶、炎症渗出SAP——出血灶SAP——假性囊肿第28页,共88页，2024年2月25日，星期天临床分型和严重程度评估轻型

水肿型胰腺炎重型

坏死型胰腺炎严重程度评估

APACHII≥8分为重型胰腺炎第29页,共88页，2024年2月25日，星期天3、临床分型：轻型急性胰腺炎轻型急性胰腺炎或称水肿性胰腺炎。主要表现为腹痛、恶心、呕吐；腹膜炎范围限于上腹，体征轻；血、尿淀粉酶增高。经及时的液体治疗短期内可好转。死亡率很低，第30页,共88页，2024年2月25日，星期天临床分型：重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎或称出血坏死性胰腺炎，除上述症状外，腹膜炎范围大，扩及全腹，体征重，腹胀明显，肠鸣音减弱或消失，可有黄疸，意识模糊或谵妄，腹水呈血性或脓性，可有胃出血，休克。白细胞增多（≥16×109/L）实验室检查：血糖升高＞11.1mmol/L)；血钙降低（＜1.87mmol/L）；血尿素氮或肌酐增高；酸中毒；PaO2下降＜8kPa（＜60mmHg），应考虑ARDS；甚至出现DIC、急性肾衰竭等。死亡率较高。第31页,共88页，2024年2月25日，星期天急性胰腺炎的局部并发症胰腺坏死感染性无菌性胰腺脓肿急性胰腺假囊肿第32页,共88页，2024年2月25日，星期天治疗原则按病因、临床表现、分型选择适当的治疗方法非手术治疗早期，轻型，无感染者第33页,共88页，2024年2月25日，星期天非手术治疗禁食和胃肠减压体液补充，防治休克补充水、电解质胶体镇痛和解痉同时使用镇痛和解痉药，禁用吗啡第34页,共88页，2024年2月25日，星期天抑制胰腺分泌及抗胰酶治疗抗胆碱类药物654-2、阿托品H2受体阻滞剂法莫替丁生长抑素善宁、施他宁抑肽酶营养支持

早期TPN，尽早恢复肠内营养第35页,共88页，2024年2月25日，星期天预防和治疗感染

选用可透过血胰屏障的抗生素肠道应用抗生素预防肠道细菌移位中药

恢复肠道功能，减少菌群移位腹腔渗出液的处理腹腔灌洗血液滤过第36页,共88页，2024年2月25日，星期天手术治疗

诊断不确定，继发胰腺感染，合并胆道疾病，合理支持治疗，临床症状仍继续恶化第37页,共88页，2024年2月25日，星期天继发胰腺感染的手术坏死组织清创引流，缝合伤口坏死组织清创引流，伤口部分敞开胃造口、空肠造口，胆道引流单发脓肿引流，假性囊肿感染经皮穿刺置管引流第38页,共88页，2024年2月25日，星期天胆源性胰腺炎的手术

无胆道梗阻

合并胆道梗阻或严重感染择期行胆道手术急诊手术引流胆道和胰腺区内镜取石非手术治疗第39页,共88页，2024年2月25日，星期天TeaBreak第40页,共88页，2024年2月25日，星期天慢性胰腺炎

(chronicpancreatitis)第41页,共88页，2024年2月25日，星期天病因胆道疾病我国的主要病因饮酒西方国家主要病因甲状旁腺功能亢进急性胰腺炎迁延第42页,共88页，2024年2月25日，星期天病理胰腺缩小变硬，表面结节不平胰管节段性扩张腺泡细胞丢失，胞体皱缩，纤维增生，钙化，导管狭窄第43页,共88页，2024年2月25日，星期天临床表现腹痛

剑突下或偏左，束带状或左肩背放射痛饱胀、食欲不振、不耐油腻、脂肪泻消瘦、营养不良、精神萎靡糖耐量异常

慢性胰腺炎四联征腹痛，体重下降，糖尿病，脂肪泻第44页,共88页，2024年2月25日，星期天诊断临床症状实验室检查常规检查无助于诊断影像学检查腹部平片B超ERCPCT第45页,共88页，2024年2月25日，星期天慢性胰腺炎CT表现可见多发性白色钙化灶第46页,共88页，2024年2月25日，星期天治疗目的减轻疼痛改善消化功能促进胰液引流通畅防止外分泌功能进一步破坏和胰腺炎加重第47页,共88页，2024年2月25日，星期天非手术治疗止痛必要时腹腔神经丛封闭控制饮食

戒酒、低脂、高蛋白、高维生素控制血糖营养支持

间歇性肠外或肠内营养支持第48页,共88页，2024年2月25日，星期天手术治疗壶腹部处理适用于壶腹开口梗阻者

经十二指肠主胰管开口部括约肌成形术胰管引流远端胰部分切除，胰空肠端端吻合胰空肠侧侧吻合第49页,共88页，2024年2月25日，星期天胰腺切除胰体尾部分切除胰腺次全切除保留幽门的胰头十二指肠切除保留十二指肠的胰头切除全胰切除第50页,共88页，2024年2月25日，星期天第三节胰腺囊肿第51页,共88页，2024年2月25日，星期天

假性胰腺囊肿

(pancreaticpseudocyst)

继发于急、慢性胰腺炎或胰腺损伤后的并发症第52页,共88页，2024年2月25日，星期天病理胰液外渗周围脏器腹膜形成纤维包膜，囊壁无上皮细胞感染脓肿胰性腹水胃肠内瘘(4~6周成熟)第53页,共88页，2024年2月25日，星期天临床表现和诊断压迫症状上腹胀痛，伴肿块感染时血淀粉酶升高

B超、CT见包膜完整的无回声区第54页,共88页，2024年2月25日，星期天胰腺假性囊肿的B超表现第55页,共88页，2024年2月25日，星期天胰腺假性囊肿的CT超表现第56页,共88页，2024年2月25日，星期天与胰腺相连的瘘管第57页,共88页，2024年2月25日，星期天治疗非手术治疗：囊壁未成熟者（<6周）手术治疗：囊肿迅速增大或伴感染者

4~6周囊壁已成熟者第58页,共88页，2024年2月25日，星期天手术方法内引流术

囊肿与胃或空肠吻合外引流术

适用于感染或不能作内引流者胰腺体尾切除第59页,共88页，2024年2月25日，星期天先天性胰腺囊肿多发性，胰管发育异常引起，根据病变部位范围选择手术治疗滞留性囊肿胰管阻塞引起，胰尾多见，治疗同假性胰腺囊肿第60页,共88页，2024年2月25日，星期天第四节胰腺癌和壶腹部癌第61页,共88页，2024年2月25日，星期天胰腺癌第62页,共88页，2024年2月25日，星期天病理导管腺癌

占90%，与慢性炎症性肿块难鉴别粘液癌和腺鳞癌腺泡细胞癌囊腺癌常见部位胰头第63页,共88页，2024年2月25日，星期天胰头癌最常见胰腺癌，占2/3主要转移和扩散途径

局部浸润淋巴转移第64页,共88页，2024年2月25日，星期天临床表现上腹饱胀不适和疼痛黄疸胰头癌的主要症状消瘦乏力消化道症状其他发热、胰腺炎、糖尿病、腹块、脾大伴亢进第65页,共88页，2024年2月25日，星期天诊断1实验室检查血清生化AKP、γ-GT、LDH、BIL

淀粉酶、脂肪酶、糖耐量试验免疫学检查

CA19-9、CEA、POA、

PCCA、Du-PAN-2第66页,共88页，2024年2月25日，星期天诊断2影像学检查GIB超CT内镜超声ERCPPTHC及PTCDMRI及MRCP选择性动脉造影第67页,共88页，2024年2月25日，星期天胰头癌CT表现第68页,共88页，2024年2月25日，星期天第69页,共88页，2024年2月25日，星期天胰头癌的ERCP表现第70页,共88页，2024年2月25日，星期天治疗根治性手术胰十二指肠切除术保留幽门的胰十二指肠切除术姑息性手术解除黄疸

胆-肠内引流内镜下支架治疗缓解十二指肠梗阻胃-空肠吻合内镜下支架治疗95%酒精行化学性内脏神经切断辅助治疗术后外放射治疗+5-FU为主的化疗联合第71页,共88页，2024年2月25日，星期天壶腹部癌壶腹部癌是指胆总管末端、Vater壶腹部和十二指肠乳头的恶性肿瘤壶腹部癌比胰头癌恶性程度低，手术切除率及术后5年生存率高第72页,共88页，2024年2月25日，星期天病理按组织学类型分

腺癌乳头状癌

粘液癌第73页,共88页，2024年2月25日，星期天诊断临床表现黄疸、消瘦、腹痛实验室检查与胰头癌检查相同影像学检查与胰头癌检查相同第74页,共88页，2024年2月25日，星期天壶腹部癌

黄疸早，波动性，OB（+）

ERCP见十二指肠乳头肿块，胆胰管全程扩张十二指肠癌黄疸晚，进展慢，OB（+），十二指肠镜见十二指肠降段溃疡糜烂胆总管下段癌

黄疸进行性加深，陶土便，

ERCP见胆管下段中断第75页,共88页，2024年2月25日，星期天治疗手术治疗胰十二指肠切除术保留胃或幽门的胰十二指肠切除术第76页,共88页，2024年2月25日，星期天第五节胰腺内分泌瘤

(pancreaticendocrineneoplasm)第77页,共88页，2024年2月25日，星期天胰岛素瘤

（insulinoma)源于胰腺B细胞95%以上为良性，直径1~2.5cm第78页,共88页，2024年2月25日，星期天临床表现Whipple三联症禁食后低血糖血糖<2.8mmol/L口服或静脉给葡萄糖后缓解第79页,共88页，2024年