胃十二指肠溃疡的外科治疗

胃十二指肠溃疡的外科治疗主要学习内容胃十二指肠的解剖生理概要十二指肠溃疡手术适应症胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性大出血、幽门梗阻的临床表现、诊断和治疗原则胃大部切除术的术式选择和术后并发症第2页,共64页，2024年2月25日，星期天胃十二指肠的解剖生理概要胃的位置和形态第3页,共64页，2024年2月25日，星期天胃的解剖第4页,共64页，2024年2月25日，星期天胃十二指肠的血液供应与脾、胰的关系。（胃向头侧牵拉）解剖—胃十二指肠的动脉第5页,共64页，2024年2月25日，星期天第6页,共64页，2024年2月25日，星期天第7页,共64页，2024年2月25日，星期天第8页,共64页，2024年2月25日，星期天第9页,共64页，2024年2月25日，星期天第10页,共64页，2024年2月25日，星期天解剖—神经分布胃的神经分布第11页,共64页，2024年2月25日，星期天胃的神经胃的运动神经:交感神经抑制胃的分泌和运动功能，副交感神经后者是促进胃分泌和运动功能交感神经与副交感神经纤维共同组成神经网，以协调胃的分泌和运动功能。胃的交感神经来自腹腔神经丛。副交感神经来自左、右迷走神经，最后的终未支，进入胃窦，形似“鸦爪”，可作为高选择性胃迷走神经切断术的标志第12页,共64页，2024年2月25日，星期天第13页,共64页，2024年2月25日，星期天第14页,共64页，2024年2月25日，星期天全长约25cm，是小肠最粗、最短和最固定的肠段，分为四部分：上部(球部)：甚短，4--5cm,为十二指肠溃疡好发部位。球部后方有胆总管、胃十二指肠动脉和门静脉经过降部：固定于后腹壁，长约10cm，胆总管和胰管的总开口即位于后内侧中部的十二指肠乳头十二指肠的解剖和生理第15页,共64页，2024年2月25日，星期天水平部：亦称十二指肠下部或横部，约3.5—9.0cm升部：1.4—4.6cm与空肠相接，形成十二指肠空肠曲，由十二指肠悬韧带（Treitz韧带）固定，此韧带用来确定空肠的起始部十二指肠的解剖和生理第16页,共64页，2024年2月25日，星期天胃十二指肠溃疡的外科治疗

胃十二指肠溃疡(gastroduodenalulcer)胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，称为胃十二指肠溃疡,也称为消化性溃疡第17页,共64页，2024年2月25日，星期天概述——病理发生部位：胃溃疡多发生在胃小弯，以胃角最多见；十二指肠溃疡好发于球部，发生在球部以下的溃疡称为球后溃疡；球部前后壁或是大小弯侧同时见到的溃疡称对吻溃疡第18页,共64页，2024年2月25日，星期天概述——病理形态：圆形或椭圆形，粘膜缺损深达粘膜肌层；溃疡深而壁硬，呈漏斗状或打洞样，边缘增厚或是充血水肿，基底光滑，表面可覆盖有纤维或脓性呈灰白或恢黄色苔膜第19页,共64页，2024年2月25日，星期天概述——发病机制幽门螺杆菌（HP）的致病作用胃酸分泌过多溃疡只发生在与胃酸相接触的粘膜，抑制胃酸分泌胃粘膜屏障损害

非甾体抗炎药等可破坏胃粘膜屏障其它致病因素如遗传、吸烟、心理、咖啡因胃粘膜屏障粘液-碳酸氢盐胃粘膜上皮细胞丰富的胃粘膜血流第20页,共64页，2024年2月25日，星期天概述——临床特点

十二指肠溃疡多见于青壮年，高峰在20-40岁周期性发作，秋冬、冬春季节好发表现为上腹部或剑突下的疼痛，有明显的节律性，疼痛与进食密切相关，多于进食后3—4小时发作饥饿痛和夜间痛是十二指肠溃疡的特征性症状，疼痛为烧灼痛或钝痛查体右上腹可有压痛症状持续数周后缓解，间歇1—2月再发很少癌变第21页,共64页，2024年2月25日，星期天概述——临床特点胃溃疡十二指肠溃疡发病年龄高峰在40～60岁比胃溃疡早15～20年恶变可很少发病率近20年无明显变化明显下降内科疗效较差较好第22页,共64页，2024年2月25日，星期天I型为低胃酸，占50~60%，溃疡位于胃小弯角切迹附近根据胃溃疡的部位和酸分泌量分为四型：概述——胃溃疡临床分型第23页,共64页，2024年2月25日，星期天II型为高胃酸，约占20%，胃溃疡合并十二指肠溃疡概述——胃溃疡临床分型第24页,共64页，2024年2月25日，星期天III型亦为高胃酸，约占20%，位于幽门管或幽门前概述——胃溃疡临床分型第25页,共64页，2024年2月25日，星期天IV型为低胃酸，约占5%，位于胃上1/3或贲门周围，多见于老年人，易发生出血和穿孔概述——胃溃疡临床分型第26页,共64页，2024年2月25日，星期天胃溃疡分型（根据部位和胃酸分泌量）所占比例胃酸高低溃疡部位Ⅰ型50%--60%低胃酸小弯角切迹附近Ⅱ型20%高胃酸胃溃疡合并十二指肠溃疡Ⅲ型20%高胃酸溃疡位于幽门管或幽门前Ⅳ型5%低胃酸胃上部1/3，胃小弯高位接近幽门处第27页,共64页，2024年2月25日，星期天概述——手术指征外科手术仅适用于发生并发症的病人手术方式发生改变（如胃十二指肠溃疡穿孔，多采用穿孔缝合术，较少采用胃大部分切除术胃溃疡有癌变可能，外科处理相对积极第28页,共64页，2024年2月25日，星期天急性胃十二指肠溃疡穿孔病因和病理十二指肠溃疡溃疡穿孔多发生在球部前壁胃溃疡穿孔多见于胃小弯穿孔后胃十二液及食物进入腹腔→化学性腹膜炎→细菌性腹膜炎→中毒性休克胃十二指肠后壁穿孔可以形成穿透性溃疡第29页,共64页，2024年2月25日，星期天急性胃十二指肠溃疡穿孔临床表现多有溃疡病史，部分病人有服用非甾体抗炎药及皮质激素病史诱因：过度疲劳、精神紧张等典型症状：突发上腹刀割样剧痛，腹痛迅速波及全腹。可伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐等，严重时血压下降。第30页,共64页，2024年2月25日，星期天急性胃十二指肠溃疡穿孔临床表现体检：表情痛苦，屈曲体位，不敢移动。腹式呼吸减弱或消失，全腹压痛，但以穿孔处明显。板状腹、反跳痛明显。肠鸣音减弱或消失。肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音。实验室检查：白细胞计数升高腹部立位片：膈下可见新月状游离气体影第31页,共64页，2024年2月25日，星期天双侧膈下游离气体第32页,共64页，2024年2月25日，星期天急性胃十二指肠溃疡穿孔诊断及鉴别诊断诊断：既往有溃疡病史，突发上腹刀割样剧痛，板状腹、X线检查见膈下游离气体影，可确诊。鉴别诊断：急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎第33页,共64页，2024年2月25日，星期天以下情况常导致诊断困难既往无典型溃疡病史老年或小儿患者症状叙述不清，体征不典型空腹发病且穿孔小，漏出物少后壁溃疡的小穿孔，漏出物进入小网膜囊；身体很虚弱肥胖者起病后使用了止痛剂X线检查无隔下游离气体

急性胃十二指肠溃疡穿孔第34页,共64页，2024年2月25日，星期天诊断困难时需与以下疾病鉴别急性胆囊炎：为右上腹绞痛或持续痛阵发性加剧，向右肩放射，伴畏寒发热。右上腹局部压痛和反跳痛，可触及肿大的囊，Murphy征阳性，B超提示胆囊炎或胆囊结石急性胰腺炎：发作不如溃疡穿孔急骤，腹痛多位于上腹部偏左并向腰背部放射。腹痛由轻转重，腹膜刺激征较轻。血、尿和腹腔穿刺液淀粉酶明显升高，无隔下游离气体。B超，CT可提示胰腺肿大或胰腺周围积液急性阑尾炎：转移性右下腹痛时需鉴别急性胃十二指肠溃疡穿孔第35页,共64页，2024年2月25日，星期天急性胃十二指肠溃疡穿孔外科治疗穿孔缝合术为主要术式，术后正规抗溃疡药物治疗。彻底的手术：胃大部分切除术迷走神经切断术已很少应用穿孔时间短，腹腔污染较轻者可选择腹腔镜方式；穿孔时间长，估计腹腔污染严重者采用开腹手术胃溃疡可楔形切除溃疡，再贯穿缝合；十二指肠溃疡可导致流出道狭窄，不宜采用此术式第36页,共64页，2024年2月25日，星期天急性胃十二指肠溃疡穿孔非手术治疗适用于一般情况好、症状和体征轻的空腹小穿孔；穿孔超过24小时，腹膜炎已局限者；或是经水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔已经封闭的病人。对非手术治疗痊愈病人，需行胃镜排除胃癌不适用于伴有出血、幽门梗阻、疑有癌变等情况的穿孔病人第37页,共64页，2024年2月25日，星期天胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血：因胃、十二指肠溃疡引起呕血或大量柏油样黑便，导致红细胞、血红蛋白、血细胞比容均急剧下降，脉率加快，血压下降，甚至出现休克症状。胃十二指肠溃疡出血是上消化道出血中最常见的原因第38页,共64页，2024年2月25日，星期天病因病理溃疡基底的血管壁被侵蚀而破裂出血，大多数为动脉出血引起大出血的十二指肠溃疡通常位于球部后壁，十二指肠前壁的溃疡常无大出血胃溃疡大出血多发生在小弯胃十二指肠溃疡大出血第39页,共64页，2024年2月25日，星期天临床表现呕血或黑便，迅猛的出血则为大量呕血与紫黑血便。呕血前常有恶心，便血前后可有心悸、眼前发黑、乏力、发生晕厥多有典型溃疡病史，近期可有服用阿司匹林或NSAID药物等如出血速度缓慢则血压、脉搏改变不明显；短期内失血超过800ml可出现休克症状。通常所指的大出血是失血速度较快的出血，每分钟出血在lml以上胃十二指肠溃疡大出血第40页,共64页，2024年2月25日，星期天诊断与鉴别诊断有溃疡病史者，发生呕血与黑便，诊断多无困难无溃疡病史时，应与应激性溃疡出血、胃癌出血、食管静脉曲张出血和胆道出血等鉴别急诊胃镜检查既可用于胃十二指肠溃疡出血的鉴别诊断，又可用电凝、激光、注射药物等多种局部止血措施。出血24小时内胃镜检查阳性率达70％-80％，超过48小时则阳性率下降选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影胃十二指肠溃疡大出血第41页,共64页，2024年2月25日，星期天治疗补充血容量：快速输注平衡液、同时进行输血配型试验。严密观察生命体征，监测CVP。出血量较大时可输注血浆代用品，浓缩红细胞，必要时也可输全血，应保持血细胞比容不低于30％，输入液体中晶体与胶体之比为3：1放置胃管：观察出血情况。200ml生理盐水加8mg去甲肾上腺素经胃管注入，并夹管30分钟止血。胃十二指肠溃疡大出血第42页,共64页，2024年2月25日，星期天治疗药物治疗：凝血酶、抑制胃酸、生长抑素胃镜治疗：电凝、喷洒止血粉、上血管夹等止血措施胃十二指肠溃疡大出血第43页,共64页，2024年2月25日，星期天治疗手术治疗及指征：非手术治疗无效者出血速度快，短期内出现休克者高龄病人伴动脉硬化症，出血自行停止可能性小地处偏远，无血库及血源者经非手术治疗出血停止，但短期内可能再次出血者（如纤维胃镜检查发现搏动性出血，或溃疡底部血管显露再出血危险性很大）胃十二指肠溃疡大出血第44页,共64页，2024年2月25日，星期天治疗手术方式：出血部位的贯穿缝扎术：十二指肠球部后壁溃疡出血，溃疡切开前壁，贯穿缝扎溃疡止血。适用于高龄体弱难以耐受长时间手术者胃大部切除术：若行溃疡旷置的胃大部切除术，需贯穿缝扎溃疡及处理周围血管胃十二指肠溃疡大出血第45页,共64页，2024年2月25日，星期天胃十二指肠溃疡

瘢痕性幽门梗阻

胃、十二指肠溃疡病人因幽门管、幽门溃疡或十二指肠溃疡反复发作形成瘢痕狭窄，可造成幽门梗阻（pyloricobstruction）。通常合并幽门痉挛和水肿第46页,共64页，2024年2月25日，星期天瘢痕性幽门梗阻

病因和病理幽门梗阻：痉挛性、炎症水肿性和瘢痕性。前两种梗阻是暂时性的，后者是永久性的，需手术介入幽门梗阻初期：胃蠕动增加，胃壁肌肉增厚幽门梗阻后期：胃壁张力减弱，胃扩张，胃酸分泌增加，胃壁水肿，胃黏膜炎症、糜烂、形成溃疡水电解质及酸碱失衡、营养障碍第47页,共64页，2024年2月25日，星期天临床表现主要是腹痛及反复呕吐腹痛及呕吐的特点：初期上腹膨胀不适，阵发性上腹痛，伴暧气、恶心。随症状加重，出现腹痛和呕吐，呕吐物为宿食，呕吐量大，有腐败酸臭味，不含胆汁。体检见上腹隆起，胃蠕动波，上腹部可闻水振荡声。梗阻严重者，有营养不良、消瘦、贫血及失水表现瘢痕性幽门梗阻

第48页,共64页，2024年2月25日，星期天诊断根据长期溃疡病史和典型的症状和临床表现，即可诊断幽门梗阻。放置胃管可吸出大量胃液，含宿食和酸腐味X线钡餐检查：胃内钡剂4小时内排空属排空正常，如6小时尚有l／4钡剂存留者，提示有胃潴留，如24小时后仍有钡剂存留者，提示有瘢痕性幽门梗阻存在纤维胃镜检查可确定梗阻，并明确梗阻原因瘢痕性幽门梗阻

第49页,共64页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断幽门痉挛和水肿：有溃疡疼痛症状，梗阻为间歇性，呕吐物不含宿食，经胃肠减压和正规的消化性溃疡药物治疗，疼痛和梗阻症状可改善胃癌所致幽门梗阻：病程短，胃扩张较轻，X线钡餐及纤维胃镜加活检可鉴别十二指肠球部以下的梗阻性病变：十二指肠肿瘤、十二指肠淤滞症所致的梗阻、胰头肿瘤，内镜、水性造影剂胃肠造影、CT、MRI可以鉴别；瘢痕性幽门梗阻

第50页,共64页，2024年2月25日，星期天治疗放置胃管，胃肠减压高渗盐水洗胃，以减轻胃壁水肿补充液体、电解质、维持酸碱平衡和营养瘢痕性幽门梗阻是手术的绝对适应证：首选胃大部切除术(术前纠正脱水、贫血，改善营养、胃壁水肿）瘢痕性幽门梗阻

第51页,共64页，2024年2月25日，星期天手术方式与注意事项穿孔缝合术手术适应证：胃或十二指肠溃疡溃疡急性穿孔溃疡穿孔缝合术注意事项：怀疑恶变者需取穿孔处组织做病理检查贯穿缝合胃壁全层时不要缝到对面胃壁穿孔处胃壁水肿明显，打结时松紧适度，以免缝线切割组织。必要时可先覆盖大网膜，再结扎缝线可防止组织切割。第52页,共64页，2024年2月25日，星期天手术方式与注意事项胃大部切除术主要术式是远端胃大部切除术手术适应证：胃十二指肠溃疡非手术治疗无效或者并发穿孔、出血、幽门梗阻、癌变者包括胃切除及胃肠重建两大部分第53页,共64页，2024年2月25日，星期天胃大部切除术胃切除的范围

应切除远端2/3~3/4胃组织并包括幽门、近胃侧部分十二指肠球部。理论依据：切除胃窦粘膜，消除胃泌素引起的胃酸分泌；切除大部胃体、主壁细胞、神经分泌减少；切除好发部位；切除溃疡本身手术方式与注意事项第54页,共64页，2024年2月25日，星期天胃大部切除术重建胃肠连续性毕（Billroth)Ⅰ式胃大部切除术毕（Billroth)Ⅱ式胃大部切除术胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合手术方式与注意事项第55页,共64页，2024年2月25日，星期天毕（Billroth)Ⅰ式胃大部切除术毕Ⅰ式是胃与十二指肠吻合，较符合生理情况，但要注意吻合口不得有张力。如果吻合前判断有张力，应选择毕式或Roux-en-Y术式