实习生教学的查房课件

胆管结石护理宁海县第一医院外三张秀群目录一、教学查房教案二、介绍胆道结石的有关知识三、具体教学查房内容四、胆管结石的相关知识查房题目：胆管结石护理科室：肝胆外科查房时间：2021-12-23查房目标熟悉胆管结石临床表现、诊断及治疗介绍胆总管结石治疗的新进展4123了解胆道生理解剖特点重点分析胆管结石患者临床表现12拟题的问题：胆汁的生理功能及每日正常量？1胆总管结石的临床表现？

23T管的作用及拔管指征？胆管结石的有关知识胆汁的生理功能乳化脂肪：胆盐进入肠道后与食物中的脂肪结合使之形成能溶于水的脂肪微粒，有利于肠粘膜吸收促进脂溶性维生素吸收：胆汁剌激胰酶分泌并被激活，利于脂肪、胆固醇和维生素A、D、E、K的吸收抑制肠道内致病菌的生长繁殖和内毒素生成。剌激肠蠕动中和胃酸胆汁分泌的调节胆汁的分泌受神经和内分泌的调节。迷走神经兴奋，胆汁分泌增加；交感神经兴奋，胆汁分泌减少。胃酸、脂肪、蛋白质的分解产物进入十二指肠均可促进胆汁和胰液的分泌。

胆管的生理功能胆管：输送胆汁至胆囊及十二指肠。毛细胆管在调节胆汁流量和成分方面有重要作用。胆囊切除后，胆总管呈代偿性扩张，代替局部胆囊的功能。胆囊的生理功能：

浓缩和储存胆汁排出胆汁：胆汁的分泌为持续性，但其排放那么受神经系统和体液因素的调节。分泌功能：胆囊黏膜每天分泌约20ml黏性物质，主要成分是黏蛋白，具有保护和润滑胆囊黏膜的功能。胆囊积水时可出现“白胆汁〞。胆汁的代谢胆盐的回吸收大局部在回肠，然后再次进入肝脏被利用，形成胆盐的肝肠循环。如肝肠循环被破坏，易形成结石。病因胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵胆道梗阻：结石、肿瘤代谢因素:主要与脂代谢有关胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁瘀滞利于结石形成致石基因胆石类型胆固醇结石:

80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。胆色素结石:

75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。混合性结石:

60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。胆道疾病的特殊检查胆道疾病的特殊检查常见胆道疾病

胆石症〔胆囊结石、胆管结石〕胆道感染〔胆囊炎、胆管炎，重症胆管炎〕胆道蛔虫病胆道肿瘤先天性胆道疾病原发性硬化性胆管炎胆囊结石(Cholecystolithiasis)

临床表现约20％一40％的胆囊结石病人可终生无病症。有病症型：(1)消化不良等胃肠道病症：“胃病〞。(2)胆绞痛：当饱餐、进油腻食物后胆囊收缩，或睡眠时体位改变，结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空胆汁受阻，胆囊内压升高，胆囊强力收缩而发生绞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩岬部和背部放射，多伴恶心、呕吐。治疗绝对探查指征相对探查指征1、过去有黄疸病史；2、胆囊内为小结石；3、胆囊呈慢性萎缩性改变；4、有慢性复发性胰腺炎病史。胆管结石

(Calculusofbileduct)肝外胆管结石分为原发性和继发性。原发性胆管结石多为胆色素结石或以色素结石为主的混合结石。继发性胆管结石，是指胆囊内结石排入胆管内，多为胆固醇结石。临床表现临床表现体征：局部压痛、肌紧张Murphy征阳性腹膜刺激征可扪及肿大胆囊黄疸〔皮肤巩膜黄染〕治疗肝内胆管结石

指左右胆管集合以上结石，可广泛分布各胆管内，也可在某一叶或某一肝段，肝内胆管结石以左外叶最为多见，其次右后叶多见。这与管道长，弯曲多有关。胆色素结石为主，常伴肝外结石，其病症常因肝外胆管结石引起或体格检查时发现。治疗治疗

胆道感染

(Infectionofbiliarytract)急性胆囊炎

病因1、梗阻：胆囊管发生梗阻多为结石所致，其次还有胆囊管扭转、狭窄和蛔虫堵塞等。2、致病菌感染：革兰氏阴性杆菌逆行入侵胆囊。3、其他因素:梗阻+胰液﹑胃液的返流也可引起急性胆囊炎。病理

1、急性单纯性胆囊炎：2、急性化脓性胆囊炎：开展，胆囊全层，有纤维和脓发分泌物渗出。3、急性坏疽性胆囊炎：当胆囊内压力升高到压迫囊壁血液循环障碍，引起组织坏疽。4、胆囊穿孔：发生胆汁性腹膜炎。穿孔常发生在胆囊的底部或颈部。5、急性胰腺炎、急性胆管炎：由于胆囊的脓液涉及或流入胆道胰管内所致。病理变化单纯性胆囊炎化脓性胆囊炎坏疽性胆囊炎慢性胆囊炎胆囊穿孔胆管炎胰腺炎临床表现和诊断进油脂史，出现上腹部剧烈痛疼，呈发性，放射右肩和右背部。常伴有恶心呕吐消化道病症，病重时常有发热、畏寒。治疗急性梗阻性化脓性胆管炎〔AOSC〕是在急性胆管炎的根底上，由于未能及时解除胆道梗阻，感染进一部加重，病人除出现一般的胆道感染三联症〔腹痛、寒战高热、黄疸〕外，还可出现休克、神经中枢系统受抑制表现，即Reynolds五联征。是一种急性重症型胆管炎。急性梗阻性化脓性胆管炎〔AOSC〕病因：梗阻完全伴有化脓性感染，是胆道感染最严重的类型。所以也称重症胆管炎。梗阻因素：结石、肿瘤、胆管蛔虫等。病原菌：多为大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等革兰氏阴性菌，厌氧杆菌常见，常为革兰氏阴性菌混合厌氧菌感染。临床表现剑突下或右上腹胀痛或绞痛高热、寒战、恶心、呕吐黄疸神志的变化感染性休克治疗简要病史现病史既往史住院经过一住院经过二辅助检查2021-09-25中上腹部平扫CT示：左肝内胆道内见导管留置，肝内胆管多发结石，肝内外胆管扩张、积气，左肝低密度影。2021-11-10上腹部增强CT示：肝左叶外侧段引流管留置，肝内胆管多发结石伴胆管扩张。胸片、心电图及各项血化验结果均正常。护理诊断(一)护理诊断〔二〕护理措施

一、心理护理：与患者建立良好的沟通，消除焦虑的心理，树立增强恢复健康的信心。向患者讲解疾病的相关知识，介绍医院的环境和病房管理，使病人能愉快的接受治疗。二、病情观察：密切观察患者面色、神志、生命体征及腹部病症、体征变化，如假设出现寒战、高热、腹痛加剧、腹痛的范围扩大等考虑病情加重，要及时报告医生积极进行处理。4管道护理〔1〕各引流管〔腹腔引流管，留置导尿管、T管〕应妥善固定，标识清晰，保持通畅，定时挤压，观察和记录颜色、性状、量，防止脱出、扭曲及折叠、防止过度牵拉，导致管道被拔出。按无菌操作原那么进行及时更换引流袋。离床活动时应保持引流管低于引流部位。放置T形管T形管经空肠引出T管引流液的色、量及性质的观察各种胆汁颜色的意义：T管拔管指征5.用药护理：遵医嘱给予抗感染、护胃、保肝、止血、营养补液对症治疗，维持水、电解质平衡。观察药物的效果及不良反响6.饮食的护理：肠蠕动恢复，肛门排气后，进清淡易消化流质食物，如米汤，假设无不适，再逐步过渡半流质至软食，宜少量多餐，鼓励进食低脂高蛋白富含维生素食物，多饮水，保持大便通畅。7.根底护理：禁食期间，每日做好口腔护理，勤漱口。留置导尿期间，每日做好会阴护理，保持会阴部清洁。保持创口敷料清洁枯燥，如有渗血渗液及时报告医生，予以换药。8.平安护理：①专人加强陪护，加床栏，嘱注意平安②动态评估坠床/跌倒及压疮危险因素评分，告知坠床/跌倒高危本卷须知。9.活动：取舒适卧位，定时协助翻身拍背，鼓励深呼吸，指导有效咳嗽，鼓励加强床上活动及早期下床活动。10.并发症的观察和预防①胆漏：注意观察腹腔引流情况，假设病人切口处有黄绿色胆漏者，遵医嘱即使补充水和电解质，以维持平衡。②出血：观察病人腹腔引流管的量、色。假设每小时出血量大于100ml，持续3小时以上，或病人有血压下降、脉细速、面色苍白等休克征象，应立即与医师联系，并配合医师进行抢救。健康教育1.合理安排休息时间，劳逸结合，防止过度劳累及精神高度紧张。2.低脂饮食，忌油腻食物，宜少量多餐，防止过饱。3.告知病人结石复发率高，出现腹痛、发热、黄疸时应及早来院治疗。4.进行“T〞管留置者的家庭护理指导：①防止举重物或过度活动。②防止T管脱出，尽量穿宽松柔软的衣服，防止盆浴。③敷料一旦湿透及时更换，保持置管、皮肤及伤口清洁枯燥。④淋浴时可用塑料薄膜覆盖置管处。⑤假设有异常或“T〞管脱出或突然无液体流出时，应及时就医。胆管结石新进展1、PTCD?2、ERCP?

内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)适应症1.胆道梗阻引起的黄疸2.临床、实验室或影像学检查支持胰腺或胆道疾患〔如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等〕3.胰腺疾病：胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等4.原因不明的胰腺炎5.Oddi括约肌测压6.胰管或胆管的组织活检禁忌症1.严重的心肺或肾功能不全者2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作〔胆源性胰腺炎除外〕3.对碘造影剂过敏鼻胆管引流鼻胆管目的：鼻胆管：在十二指肠镜直视下施行的胆管引流管，〔导管头端置管在胆管内，经十二指肠、胃、食管出鼻腔接引流袋〕。充分引流胆汁和胆道减压作用。冲洗胆管，可反复进行胆道造影。适用：胆管炎减压引流、梗阻性黄疸、胆源性胰腺炎、胆管良性狭窄等等。平安性〔放置的深度、固定、标识，留置时间〕平安性〔放置的深度、固定、标识，留置时间〕5、鼻胆管堵管；鼻胆管的引流袋内无胆汁引流出来，汇报医生用生理盐水冲管。护士不单独进行冲管。6、鼻胆管滑脱；引流管刻度滑脱出来，引流量少或无，不进行回纳管道，可行透视或造影证实；关注病人的主诉和病症，必要时再置管。并发症〔预防和观察、处理〕1、恶心、咽痛原因：鼻胆管刺激会咽部处理：查看管道是否盘在口中〔