mods护理查房苏苏课件

MODS的护理查房重症医学科武汉市第五医院

一般资料姓名：郑某某性别：男年龄：70岁入院时间：2015年06月14日11:56转入时间：2015年7月5日05:30入院诊断：1、慢性肾功能不全，尿毒症期，肾性贫血2、代谢性酸中毒3、肺部感染，呼吸衰竭；4、冠心病急性心肌梗死；5、高血压病3级高脂血症；6、颈内动脉及双下肢动脉粥样硬化；7、肺结核；8、抽搐原因待查：代谢性脑病？脑卒中？9、DIC?

病例汇报主诉：喘气伴流涕咳嗽一周。诊疗经过：

患者入院在心内科查尿素氮28.5mmol/L，肌酐720μmol/L，尿酸554μmol/L，钾6.1mmol/L，请肾内科会诊后考虑慢性肾衰，代谢酸中毒，高钾血症，2015年6月15日由心血管内科转肾内科，给予抗感染、控制血压、血糖、纠正贫血、调脂、血液净化等治疗，查心梗标志物：肌钙蛋白0.590ng/ml，肌酸激酶同工酶79.0ng/ml，肌红蛋白>900ng/ml。凝血功能：凝血酶原时间43.40秒，凝血酶原INR5.03，凝血酶时间117.20秒，部分凝血活酶时间179.70秒，纤维蛋白原6.02g/L，D二聚体6.81μg/mL。患者多器官功能衰竭，经我科会诊家属同意转ICU进一步治疗。病例汇报既往史：患者既往冠心病，陈旧性心肌梗死，高血压病，心衰，肾衰，高尿酸血症，轻度贫血，脑动脉供血不足，高脂血症，颈内动脉粥样硬化，双下肢动脉粥样硬化，双肾囊肿病史。病例汇报查体：

患者神志嗜睡状，诉胸痛不适，微喘，精神极差。查体：BP：131/78mmHg，SPO296%，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反射存在，双肺呼吸音粗，肺底可闻及湿性啰音，心率108次/分，心律尚齐，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度水肿，左侧腰背部可见大片瘀斑。生理反射存在，病理反射未引出。病例汇报病例汇报治疗及病情介绍7月6日13时35分CRRT治疗结束，共血滤x小时，总置换液15.81升，总超滤量1093ml，过程顺利

17时27分静脉输注A型Rh阳性浓缩红细胞1单位，19:00输注完毕。7月7日10时00分开始在床旁行CRRT治疗，无抗凝7月8日10时15分CRRT治疗结束治疗，共血滤24小时15分，总置换液59.3升，总超滤量4280ml过程顺利。7月9日患者于12时25分突发心跳停止、大动脉搏动消失，立即予持续胸外心脏按压、肾上腺素反复静脉推注等抢救，无效，13时19分心电图示全心停搏，告死亡，行尸体料理。

实验室检查心梗标志物：心肌三联项目时间肌钙蛋白(cTnI)肌酸激酶同工酶肌红蛋白7月5日06时18分0.590ng/ml79.0ng/ml>900ng/ml7月5日16时55分1.700ng/ml203.0ng/ml>900ng/ml7月7日14时44分8.200ng/ml48.0ng/ml>900ng/ml实验室检查凝血功能

项目时间凝血酶原时间(秒)凝血酶原INR凝血酶时间部分凝血活酶时间纤维蛋白原D二聚体(μg/mL)7月5日6时18分43.405.03117.20秒179.7秒6.02g/L6.817月5日16时55分49.005.9220.40秒63.80秒6.34g/L8.657月7日14时44分43.605.0621.50秒59.50秒5.97g/L6.367月8日15时56分40.304.5521.10秒55.80秒5.83g/L6.59实验室检查肾功能及电解质

项目时间肌酐(Cr)Lumol/L尿酸μmol/L钾mmol/L钠mmol/L总钙mmol/L7月5日16时55分10465076.24139.02.587月6日12时06分4982567月7日14时44分6834381.997月8日15时56分3041974.00140.01.96实验室检查血气分析

项目时间酸碱度PaCO2mmHgPaO2mmHgHCO2-mmol/LBEmmol/L7月5日16时55分6.8761.919910.6-20.27月7日14时44分血气分析基本正常7月8日15时56分7.4039.413523.8-0.4实验室检查肾功能及电解质

项目时间白细胞中性细胞比率红细胞血红蛋白红细胞压积7月5日16时55分25.9910^9/L84.10%1.8510^12/L52.00g/L16.90%7月6日12时06分2.0610^12/L58g/L18.10%7月7日14时44分22.7110^9/L88.20%58.00g/L18.60%疾病介绍

概念MODSSIRS指感染或非感染病因（创伤等）作用于机体而引起的难以控制的全身性瀑布式炎症反应的综合征。

MOF是指疾病发展的最后阶段，在此之前，多经历：-应激反应-系统性炎症反应综合征-脓毒综合征-多器官功能障碍综合征-多器官衰竭多器官衰竭应激反应SIRS脓毒综合征MODSMOFMODS概念上强调

SIRS临床特点及诊断

1T

＞38℃

或

＜36℃

2Ｒ

＞20次/分

PaCO2＜32mmHg

3HR

＞90次/分4WBC

＞12×109/L＜4×109/L或未成熟粒细胞＞0.10SIRS诊断标准

SIRS与MODS关系尽管SIRS/脓毒症可能伴有低血压、乳酸性酸中毒、急性肺损伤或少尿，但不存在明确的器官功能障碍当出现器官功能异常时，则称为多器官功能障碍综合征(MODS)MODS感染非感染SIRSMOF应激MODS本质患急性疾病患者的某些器官功能发生变化，不能有效地维持内环境的稳定的一种病理生理状态发病机制二次打击或双相预激

组织缺血再灌注损伤

基因调控

细菌毒素炎症反应失控

肠道屏障功能破坏

MODS1.原发疾病的表现2.受损系统器官功能障碍/衰竭的表现临床表现

临床特征

有一定的时间间隔

多是受损器官的远隔器官

循环系统处于高排低阻状态

持续性高代谢状态

氧利用障碍,氧供需矛盾突出

临床特征

多器官序贯受损的几率循环肾MODS的死亡率单个器官衰竭的死亡率为15%~30%2个器官衰竭的死亡率为45%~55%3个器官衰竭的死亡率为＞80%4个以上器官衰竭很少存活。与衰竭器官数量成正相关与过去比较,

3个以上器官衰竭的死亡率无明显降低护理诊断

1、组织灌注不足--与有效循环血量减少有关2、出血--与血小板低、CVVH治疗有关3、气体交换受损--与缺氧和呼吸形态改变有关4、清理呼吸道无效--与咳痰无力有关5、体温过高--与感染有关6、水电解质酸碱平衡紊乱--与感染、肾功能障碍有关

护理措施P1组织灌注不足--

与失液、有效循环血量减少有关目标：病人体液维持平衡，生命体征稳定，尿量正常措施：1、迅速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置管处快速补液，同时监测CVP变化。

2、密切观察神志、生命体征、面色、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化。

3、合理调整补液速度，准确记录每小时尿量，评估组织灌注及肾功能情况

4、动态监测尿量及尿比重

5、患者末梢循环差，血压低，注意保暖。

6、注意使用血管活性药的注意事项护理措施出血--与血小板低、CVVH治疗有目标：患者出血量减少或停止，血小板恢复正常措施：1、严密观察生命体征变化，腹部切口渗出情况

2、严密观察大便颜色、性质和量，注意深静脉置管处有无渗血，定时监测凝血功能，遵医嘱及时应用止血剂

3、监测血常规，输注足量血浆，补充血容量

4、尽量减少皮肤穿刺，注射后充分压迫止血

5、血滤是尽量减少肝素的使用，以免加重出血护理措施气体交换受损

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与微循环障碍、缺氧和吸形态改变有关

目标：病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围措施：1、严密观察病人生命体征变化，保持呼吸道通畅，及时吸痰。

2、定时监测血气变化

3、病人休克纠正后，床头抬高30。

4、遵医嘱合理应用抗生素，以改善肺部感染情况护理措施清理呼吸道无效----与咳痰无力有关目标：病人能进行有效的咳嗽、咳痰，呼吸道通畅措施：1、按时翻身拍背，鼓励病人咳嗽

2、观察病人呼吸形态，听诊双肺呼吸音，保持呼吸道通畅

3、及时吸痰。护理措施水电解质酸碱平衡紊乱--与感染、肾功能障碍有关目标：生化指标正常，尿量增加措施：1、严密监测心率（律）变化，持续心电监护

2、定时监测血电解质及血气变化，做好床边CVVH治疗的护理

3、按医嘱补充相应的电解质及液体，维持酸碱平衡

4、观察呼吸频率节律的变化，准确记录24小时出入量护理措施体温