患者满意度和镇痛

Patient’sPostoperativeSatisfactionandPerioperativeAnalgesicTherapiesafterTotalKneeArthroplasty人工全膝关节置换术后的患者满意度和镇痛引言00

对TKA的认识发展更关注患者满意度和围手术期处置（镇痛、血液管理等）19702015TKA例数为越来越多的患者解决了病痛材料、技术等不断发展，疗效确切引言00大部分病例X线等良好，医生满意度高患者疼痛缓解，畸形得到纠正，患者满意度高引言00但仍有部分病例X线等良好，医生满意度高患者术后恢复差，功能改善不明显，或出现并发症等，患者满意度低引言00同时还有部分病例术后ROM恢复欠佳，医生满意度低患者自觉症状改善明显，患者满意度高引言00如何做一台让医患都满意的全膝关节置换手术？引言00什么是检验全膝关节置换手术疗效的唯一标准？患者满意度相较于医生满意度更能体现全膝关节置换术的疗效引言00患者满意度PPS是指人们基于在健康、疾病、生命质量等诸方而的要求而对医疗保健服务产生某种期望，对所经历的医疗保健服务情况进行的一种评价。

是指人们由于健康、疾病、生命质量等方面的要求而对医疗保健服务产生某种预期期望，然后对所经历的医疗保健服务进行比较后形成的情感状态的反映。目前临床上尚缺乏对短期（2-5年）内关节置换术后PPS的相关因素的研究；大样本研究发现TKA术后不满意率为10.4%，患者满意率和术后膝关节疼痛（p<0.01），再手术率（p<0.01），膝关节功能评分（p<0.01）及膝关节主动运动度（p<0.01）等显著相关。而年龄，性别，BMI指数等指标和PPS无显著相关性。JOA，2014。循证医学的资料围手术期镇痛与TKA患者PPS的关系术后影响TKA患者PPS的因素术中影响TKA患者PPS的因素术前影响TKA患者PPS的因素PPS与TKA患者基本属性的关系目录00基本属性01性别年龄体重文化程度肥胖是导致OA的危险因素之一术后DVT的发生有统计学意义术后伤口并发症有统计学意义术后功能恢复有统计学意义男性的恢复进展更快女性对疼痛的感觉更敏感，耐受性更差绝大多数研究认为各时间点的活动度、HSS评分等无明显统计学差异高龄患者全身系统性疾病更多，围手术期并发症更多高龄患者并发VTE/PE风险更高高龄患者对手术技术、麻醉技术等要求更高年龄不是影响PPS重要因素单纯文化程度无统计学差异低文化程度者对疾病理解浅、偏向保守治疗、对手术抱有极大期望、术后日常生活方式基本没有改善高文化程度者易放大并发症、有较多思想顾虑基本属性与PPS关系基本属性01经济条件/花费家庭经济条件越好，则PPS越高，两者间呈现一定的正相关关系花费2万元以内时，PPS与花费无明显关系花费2-4万元以内时，PPS越高，两者间呈现一定的正相关关系花费4万元以上时，PPS与花费的正相关性不明显医保的报销及商业保险的保险对PPS有较大影响术前因素02精神状况更易接受TKA，更易配合康复，对并发症的承受能力更强心理治疗对术后康复及患者满意度有重要意义PPS术前期望术前期望越低，术后满意度越高术前因素02HSS评分结合HSS评分和X线表现分5级不同级别确定不同治疗方案术前因素02一级（HSS>80）根据症状，主要选择适当的非药物治疗和药物治疗二级（HSS：60-80）根据症状，选择适当的非药物治疗和药物治疗关节镜下清理关节软骨修复（如组织工程软骨移植）三级（HSS：40-70）根据症状，选择适当的非药物治疗和药物治疗截骨术单髁置换四级（HSS：30-60）根据症状，选择适当的非药物治疗和药物治疗单髁置换全膝关节置换五级（结合影像学表现）全膝关节置换高限制性全膝关节置换（延长杆、LCCK、铰链膝）总结需高度重视分级治疗原则术前疾病严重程度与PPS明确正相关关系需严格控制手术适应症，不盲目扩大适应症术中因素03麻醉方式手术时间髌骨置换切口处置腰麻病人手术体验更差腰麻/全麻无明显统计学差异与麻醉方式一定程度相关对术后膝前痛、再手术率等无明显统计学差异对患者满意度有一定影响，但作用极微弱术后因素04膝关节活动度与术前活动度、术后疼痛、术后锻炼程度高度相关与患者满意度高度相关一般小于术中麻醉状态下5-25°下肢肿胀常持续较长时间，是远期患者满意度的相关因素之一如术前充分告知后对患者满意度影响小术后因素04术后并发症一旦发生，PPS急剧下降疼痛管理05关节外因素神经系统疾患：腰椎管狭窄、腰椎神经根病变、神经瘤、反射性交感神经营养不良等血管疾病：血管功能不良、动脉瘤、血栓形成炎症性疾病：鹅足炎、股四头肌肌腱炎、髌韧带肌腱炎假体周围骨折髋关节病变心理疾病关节内因素感染失稳、力线不良无菌性松动软组织撞击伸膝装置异常急性疼痛慢性疼痛慢性疼痛急性发作三个月疼痛按时间分类疼痛管理05切口痛肌肉痛神经痛手术切口导致的急性伤害性疼痛手术期间和术后异常体位和不活动引起的骨骼肌肉疼痛过度伸展或直接创始对周围神经损伤引起的神经病理性疼痛TKA术后的疼痛来源

疼痛管理目的1.减轻术后疼痛，提高患者的生活质量2.提高患者对手术质量的整体评价，提高PPS3.使患者更早地开展康复训练4.降低术后并发症疼痛管理05尽早治疗疼痛重视健康宣教选择合理评估提倡多模式镇痛注重个体化镇痛发挥镇痛的协同或相加作用降低单一用药的剂量和副作用提高对药物的耐受性加快起效时间延长镇痛时间疼痛管理原则疼痛管理05沟通医生疼痛评估主诉疼痛估疼痛评估结果反馈详细评估并制定治疗方案护士患者312追踪评估方案重视健康教育主要在于提升医生护士的相关观念与患者做好充分沟通和宣教着力使患者有一个“医生——护士——患者”共同参与的疼痛管理体系的概念疼痛管理05询问疼痛的具体部位疼痛是否放射至其他部位疼痛从何时开始疼痛强度何时最大加重或减轻疼痛的因素有哪些疼痛的具体影响（饮食、活动、情绪、睡眠等）对疼痛治疗的评价如何要有客观的体格检查和评价标准疼痛管理05选择合理评估询问疼痛的性质、部位、程度、频率、持续时间、缓解方式、对治疗的反应等发挥护士的一线作用护士对入院患者的疼痛评估均记录于《疼痛评估表》中表头部分于患者入院时首次疼痛评估时填写此表将作为医生制定镇痛方案的基础依据疼痛管理05末梢神经过敏中枢痛过敏致痛的神经递质（血管舒缓素、5-羟色氨、组胺、前列腺素、P物质等）可降低痛阈前角细胞——兴奋运动神经元——引起骨骼肌张力增强或痉挛——正反馈进一步增强肌张力——伤害性刺激的新来源节前神经细胞——兴奋交感纤维——引起末梢血管收缩，造成局部微环境缺血——提高了伤害性感受体的敏感性通过对末梢和中枢神经可塑性变化，产生提高痛阈，减少术后短时疼痛的目的推荐口服药物或吸入类麻醉剂超前镇痛疼痛管理05强阿片类药物+NSAIDs/+-辅助药物†非药物治疗等NSAIDs非药物治疗*（心理疏导）等弱阿片类药物+NSAIDs非药物治疗等反复评估，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确定患者保持无痛状态，提高生活质量

*非药物治疗：包括患者教育、物理治疗(冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法)，分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。†辅助药物:包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等。疼痛管理05应使用个体化镇痛方案不同患者的疼痛感知有个体差异不同患者对镇痛治疗反应有个体差异不同手术应有不同的术后镇痛方案个体化镇痛的最终目标最小的剂量达到最佳的镇痛效果疼痛管理05我科TKA围手术期疼痛管理方案医护患参与评估、治疗疼痛患者疼痛减少，生活质量提高更加配合功能康复锻炼，提高手术预后效果和谐医患关系，提高PPS分享体验，减少恐惧，提高手术的顺应性术前超前镇痛：术前一天口服COX-2抑制剂（如塞来昔布）术中术后多模式镇痛：根据疼痛视觉评分（0-10分）进行评估，选择合适的镇痛方案冷敷关节腔鸡尾酒注射静脉PCA泵皮下镇痛泵口服阿片类（如曲马多）和COX-2抑制剂（如塞来昔布）静脉注射非甾体消炎镇痛药（如氟比洛芬酯、帕瑞昔布等）少数病人可选择硬膜外置管股神经阻滞总结06提高PPS07明确手术适应症严重骨关节炎严重类风湿关节炎创伤性关节炎息性结核性关节炎夏科氏关节病谨慎相对禁忌症年龄较小或太大严重肥胖合并多种内科疾病术后活动量大期望值过高严控绝对禁忌症膝关节周围肌肉瘫痪神经损伤存在化脓性感染或感染风险提高PPS07全身系统检查和治疗完善全身相关检查如有问题请相关内科科室会诊并处置处置后仍难以接受手术的避免手术术前影像学评估精准测量下肢力线和膝关节畸形状况预估假体大小及安放位置术前谈话决定任何治疗方案前必须和患者及其家属进行沟通大多数情况下医患对膝关节评估存在不一致患者的术后期望值必须受到重视坦诚告知相关的并发症和应对措施帮助患者调整术后预期，当医患术后预期一致时，患者满意度高提高PPS07提高手术技术良好的截骨良好的软组织平衡良好的髌骨轨迹合适的假体