药理学第十三章利尿药

药理学第十三章利尿药第一节利尿药（Diuretics）作用的生理、药理基础利尿药是作用于肾脏、促进体内电解质及水的排泄，使尿量增多的药物。分类高效利尿药：呋塞米、依地尼酸及布美他尼等。中效利尿药：噻嗪类利尿药及氯酞酮等低效利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利、乙酰唑胺等第2页,共37页，2024年2月25日，星期天一、尿液的生成（一）肾小球滤过——生成“原尿”原尿：血液流经肾小球，滤去血浆蛋白和有形成分外而生成的液体。

正常人：24小时肾小球过滤的原尿量达180L，但最终排出的终尿仅为1～2L，说明约99%的原尿在肾小管被重吸收。原尿量的多少取决于肾血流量及有效滤过压。

哪些因素会增加原尿量？原尿量增加而尿量增加不多，为什么？

第3页,共37页，2024年2月25日，星期天（二）肾小管——重吸收1.近曲小管原尿中Na+量的60～65%在此段被重吸收，近85%NaHCO3及60%的H2O也在此段被重吸收。Na+重吸收的方式：☆通过基侧膜上的钠泵（Na+，K+-ATP酶）驱动肾小管细胞内Na+移入组织间液；☆管腔膜上的Na+-H+反向转移系统（antiporter）按1：1比例将细胞内的H+分泌到管腔液中，同时将管腔液中的Na+转移至细胞内，再由钠泵转运至组织间液中。

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第5页,共37页，2024年2月25日，星期天2.髓袢升支粗段髓质和皮质部原尿中30%~35%的Na+在此段被重吸收，而不伴有水的重吸收。☆

Na+-K+-2Cl-共同转运（Na+-K+-2Cl-cotransport）系统；☆此转运过程缺少其中任何一种离子将会影响其它两种离子的转运。☆抑制Na+-K+-2Cl-共同转运，在排出大量NaCl的同时，Mg2+和Ca2+

排出亦增加

☆此载体对袢利尿药呋塞米（高效利尿药）等敏感，但不受噻嗪类和留钾利尿药的影响。第6页,共37页，2024年2月25日，星期天

☆髓袢升支粗段对NaCl的再吸收在尿液的稀释和浓缩机制中具有重要意义。

第7页,共37页，2024年2月25日，星期天3.远曲小管及集合管☆远曲小管可重吸收原尿中的10%Na+。☆始段主要由位于管腔膜的NaCl协转运载体介导；☆末段远曲小管则通过传导通道将Na+重吸收

☆末段远曲小管和集合管重吸收原尿Na+的5%，此过程除继续进行Na+-H+交换外，同时也有醛固酮参与的Na+-K+交换。

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第11页,共37页，2024年2月25日，星期天二、利尿药作用部位抑制近曲小管碳酸酐酶，如乙酰唑胺；作用于髓袢升支粗段髓质和皮质部，如呋噻米，布美它尼等；作用于髓袢升支粗段皮质部和远曲小管，如噻嗪类；作用于远曲小管，拮抗醛固酮作用，如螺内酯作用于远曲小管，阻断Na+通道，如阿米洛利，氨苯喋啶。第12页,共37页，2024年2月25日，星期天三、各类利尿药利尿作用机制呋噻米等强利尿药：抑制髓袢升枝粗段Na+-K+-

2Clˉ共同转运系统→Na+重吸收↓→髓袢对尿稀释作用与集合管对尿浓缩作用均↓→排出：Na++++、K++、Clˉ++++、Ca2++、Mg2++第13页,共37页，2024年2月25日，星期天噻嗪类等中效利尿药

抑制髓袢升枝粗段皮质部（运曲小管开始部）对NaCl重吸收→肾稀释功能↓→排出：Na+++、K++、Clˉ+++

弱效利尿药直接或间接抑制远曲小管、集合管的Na+-K+交换而排Na+、保K+第14页,共37页，2024年2月25日，星期天第15页,共37页，2024年2月25日，星期天四、常用的利尿药（一）强效利尿药常用药物：呋塞米（furosemide,呋喃苯胺酸，速尿），依他尼酸（etacrynicacid,利尿酸），布美他尼（bumetanide），依托唑啉（etozolin），拖拉塞米（torasemide）等。上述药物化学结构各不相同，但其作用部位、作用机制、不良反应以及临床用途基本相似。第16页,共37页，2024年2月25日，星期天［利尿作用］1.

利尿作用迅速、强大而短暂；2.

在髓袢升支粗段髓质和皮质部抑制Cl-及Na+的再吸收。干扰稀释和浓缩功能，使原尿中的NaCl、K+排出量明显增多；3.

促进肾素释放，醛固酮增多，加重K+的排泄；4.

降低肾血管阻力，增加肾血流量。第17页,共37页，2024年2月25日，星期天［用途］1.

心、肝、肾病等各类严重水肿。2.

心衰、急性肺水肿和脑水肿。3.

预防急性肾功能衰竭和治疗急性肾功能衰竭初期少尿。4.

强迫利尿，加快毒物排泄、治疗药物中毒。0401第18页,共37页，2024年2月25日，星期天［不良反应］水和电解质平衡紊乱，如低血钾、低血钠、低血氯性碱中毒、低血容量。2.

大量或快速静注可引起急性听力下降、永久性耳聋。（避免与氨基苷类抗生素合用）3.

高尿酸血症（诱发痛风）。4.

胃肠道反应。

第19页,共37页，2024年2月25日，星期天临床常用强效利尿药：

呋塞米、布美他尼（bumetanide），其他强效利尿药：依他尼酸（etacrynicacid,利尿酸），依托唑啉（etozolin），托拉塞米（torasemide）。药物化学结构各不相同，但其作用部位、作用机制、不良反应以及临床用途基本相似。利尿强度：布美他尼＞托拉塞米＞呋塞米第20页,共37页，2024年2月25日，星期天（二）中效利尿药常用药物：氢氯噻嗪(Hydrochlorothiazide,HCT)

氯噻嗪（chlorothiazide）氢氟噻嗪（hydroflumethiazide）苄氟噻嗪（bendroflumethiazide）环戊噻嗪（cyclopenthiazide）氯噻酮（chlortalidon）吲达帕胺（indapamide）见第8章

噻嗪类第21页,共37页，2024年2月25日，星期天中效利尿药［作用机制]：抑制髓袢升枝粗段皮质部（运曲小管开始部）对NaCl重吸收，不依赖对碳酸酐酶活性的抑制。用药初期：排Na利尿，长期用药：减少血管平滑肌细胞内Ca2+

第22页,共37页，2024年2月25日，星期天［利尿作用］利尿作用中等、缓慢、持久。在髓袢升支粗段皮质部（远曲小管近端）抑制Cl-和Na+的再吸收，并减少尿Ca2+的排出。减少尿崩症病人的尿量。——抗利尿4.降压作用。第23页,共37页，2024年2月25日，星期天[用途］

1.用于各种原因引起的水肿；

2.尿崩症；

3.高尿钙血症和抑制高尿钙形成肾结石

4.治疗高血压[不良反应］

1.可引起电解质紊乱，低血钾等

2.潴留现象：血中高尿酸、高钙

3.代谢变化：高血糖、高血脂

4.其他：促进动脉硬化、磺胺类过敏症第24页,共37页，2024年2月25日，星期天氢氯噻嗪Hydrochlorothiazide[药动][药理][临床应用][不良反应][配伍禁忌]

第25页,共37页，2024年2月25日，星期天[药理机制]

Mechanismofaction初期：排Na+、利尿→血容量↓→BP↓长期：

-排Na+↑→动脉壁细胞内Na+↓→Na+—Ca2+交换↓→胞内Ca2+↓;-↓血管平滑肌对血管收缩剂（如NA）的反应性;-诱导动脉壁产生扩张血管物质（如缓激肽、前列腺素）.第26页,共37页，2024年2月25日，星期天缺点:-↓血K+、Na+、Mg2+-↑血总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白

-↑血尿酸

-↑血肾素

-↓糖耐量(糖尿病人禁用)高效利尿药（速尿）用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者.第27页,共37页，2024年2月25日，星期天吲达帕胺

Indapamide

新型非噻嗪类利尿药。利尿。增加Na+、Clˉ排泄利尿；刺激前列腺素PGE2、前列环素PGI2

合成，扩张血管(阻滞钙离子内流)，降低血管对缩血管物质的反应性而降压；促进血管内皮产生EDRF，抗心肌肥厚等；口服吸收完全,生物利用度较高；不引起脂质代谢紊乱，但可引起血糖和尿酸升高,，也可引起血钾减低；用于轻、中度高血压，尤其伴高血脂者。第28页,共37页，2024年2月25日，星期天（三）低效利尿药常用药物：1.醛固酮拮抗剂：螺内酯（spironolactone）2.阻滞远曲小管Na+通道：氨苯蝶啶（triamterene）阿米洛利（amiloride）3.碳酸酐酶抑制药：乙酰唑胺（acetazolamide）第29页,共37页，2024年2月25日，星期天螺内酯(Antisterone,安体舒通)

醛固酮对抗药，影响醛固酮作用。作用弱，起效缓慢而持久，排钠留钾；用于伴有醛固酮增多的顽固性水肿，如肝性或肾性水肿。长期应用可致高血钾症，禁用于肾功能不全与高血钾者。第30页,共37页，2024年2月25日，星期天氨苯蝶啶(Triamterene)

作用和用途与螺内酯类似。其利尿作用是在远曲小管和集合管上直接抑制Na+的再吸收，并有保钾作用。

第31页,共37页，2024年2月25日，星期天

呋塞米依他尼酸布美他尼氢氯噻嗪类氯酞酮螺内酯(安体舒通氨苯蝶啶阿米洛利机制抑制K+-

Na+-2Cl系统抑制皮质段对NaCl再吸收竞争性对抗醛固酮作用阻滞远曲管、集尿管Na+通道排泄Na++++（23%）++（8%）+（<3%）+（<3%）K+++--Clˉ+++++++HCO3ˉ0+

尿++++（50~60升/天）（补液）++++常用利尿药比较第32页,共37页，2024年2月25日，星期天

呋塞米依他尼酸布美他尼氢氯噻嗪类氯酞酮螺内酯(安体舒通)氨苯蝶啶阿米洛利特点快，维持6~8h中效起效慢,弱弱效适应症1．严重水肿2．急性脑水肿，急性肺水肿3．急、慢性肾功能衰竭4．某些毒物中毒1．一般水肿2．高血压3．尿崩症治水肿辅助用药（醛固酮↑时，效果好）治水肿辅助用药

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呋塞米依他尼酸布美他尼氢氯噻嗪类氯酞酮螺内酯(安体舒通)氨苯蝶啶阿米洛利不良反应1．水与电解质紊乱：低血K+，低血Na+，低血Mg2+，低血容量，低氯性碱中毒2．高尿酸血症3．胃肠道反应4．耳毒性：耳蜗管、基底膜毛细胞受损1．水与电解质紊乱2．代谢改变↑血糖，↑血酯，↑肾素分泌，↓糖耐量，↑尿酸3．过敏4．↑血尿素氮，加重肾功能不全1.高血K+2．性激素作用，男性乳房女性化，性功能障碍，妇女多毛症1．高血K+2．氨苯蝶啶抑制二氢叶酸还原酶引起贫血3