陈国锐下肢深静脉血栓形成的机制及其归转改

下肢深静脉血栓形成的

机制及其归转中山大学附属第一医院血管外科陈国锐1精品医学ppt腹主动脉与下腔静脉、髂总静脉示意图2精品医学ppt概述1856年Virchaw对该病已有描述发病年龄多在40岁以上，60岁以上更多，女性育龄妇女发病年龄则多在20~40岁男:女=1.8:1发生率：美国每年约有25~50万，国内尚无明确统计数字好发肢体：左下肢多见，占72%危险性：肺梗塞，晚期造成遗传致残性综合征，肿腹、溃疡3精品医学ppt4精品医学ppt5精品医学ppt6精品医学ppt7精品医学ppt血栓形成部位与肢体肿胀关系形成部位肢体肿胀范围髂股静脉血栓形成股静脉血栓形成腘静脉血栓形成小腿深静脉血栓形成整个下肢肿胀肿胀及于膝或大腿下部肿胀及于手足、踝及小腿下部肿胀及于足和踝部8精品医学ppt血栓形成机制

三大因素血流缓慢血管壁损伤血液可凝性增高9精品医学ppt血流缓慢10精品医学ppt下肢静脉血的正常运行良好的心功能良好的动脉结构正常的血压静脉血的正常运行良好的静脉瓣膜胸腔内负压肌肉收缩、放松11精品医学ppt机理

血流缓慢血液于静脉瓣的瓣囊内呈漩涡收滞内膜损伤血流更缓慢加上静脉无血流搏动血小板粘集、沉积在静脉血管内膜上胶原纤维暴露于血小板粘集处增加静脉内皮细胞因供氧不足致内膜粗糙血小板胶原纤维凝聚加重有些是没有原因严重的称为原发性血栓形成12精品医学ppt12341.静脉瓣膜后血流旋涡形成2.血小板粘集，构成血栓头部3.血小板粘集，形成灰白色小梁，其间为纤维素、红细胞和白细胞，构成血栓体部4.血栓体部逐渐增大，血管被阻塞后，血流停止，发生血液凝固过程，构成血栓尾部13精品医学ppt原因

第一类手术后引发一般腹部手术盆腔手术：妇科手术、泌尿外科手术、肛肠外科手术骨科手术：全髋关节置换手术、髋或膝关节手术、下肢骨手术14精品医学ppt

第二类下肢活动消失或活动减少截瘫长期卧床休息手术后过久卧床产后15精品医学ppt

第三类疾病高血压动脉硬化糖尿病局部或全身性感染16精品医学ppt血管壁的损伤17精品医学ppt机理盆腔手术、盆腔粘连、下肢手术，肿瘤压迫侵犯，静脉周围炎症静脉血管壁的损伤内膜结构破坏血小板反应性改变抗凝蛋白质减少第VII因子被暴露出来的胶原纤维激活炎症改变血流缓慢狭窄静脉瓣膜血流漩涡血检形成18精品医学pptFonio认为静脉壁的内膜是极其脆弱的Bollack实验：微小的机械或化学的刺激均可造成静脉壁的损伤Crane报道年骨人在强烈的肌肉运动可造成静脉损伤王风莲242例报道，120例(49.6%)见于下腹盆腔手术19精品医学ppt血液的可凝性增高20精品医学ppt抗凝因子的研究—杨景文(1991)对照组DVT组低于正常下限(%)TPS(总蛋白S)97.69.8(29)95.131.4(61)44FPS(游离蛋白S)10029.1(29)93.647.8(61)39PCAg(ng/L)(蛋白C抗原)32.44.0(39)28.37.6(56)50P<0.01PCAC(%)(蛋白C活性)116.88.9(39)95.96.9(62)66ATIIIAg(mg/L)736.481.2(59)245.66.4(62)75LDVT患者PSPCAT-III的变化(XS)P>0.05(抗凝蛋白III抗原)，()为例数21精品医学ppt62例LDVT患者显示有上述1项或2项凝血因子减少者各占37%3项凝血因子减低者占9.68%

可以说明抗凝血因子减少是LDVT形成的一个主要原因之一22精品医学pptDVT与全血粘度红细胞高切变率(r=50S-1)高切应力(t=5dyn/cm2以上)解聚血粘度下降低切变、低切应力(t<1dyn/cm2以上)聚集，线纸状血粘度增高一压积升高血粘度增高23精品医学pptDVT与红细胞触变性、粘弹性的相关性

触变性——全血与时间相关的流变特性触变同血液内部成份结构的改变有密切相关。血液在静止状态时，红细胞的直径为7m，呈双凹圆盘形，是应变能最小的形态，当受外力作用时，红细胞变应性减弱时，血粘度增高，血液缓慢、淤滞，易形成血栓。24精品医学ppt其它与高凝状态有关的因素年龄止血剂过多应用肿瘤产后口服避孕药真性红细胞增多症高尿酸血症结缔组织瘤25精品医学ppt血栓形成后的病理26精品医学ppt白色血栓血栓起始的部分血小板和少许纤维粘浆构成灰白色、质较坚实白色血栓静脉腔狭窄静脉远端血流呈漩涡状血栓头部27精品医学ppt混合血栓血栓后形成后，远端血流缓慢、漩涡凝血因子浓度增加，纤维素较多成网状结构红细胞及少许白细胞被粘在网眼内Zahn氏线血栓条纹内膜大量白细胞附着灰红交迭圆柱状血栓混合血栓成血栓体部28精品医学ppt红色血栓血液凝固成一红色的固粒状血栓血栓尾部血栓表面光滑、湿润、富弹性血栓液体被吸水，干燥易碎红细胞的血红蛋白分解、红色消退，变成灰色，与白色血核相似29精品医学ppt30精品医学ppt血栓形成后的归转31精品医学ppt间质化：新鲜血栓可以很快开始间质化，即红、白细胞崩解，纤维素失去网状结构而呈间质性变溶解：新鲜血栓易于溶解，Kaker发现手术后形成的腓肠肌静脉血栓中，30%于72小时内溶解特性—溶解与血栓大小、长度、与血液接触的面积大小和血栓的新鲜程度有关32精品医学pptIringer对血栓形成后机化的研究机化时间机化过程3h中心的红细胞凝结成团11h白细胞核固缩48h血小板间质化2~3天血管内皮细胞发芽，纤维母细胞增生3~8天有腔的血管芽，嗜银纤维含铁血黄素，胶原纤维生成2个月~弹力纤维形成33精品医学ppt

钙化：静脉难以有再通的可能

实际上，血栓机化速度可由数天，甚至数年。这与血管口径、血栓大小、长短、静脉内膜原先炎症有关，国内报告血栓形成后,最早可予4天开始机化,6天血栓已与血管壁融合34精品医学ppt全膝关节置换术后 下肢DVT用止血带与不用止血带的反应过去认为主要是由于止血带所致

Aglietti的发现分止血带和非止血带两组术中术后检测凝血与纤溶标记物35精品医学ppt结果两组均随手术开始升高止血带组反应纤溶指标高非止血带组凝血酶量明显增高，说明止

血带不一定是DVT的直接发

生因素36精品医学ppt

骨水泥的应用关系过去认为是热聚合反应的结果Clark的观察方法110例分水泥组与非水泥组术后5～7天行静脉造影，观察血栓大小37精品医学ppt

结果非水泥组DVT发生率81%

水泥组DVT发生率55%推论非水泥组植入假体时需要较大

的外界冲击力致诱发凝血过程

的活38精品医学ppt脊柱手术后DVT原因手术创伤失血、俯卧位植入材料热量释放合并脊髓神经损伤下肢瘫痪术后制动39精品医学ppt

不同脊柱手术的DVT发生率椎间盘髓核摘除约为2%Wuisman9例脊柱肿瘤为11%脊柱骨折特别是脊髓神经的手术后发生率更高40精品医学ppt妇科手术后下肢DVT恶性肿瘤范围大腹膜后淋巴清扫损伤周围血管肿瘤组织坏死后产生凝血活酶腹腔镜致腹腔内压超过下肢静脉回流的压力41精品医学ppt颅脑手术后下肢DVT与肿瘤的性质有关发生率恶性肿瘤25%

良性肿瘤40%

（脑膜瘤时间较长有关）与肿瘤的部位有关蝶鞍肿瘤DVT发生率高42精品医学ppt

与手术和术后复苏时间有关>4h

发生率较高DVT阳性组患者平均复苏时间为11.2h，阴性者9.