酒精性肝病的诊疗

1酒精性肝病酒精性肝病(alcoholicliverdiseases,ALD)

由于长期大量饮酒所致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化；严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚或肝功能衰竭；该病是我国常见的肝脏疾病之一，严重危害人民健康。概述我国酒精性肝病有迅速增加的趋势。浙江省2000年统计，ALD的人群患病率高达4.34%。在欧美国家，酒精性肝病是中青年死亡的主要原因之一。据估计1993年美国约有1530万人酗酒，酒精性肝病有200多万人，每年有2万6千人死于肝硬化，至少40%或许达90%的患者有酗酒史。

1.酒精的代谢与转化

口服的乙醇以单纯扩散方式由胃（30%）和小肠（70%）迅速吸收约90～95%由肝脏代谢，5～10%由肺、肾和皮肤直接排出，少量由肾、肌肉、胃肠道及肺组织氧化。发病机制

NADNADH+H+

胞质液、线粒体（80%）乙醇乙醛

乙醇脱氢酶

NADPH+H+NADP+NADADH+H+

微粒体MEOS线粒体

（小部分）乙醇+O2H2O+乙醛乙酸

细胞色素P450乙醛脱氢酶

NADPHNADP

微粒体

（小量）乙醇+H2O2H2O+乙醛

H2O2酶乙醇的代谢途径乙醇、乙醛对肝脏的损害作用

脂肪糖代谢紊乱NADH

肝细胞三磷酰甘油合成，脂肪酸-氢化NADH/NAD+

糖异生、葡萄糖合成

低血糖①乙醇对肝细胞代谢的影响乙醛和P450酶系及谷胱甘肽结合，影响自由基清除，影响细胞各种生理功能。生成的过氧化脂质进一步破坏蛋白质，核酸等大分子，改变酶的功能，引起细胞各种功能障碍②生成大量的自由基及过氧化物③乙醛刺激胶原的合成

增加胶原合成，促进肝纤维化。④诱发免疫反应，激活细胞因子激活补体，产生广泛性肝细胞损害。乙醇代谢产生的过氧化脂质可诱导炎性细胞侵润，激活Kupffer细胞和肝星形细胞，产生IL-1、IL-6、TNF-α及TGF-β、PDGF和FGF，参与炎症、再生与纤维形成，最终导致肝硬化的发生。3.影响酒精性肝病形成的因素①饮酒的时间和量研究表明，每日饮酒量和持续酒时间与ALD肝损伤程度密切相关。每日饮酒80~150g，连续5年即可造成肝损害，持续20年以上可形成肝硬化。限制酒精的供应量，可使肝硬化的死亡率下降50%。ALD发病的高峰年龄为40~55岁，男女之比为2:1。女性通常较男性更易发生酒精性肝损害，女性导致肝硬化发生的酒精量比男性低，摄入等量酒精的女性较男性易发展为肝硬化。酒精敏感的性别差别主要机制是：女性胃内ADH少②性别和年龄酒精中毒有遗传敏感性，属多基因性疾病.器官损害的易感性可能与主要的乙醇脱氢酶的同工酶有关。

ADH遗传多样性，对酒精清除速率有3～10倍差异，清除越快，肝病危险越大。

ALDH2*2等位基因，纯合子颜面潮红

完全戒酒③遗传因素1980年代，流行病学调查提示营养不良是ALD发病的重要协同因素。营养正常的饮酒者发生的肝脏损伤很轻微或没有损伤，而严重蛋白与热卡摄入不足的病人的肝损伤很严重，推测营养不良使谷胱甘肽和维生素E等保护性抗氧化剂缺乏促进了ALD的发生。

高脂饮食也被认为是ALD的危险因素，有报告食用大量多不饱和脂肪的人群其ALD发生率增高。

④营养因素⑤病毒性肝炎酒精对丙肝影响比乙肝大肝硬化进展快癌变率高烈性酒易致肝损害边吃菜，边喝酒，急性中毒，酒精摄量

⑥饮酒方式及浓度饮酒＋1包以上香烟/d

肝硬化比不吸烟者增加3倍每天喝4～5杯咖啡肝硬化减少5倍喝茶未观察到有保护作用⑦吸烟、咖啡一、基本病理变化

(一)肝细胞变性

1.肝脂肪变

2.肝细胞气球样变

3.巨大线粒体和酒精性透明小体

4.小型肝细胞

5.铁染阳性颗粒沉积病理(二)肝细胞坏死灶(三)肝纤维化或小结节性肝硬化酒精性肝病病理类型1.轻症酒精性肝病肝脂肪变、坏死灶、纤维化、气球样变、小型肝细胞或胞浆内巨大线粒体二项或二项以上，但各项改变均在少数区域或小灶性分布2酒精性脂肪肝 肝细胞脂肪变性占小叶30％以上3酒精性肝炎 肝细胞以变性坏死为主，白细胞浸润4酒精性纤维化 中央静脉增厚，沿中央静脉周围纤维化5酒精性肝硬化 肝小叶被纤维间隔分隔，假小叶形成临床表现一、病史二、症状体征

(一)肝损害表现：乏力、纳差、疲倦、恶心、腹胀等酒精肝炎上述症状加重外，有呕吐、消瘦、发热酒精性肝硬化、贫血、蜘蛛痣、肝掌、面部毛细血管扩张、酒糟鼻、手指震颤，肌萎缩，睾丸萎缩等较肝炎肝硬化多见酒精性肝病临床表现症状或体征 轻度(%)中至重度(%)肝脏肿大 84 80~95黄疸 17 100腹水 30 79~86食欲不振 39 57~60肝性脑病 27 55~70酒精脱瘾性脑综合征 36 15~30体重减轻 37 8~281酒精中毒性脑病（Wernicke脑病）

VitB1缺乏所致眼肌麻痹、共济失调、精神障碍三联征2酒精中毒性胃病(二)肝外器官损害的表现3.酒精中毒性肾损害，肾小管、肾小球、肾间质损害4.酒精性胰腺炎、慢性胰腺炎40倍

5.乙醇中毒与生育、男性阳痿、女性早衰、胎儿酒精综合征

系统表现消化系统酒精性脂肪肝、肝炎、肝硬化慢性胃炎、胰腺炎神经系统急性酒精中毒、震颤性谵妄周围神经病心血管系统心肌病、充血性心衰竭心率紊乱血液系统血细胞减少、血小板减少缺铁性、巨细胞性、溶血性贫血骨骼肌肉系统慢性近端肌病

酒精中毒对各系统的损害

酒精性脂肪肝肝纤维化肝硬化死亡酗酒

戒酒痊愈（10%）酒精性肝炎

酒精性肝病的发展与转归实验室检查1ALT和ASTAST增高较ALT更甚，严重酒精性肝炎患者，ALT常正常或轻变升高，AST/ALT等值常>2。69%酗酒者的血清γ-GT增高，长期酗酒者血清γ-GT增高程度较AST更显著。戒酒后血清AST及γ-GT可下降50%。ALP正常或轻度升高，γ-GT/ALP>1.5，戒酒后迅速好转。2血清γ-G和TALPHA、PⅢP、LN水平随肝纤维化程度加重而明显提高。

可确定ALD的类型及严重程度，尤其凝合并肝炎病毒感染时应争取肝活检。3血清纤维化指标4肝活检4.6×[PT实测值－PT对照值(s)]＋血清胆红素（mg/dl）当结果>32时患者预后不良，死亡率在<32者高50％5Maddrey功能分级（凝血酶原时间-胆红素判别函数）影像学诊断（一）B超诊断

1.肝区近场回声弥漫性增强（强于肾脏和脾脏），远场回声逐渐衰减；

2.肝内管道结构显示不清；

3.肝脏轻至中度肿大，边缘角圆钝；

4.彩色多普勒血流显像提示肝内彩色血流信号减少或不易显示，但肝内血管走向正常；

5.肝右叶包膜及横膈回声显示不清或不完整。具备上述第1项及第2～4项中一项者为轻度脂肪肝；具备上述第1项及第2～4项中两项者为中度脂肪肝；具备上述第1项以及第2～4项中两项和第5项者为重度脂肪肝。弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT值之比≤1。弥漫性肝脏密度降低，肝/脾CT比值≤1.0，但＞0.7者为轻度；肝/脾CT比值≤0.7但＞0.5者为中度；肝/脾CT比值≤0.5者为重度。（二）CT诊断诊断标准（2006年）①.有长期饮酒史，一般超过5年，折合酒精量≧40g/d，女性≧

20g/d；或2周内有暴饮史(80g/d)。乙醇量换算公式为：g＝饮酒量（ml）×乙醇含量（%）×0.8。②.临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛，食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等；随着病情加重，可有神经精神症状、蜘蛛痣、肝掌等症状和体征。临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛，食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等；随着病情加重，可有神经精神症状、蜘蛛痣、肝掌等症状和体征。3、血清天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、谷氨酰转肽酶（GGT）和平均血细胞比容（MCV）等指标升高，禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常，AST/ALT＞2，有助于诊断。4、肝脏B超或CT检查有典型表现。5、排除嗜肝病毒的感染、药物和中毒性肝损伤等。

符合1、2、3和5条或1、2、4和5条可诊断酒精性肝病；仅符合1、2和5条可疑诊酒精性肝病。

①戒酒

治疗酒精性肝病的最主要措施

②支持治疗