腹腔镜下异位妊娠的治疗

腹腔镜下异位妊娠的治疗异位妊娠指受精卵着床于正常子宫体腔以外的任何部位，其中以输卵管妊娠最为常见，占95%以上。其他有卵巢妊娠、腹腔妊娠、残角子宫妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠甚至阴道妊娠者，均较少见。第2页,共39页，2024年2月25日，星期天美国异位妊娠比率增加的原因

1.性行为导致的输卵管感染和损伤的普遍增加2.一些异位妊娠较诊断提早，否则将自然吸收3.避孕措施失败发生率增加导致异位妊娠4.输卵管绝育技术的应用增加了异位妊娠的可能性5.辅助生殖技术的应用6.输卵管手术的应用，包括由于输卵管妊娠进行的输卵管切除术、由于不育进行的输卵管整复术第3页,共39页，2024年2月25日，星期天异位妊娠的诊断异位妊娠的诊断方法可分为临床诊断、辅助诊断、综合诊断和腹腔镜诊断四种。第4页,共39页，2024年2月25日，星期天异位妊娠的治疗目前由于B超的广泛应用、血β-HCG测定及腹腔镜诊断推广应用，80%的异位妊娠可以在未破裂前得到诊断。异位妊娠的早期诊断给保守治疗创造了条件，以甲氨蝶呤（MTX)为主的药物治疗和腹腔镜微创技术已成为异位妊娠治疗的主流。第5页,共39页，2024年2月25日，星期天一．期待疗法：1、病情稳定，无明显症状；2、异位妊娠包块直径小于3厘米，无胎心活动，腹腔内出血无或<100ml；3、血β-HCG小于1000mIU/ml且呈下降趋势者。第6页,共39页，2024年2月25日，星期天二、药物治疗目前应用甲氨蝶呤（MTX)治疗已得到广泛的承认。此外还有用5-FU、天花粉和中药治疗，近年来不断有米非司酮成功治疗异位妊娠的报道。MTX可肌肉注射、静脉注射和病灶局部注射。以往认为以手术治疗为主的输卵管间质部妊娠及子宫颈妊娠，若能早期发现，MTX治疗成功率可达83%。第7页,共39页，2024年2月25日，星期天MTX治疗注意事项

1.反应性HCG升高：用药后1～3天半数患者HCG升高，4～7天时下降；2.反应性腹痛：用药后1周左右，约半数以上患者出现一过性腹痛，多于4～12小时内自行缓解，可能系输卵管妊娠流产所致，应仔细鉴别，不要误认为是治疗失败行手术干预；3.附件包块增大：56%患者有；4.异位妊娠破裂：多见于有过足月产的患者，与血HCG水平无明显关系，应及时发现、及时手术。第8页,共39页，2024年2月25日，星期天MTX治疗的不良反应主要表现在消化系统和造血系统，如恶心、呕吐、腹泻、白细胞减少等，多次给药法副反应高于单次给药法。MTX即使多次用药对输卵管组织也无伤害，治疗后输卵管通畅率达75%。第9页,共39页，2024年2月25日，星期天Tulandi和Sammour从循证医学角度分析，认为和手术治疗相比药物治疗恢复时间长，对患者健康及生活质量有不良影响。第10页,共39页，2024年2月25日，星期天三、手术治疗第11页,共39页，2024年2月25日，星期天除非妇女病情不稳定，否则腹腔镜检查比剖腹手术更应优先选择。尽管生殖功能方面的预后，包括宫内妊娠和异位妊娠再发生率是类似的，但是腹腔镜检查更加经济，痊愈时间也更短。

——《威廉姆斯产科学》2008版第12页,共39页，2024年2月25日，星期天绝大多数异位妊娠患者经腹腔镜手术是最好的手术途径，即使是严重内出血的患者，也不是手术禁忌，主要取决于术者对腹腔镜操作的经验。对于子宫残角妊娠等，腹腔镜下缝合等操作困难时，应立即开腹手术。

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北京协和医院第13页,共39页，2024年2月25日，星期天保守性手术包括输卵管伞端妊娠物挤出术、输卵管切开妊娠物清除术、输卵管造口（开窗）妊娠物清除术及节段切除端端吻合输卵管成型术。第14页,共39页，2024年2月25日，星期天1．输卵管伞端妊娠物挤出术易导致持续性异位妊娠，应引起注意。2．输卵管伞端切开术损坏输卵管伞的拾卵功能，多不主张用。第15页,共39页，2024年2月25日，星期天3．输卵管线形切开术（开窗造口术）是一种最适合输卵管妊娠的保守性手术，选择适应症为：1）.患者有生育要求，生命体征平稳。2）.输卵管的妊娠囊直径〈6cm，输卵管壶腹部妊娠者更适宜。禁忌症为输卵管妊娠破裂大出血，患者明显呈休克状态者。第16页,共39页，2024年2月25日，星期天在异位妊娠上方平行输卵管系膜的边界做直线切口。妊娠物通常会从切口挤出，再被小心除去或冲洗出来。微小的出血区域用电凝处理，切口可不缝合，通过继发愈合来治愈。

Pauerstein等研究表明，67%的输卵管妊娠位于管腔内，其余位于管腔外或为混合型，因此大约1/3的病例输卵管切开取出孕囊后输卵管腔是完整的。第17页,共39页，2024年2月25日，星期天4．节段切除端端吻合输卵管成型术操作复杂，效果不明确，临床很少用。若仅切除妊娠膨大的输卵管部分，保留伞端输卵管，因而保留了潜在的生育能力，但是由于输卵管损伤较多，术后吻合多有困难。效果不及MTX注射或输卵管开窗术，故目前很少被采用。第18页,共39页，2024年2月25日，星期天腹腔镜手术优点：出血比开腹手术少；术后粘连少；术后通畅率80%

——k.塞姆第19页,共39页，2024年2月25日，星期天第20页,共39页，2024年2月25日，星期天第21页,共39页，2024年2月25日，星期天第22页,共39页，2024年2月25日，星期天第23页,共39页，2024年2月25日，星期天第24页,共39页，2024年2月25日，星期天第25页,共39页，2024年2月25日，星期天第26页,共39页，2024年2月25日，星期天第27页,共39页，2024年2月25日，星期天第28页,共39页，2024年2月25日，星期天第29页,共39页，2024年2月25日，星期天第30页,共39页，2024年2月25日，星期天第31页,共39页，2024年2月25日，星期天第32页,共39页，2024年2月25日，星期天第33页,共39页，2024年2月25日，星期天输卵管切除术输卵管切除可以通过腹腔镜操作，破裂和未破裂的异位妊娠均适用。在切除输卵管时，建议在输卵管间质部的外1/3以外处切断，这样的角切除术是为了将在残余的输卵管内再次发生妊娠的几率降至最低。第34页,共39页，2024年2月25日，星期天第35页,共39页，2024年2月25日，星期天第36页,共39页，2024年2月25日，星期天第37页,共39页，2024年2月25日，星期天第38