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文档简介

国家医保结算管理制度第一章总则第一条目的和依据依据国家相关法律法规以及上级主管部门的要求，订立本制度，规范医院国家医保结算管理工作，保障医保基金的合理使用和管理。本制度依据《中华人民共和国医疗保险法》《医疗保障行政惩罚事项规定》等相关法律法规。第二条适用范围本制度适用于本医院全部相关部门和人员，包含各级领导、医务人员、财务人员、信息科技人员等。本制度适用于本医院与医保经办机构之间的结算管理工作。第三条定义医保结算：指通过医保基金进行医疗费用的支出与结算的过程。医保结算管理：指医保结算的过程中需要遵守的规定和管理要求。医保基金：指由国家设立、用于支出医疗费用的专项基金。第二章医保结算管理的重要流程第四条医院结算备案管理医院应依照规定，向所在地医保经办机构进行结算备案登记。医院结算备案管理包含医院基本信息的备案、医疗服务项目的备案、费用标准的备案等内容。医院需要定期更新、申报医疗服务项目的新增或修改，并定时完成备案手续。第五条患者身份验证医院在接待患者时，应当准确验证患者的医保身份信息，包含医保卡号、姓名、社会保障号码等。医院应建立完善的患者医保身份验证机制，确保患者的医保身份信息真实准确。对于医保身份信息不明或存在疑问的，医院有权要求患者供应相关证件或进行进一步核实。第六条诊疗项目与费用管理医院应依照国家医保目录及规定，供应符合标准、合理的诊疗项目和服务。医院不得随便加添或更改医保目录之外的诊疗项目，不得以非法手段取得医保资金。医院应确保诊疗费用的合理性，不得超出国家订立的费用标准。第七条病案首页和费用清单管理医院应依照规定，及时完整填写患者的病案首页和费用清单。医院需要建立健全的病案首页和费用清单管理制度，保证信息的真实性和准确性。医院应加强病案首页和费用清单的审查工作，发现不合规的内容应及时进行整改和报告。第八条医保结算申报与审核医院应依照规定的时间节点将医保结算信息进行申报。医保经办机构应依照相关流程和标准对申报的医保结算信息进行审核。医保经办机构对未通过审核的医保结算信息，应及时通知医院并予以合理说明。第九条医保结算支出与追偿医保经办机构依照结算信息审核通过后，应及时支出医保结算款项给医院。医保经办机构对超出规定的医保结算费用或存在问题的费用，应进行追偿和处理。医保经办机构与医院应建立完善的结算支出与追偿的沟通机制，及时解决相关问题。第三章监督与惩罚第十条监督机制医保经办机构应建立医保结算管理的监督机制，定期对医院的结算管理工作进行检查和评估。医保经办机构有权要求医院供应相关结算资料和信息。医院应乐观搭配医保经办机构的监督工作，进行合法合规的医保结算管理。第十一条惩罚措施对于涉嫌违反医保结算管理制度的医院或个人，医保经办机构将依法进行行政惩罚，并追究相应的法律责任。行政惩罚的具体措施包含警告、罚款、暂时停止医保结算资格等。医保经办机构有权对医院进行经济惩罚，并纳入医保黑名单，限制其参加医保结算活动。第四章附则第十二条本制度的解释和修改本

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