临床用血评估及疗效评价

临床输血1临床用血评估及疗效评价5/8/2024我国临床用血现状：1.血源供不应求---常态危机临床用血量约4100吨/年，以每年10%速度增长无偿献血率无偿献血量2临床用血评估及疗效评价5/8/2024临床输血现状：血液紧张（血荒）！

3临床用血评估及疗效评价5/8/2024临床用血现状：

2.输血风险--最常见器官移植4临床用血评估及疗效评价5/8/2024输血风险分类容量性输血风险感染性输血风险免疫性输血风险5临床用血评估及疗效评价5/8/2024临床用血现状：

3.不合理备血、用血观念改变观念老观念：用血越多，手术越难新观念：用血越多，手术越不成功新认识：贫血是有害的，输血也是有害的

贫血病人不合理的过度输血更加有害

出血是万恶之源自觉行动医生是关键X6临床用血评估及疗效评价5/8/20242008至2011年美国西部5个州12家医院CABG手术用血情况的回顾性研究比较了输血频度、输血总量量、输入血制品的构成比和输血时机比较医生之间和不同医院之间的差别采用多水平混合效力的logistic和线性回归7临床用血评估及疗效评价5/8/2024医生实施CABG手术量

和输RBC比例不同医院和医生输注RBC的比例8临床用血评估及疗效评价5/8/2024TransfusionMedicineReviews2011JULY;25(3):232-246.e53适当Appropriate: 11.8%不适当Inappropriate: 59.3%不确定Uncertain: 28.9%Hb<8g/dLHb:8–9.9g/dL所有Hb

1072%Hb8-9.99临床用血评估及疗效评价5/8/2024把握输血指证及输血适应症的终极目标科学备血提高疗效降低风险10临床用血评估及疗效评价5/8/2024临床用血评估及疗效评价的内容一.临床输血适应性评估(输血前评估)

是指经治医师在每次实施输血前须对患者临床输血适应证及血液成分规格、质量、剂量、输注后预期效果的评估

二.临床输血有效性评价（输血后评价）

是指经治医师在每次实施输血后须对患者进行输血医疗效果及医疗行为有效性的评价

11临床用血评估及疗效评价5/8/2024一.输血前评估A.患者病史和身体检查贫血病史不正常流血病史同时患有的疾病内科/外科病史正在接受的药物治疗身体检查12临床用血评估及疗效评价5/8/2024B.实验室检查诊断贫血血常规血清铁蛋白血清维生素B12血清叶酸外周血液涂片检查术前纠正贫血找出并处理导致贫血的可

能原因补铁（口服或注射）EPO/叶酸……13临床用血评估及疗效评价5/8/2024早期研究证明术前Hb<60g/L术后死亡风险显著增大14临床用血评估及疗效评价5/8/2024

调控药物和凝血水平避免药物引发的凝血病变调控抗凝血药出凝血功能检查（慎重进行）凝血测试PT、APTT、血小板功能、纤维蛋白原浓度、具体凝血因子测定等等B.实验室检查C.用药史15临床用血评估及疗效评价5/8/2024患者心、肺功能、有无肝、脾肿大瘀点、瘀斑、紫癜关节积血、毛细血管扩张症D.术前重要脏器功能评估16临床用血评估及疗效评价5/8/2024决定输血的主要因素1.失血或溶血的程度和速度2.患者对贫血的耐受力3.患者的心肺功能和组织供氧情况4.预期手术出血和诊断性失血的严重程度5.失血或溶血是否仍在继续或再次发生输血前评估17临床用血评估及疗效评价5/8/2024手术出血的估计患者是否有出血倾向？患者HCT可以稀释到什么程度？抗凝剂的停止使用？自体输血方式的选择？18临床用血评估及疗效评价5/8/2024出血量的估计估计可允许的失血量（EABL）EABL=[（Hct基础值

-Hct允许值）

BV]/[（Hct基础值+Hct允许值）/2]成人基础血容量BV=W(体重)*（65-70）ml/Kg例70Kg，男性，Hct基础值

37%EABL==[（37-25）

70*70]/[（37+25）/2]=1896.77mlEABL==[（37-30）

70*70]/[（37+30）/2]=1023.88ml预测输血量预测输血量=[（Hct期望值

–Hct实测值）

BV]/Hct血制品19临床用血评估及疗效评价5/8/2024术前准备《临床输血申请单》《输血治疗同意书》血型鉴定和交叉配血试验术前是否停用抗凝剂或在抗凝剂作用消退后再行手术Rh阴性和其他稀有血型20临床用血评估及疗效评价5/8/2024术中血液保护和自身输血1.结合多种技术2.尽量减少失血仔细的止血和手术技巧止血外科工具（超声波手术刀，激光，）微创手术药物加强止血（系统性止血药、增进凝血因子活动）3.正常体温/保持血液凝固功能保持正常体温治疗性降低体温法（脑外科、心脏外科手术）4.自体输血21临床用血评估及疗效评价5/8/2024术后患者血液管理1.密切监测失血情况失血的迹象/症状出血的诊断（单一手术部位出血、多处出血）2.迅速抑制出血全身止血药物立即送回手术室控制失血3.控制血压/避免高血压止血时降低患者MAP至60-70mmHg保持适当的体位和最佳换气技术22临床用血评估及疗效评价5/8/2024对患者失血量和循环血容量评估遵循个体化输血原则，切忌盲目或凭经验输血输血前评估rightreasons、righttime、rightcomponent、rightpatientRightResults23临床用血评估及疗效评价5/8/20242、血液成分输注指征的评估“缺什么补什么”红细胞血小板血浆冷沉淀全血24临床用血评估及疗效评价5/8/20242.1红细胞输注指证2.溶血性贫血(Hb<60g/L,HCT＜0.2

)1.失血性贫血(Hb<70g/L,失血量>20%)3.红细胞生成障碍性贫血贫血2.失血后的代偿机制：儿茶酚胺大量释放心率b.储存血容量被动员c.组织间液向毛细血管内转移a.血压1.(严重)失血后的病理生理变化：组织供氧不足以保证心、脑等重要器官的供血25临床用血评估及疗效评价5/8/2024红细胞输注指证Hb对决定是否输注红细胞有重要参考价值,但不要教条的理解SVO2＜0.60,PVO2＜4kPa,提示组织供氧不足慢性贫血：1.血红蛋白＜60g/L或红细胞压积＜0.2时并有明显贫血症状可考虑输注。

2.贫血严重，虽症状不明显，但需要手术或创伤检查或待产孕妇。26临床用血评估及疗效评价5/8/2024红细胞输注的指征：Hb与存活率27临床用血评估及疗效评价5/8/2024红细胞输注指证Hb对决定是否输注红细胞有重要参考价值,但不要教条的理解1.更重要的是Hb下降速率2.急性失血，不能仅凭Hb，而应以血压、脉搏、失血量等指标为主要依据判断出血程度和决定输血大量急性出血的三项抢救措施是:1.恢复血容量，2.止血，3.输血急性贫血：Hb＞100g/L,不必不输；Hb＜70g/L,考虑输血；Hb在70-100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。28临床用血评估及疗效评价5/8/2024早期研究证明术前Hb<60g/L术后死亡风险显著增大29临床用血评估及疗效评价5/8/2024红细胞输注指证术中和术后应做的红细胞输注评估：监测失血量、监测Hb、HCT，监测生命器官的氧合和灌注是否不足以决定输红细胞的需求和输血量一般来说，患者在输红细胞或手术前应该做下列评估：输血前Hb、HCT、凝血功能检查、器官缺血（心肺疾病）、其他检查以预测输血的需求和输血量30临床用血评估及疗效评价5/8/2024循环血液中Hb升高是红细胞输注临床效果的重要指标输血后Hb预期值=供者Hb（g/L）×输血量（L）患者体重（kg）×0.085（L/kg）×90%红细胞输注效果评价31临床用血评估及疗效评价5/8/2024输血次数>3次、既往输血量>10U,妊娠次数>2次，输血有效率明显下降（多数由免疫因素引起）红细胞输注效果：患者的疾病、是否有输血反应、输血次数、既往输血量、妊娠次数有着密切关系红细胞输注疗效评价32临床用血评估及疗效评价5/8/2024红细胞输注效果评价红细胞输注无效:输注红细胞后，患者Hb升高不理想，个别者甚至无变化或降低解决办法：分析红细胞输注无效的环节和原因Hb5ｇ/L1U红细胞悬液(200ml全血制备)，粗略估计提高血红蛋白约：33临床用血评估及疗效评价5/8/2024红细胞输注无效:输入患者体内红细胞的去向1.正常代谢2.溶血（抗体、药物）3.继续丢失4.重新分布5.机械破坏6.血液稀释34临床用血评估及疗效评价5/8/2024涉及红细胞无效输血的环节a.血站环节：红细胞的质和量b.临床环节：用药破坏、发热、丢失、重新分布、血液稀释c.血库环节：免疫学破坏（ABO亚型问题A2-A1）红细胞输注无效:35临床用血评估及疗效评价5/8/2024红细胞无效输血的原因及措施：1.红细胞质和量的问题红细胞输注无效:红细胞悬液保存天数<35天国外输血同行也证实:

(1)JournalofSurgicalResearch.2006,135(2):226-232.(2)Transfusion.2008Sep;48(9):1943-53(3)JLeukocBiol.2011Feb;89(2):205-19我们的前期研究发现：血液在储存过程中：红细胞数量、携氧功能、ubiquitin等生物活性物质都发生了很大的变化，并导致患者输血无效、输血后感染及并发症的产生！相关文章:夏荣1.中华血液学杂志2011;32(6);2.中国实验血液学杂志2010;18(1)不同保存期的血液制品（1-35天）：数量（保存前=保存后）?

功能（保存前=保存后）?

生物活性物质（保存前=保存后）?人为的认为红细胞从采集出来到库存35天的红细胞数量、功能“相等”？36临床用血评估及疗效评价5/8/2024临床环节：用药破坏药物性溶血性贫血（DHA）：是指某些药物使红细胞稳定性破坏而发生溶血。DHA发生机制包括：1.药源性免疫性溶血性：2.非免疫性溶血3.机制未明红细胞输注无效:37临床用血评估及疗效评价5/8/2024临床环节：用药破坏1.药源性免疫性溶血：导致红细胞破坏增加，是红细胞寿命从120几天a.自身抗体型，如卡比多巴，改变红细胞膜上Rh抗原的蛋白结构b.半抗原型，药物吸附型，青霉素为代表（β-内酰胺环）c.免疫复合物型，如：奎尼丁d.非免疫蛋白吸附型：以头孢类药物，可与红细胞膜牢固结合，使膜的抗原决定簇发生改变红细胞输注无效:38临床用血评估及疗效评价5/8/2024临床环节：用药破坏2.药物氧化性溶血性贫血：药物作用于有遗传性红细胞酶缺陷和血红蛋白病患者所致（G-6-PD禁用氧化作用强的药物，如：磺胺类、）临床上，凡原因未明的获得性溶血性贫血，均应考虑药物性溶血的可能。一旦发生药物引起的免疫性溶血，停药是关键的治疗措施。严重DHA需要作血浆置换。红细胞输注无效:39临床用血评估及疗效评价5/8/2024是指针对血小板数量或功能异常的患者进行的血小板输注，以达到止血或预防出血的目的。对象：血小板数量或功能异常目的：止血或预防出血

血小板输血（plateletetransfusion）40临床用血评估及疗效评价5/8/2024血小板的基本性状1.命名：直到1882年意大利医师比佐泽罗发现其在血管损伤后的止血过程中起着重要作用，才首次提出血小板的命名。2.来源：骨髓中巨核细胞脱落下来的小块胞质，故无细胞核。3.形状：不规则状，一般情况下血小板呈双凸盘状，受到刺激后会伸出足突，直径1-4微米到7-8微米不等，且个体差异很大。4.寿命：约7-14天，每天约更新总量的1/10，衰老的血小板大多在脾脏中被清除。5.数量：(100-300)×109/L，l/3的血小板平时贮存在脾脏中。41临床用血评估及疗效评价5/8/2024内科：血小板计数>50×109/L一般不需输注；血小板10-50×109/L根据临床出血情况决定,可考虑输注；血小板计数<5×109/L应立即输血小板防止出血预防性输注不可滥用,防止产生同种免疫导致输注无效.有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。

外科：血小板计数＞100×109/L，可以不输。血小板计数＜50×109/L，应考虑输。血小板计数在50-100×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。血小板输注指证我国临床输血技术规范（2000年）42临床用血评估及疗效评价5/8/20241.血小板究竟低到什么程度才会出血？

Gaydos等发现：

PLT＜20×109/L时，出血风险显著增加，

PLT＜5×109/L时，易至颅内出血，若PLT减少并伴PLT破坏或消耗增加的因素，出血风险加大2.血小板低到什么程度才需要预防性输注？

AABB调查显示:60%的医院：PLT=20×109/L;20%的医院：PLT>20×109/L之间；

20%的医院:PLT<20×109/L，作为血小板输注的临界值。3.我们的做法（华山医院血小板预防性输注遵循）：

PLT<20×109/L，无明显出血不输；

PLT<20×109/L，伴有发热或有潜在出血部位要输；

PLT<5×109/L，要紧急输注对于创伤性检查及手术，PLT至少达到50×109/L；对关键部位的手术，PLT应提高到70×109/L预防性血小板输注：43临床用血评估及疗效评价5/8/2024是否需要输注血小板主要取决于出血的程度，而非血小板数量因血小板数量减少＜20×109/L或功能异常引起出血的患者。a.血小板生成减少所致的出血，这是主要的适应症；b.感染和弥漫性血管内凝血，G-c.大量输血时稀释性血小板减少，PLT<50×109/L伴有微血管出血d.药物引起的免疫性血小板减少e.血小板功能异常所致的出血，先天或获得性，牢记：在参考血小板计数的基础上，患者的出血表现和引起出血的原因是重要的参考依据。治疗性血小板输注（PLT低或功能障碍伴有明显出血）：44临床用血评估及疗效评价5/8/2024血小板无效输注？目前尚未有统一的判断标准

一般认为，患者至少连续2次输注足量随机ABO同型血小板或者在两周内三次输注血小板（不必是连续输用），没有达到期待的结果，临床出血表现未见明显改善，可认为发生PTR。45临床用血评估及疗效评价5/8/2024血小板输注效果判断判断标准：1.判断血小板无效输注简单、初略的是直接观察2.血小板纠正计数指数（CCI）（初略判断免与非免）（输后血小板计数－输前血小板计数/L）×体表面积（m2）

CCI=

输入血小板总数（1011）输注后1hCCI＜7.5或输后24hCCI＜4.5，应考虑血小板输注无效3.血小板回收率（percentplateletrecovery,PPR）

（输后血小板计数－输前血小板计数/L）×血容量（L）

PPR＝输入血小板总数×2/3输注后1hPPR＜30%或输后24hPPR＜20%，应考虑血小板输注无效46临床用血评估及疗效评价5/8/2024如何进行血小板输注效果的评价？

临床表现+实验室检查我们的认识：1.不能仅依据CCI判断是否获得满意的血小板输注效果2.输注后血小板计数及出血表现是最重要的监测指标3.假无效，注意采样不当47临床用血评估及疗效评价5/8/20242.非免疫性因素血小板输注无效的原因:a.血小板质与量b.操作不当导致c.临床因素导致{两大类：两大类原因的发生率？1.免疫性因素a.ABO血型抗原不合b.HLA抗原不合c.HPA抗原不合{48临床用血评估及疗效评价5/8/2024Legler在AnnHematol研究发现,非免疫因素占67.5%,而免疫相关因素仅占17.5%，二者均相关占15%左右.AnnHematol,1997,74(4):185-189Ferreira研究16患者共输注44袋血小板输注情况，结果发现CCI不满意的血小板输注次数供19次（占43.2%）,其中因HPA/HLA抗体引起的免疫性血小板输注无效3例（占15.8%），其余均为非免疫性因素引起16例（占84.2%）

Ferreira等，Clinics(SaoPaulo)2011;66(1):35–40非免疫和免疫因素引起的血小板输注无效的发生率？国外：SlichterSJ等研究表明PTR的发生主要与非免疫因素有关，其中与感染发热、脾肿大、DIC等关系密切。Blood,2005,105(12):4106-411449临床用血评估及疗效评价5/8/2024国内大连医学院中山医院报道：通过溯源分析了患者接受血小板输注302次,出现输注无效发生数126次(41.7%),其中单独存在非免疫因素81次(占64.2%),几种非免疫因素均存在38次（30.2%）,免疫因素仅7次(5.5%)上海血液中心刘达庄等：调查上海5家医院单采血小板输血不良反应情况，调查期间五家医院共用血小板2194袋,发生各类输血反应53例,对53名发生输血反应患者血清进行筛检,共检出HLA抗体10例,HLA+HPA抗体3例。免疫性抗体阳性率为24.5%。中国输血杂志2008年6月第21卷第6期455-456非免疫和免疫因素引起的血小板输注无效的发生率？国内：50临床用血评估及疗效评价5/8/2024TissueAntigens,2012,79,237–24551临床用血评估及疗效评价5/8/2024在血小板输注的临床实践中，输血工作者在重视免疫性因素引起的血小板输注无效同时，千万不可忽视非免疫性因素造成的输注无效!!!综上：非免疫性因素主要包括？临床因素血小板的质与量操作不当52临床用血评估及疗效评价5/8/2024非免疫性因素有那些？一、临床因素：1.发热、感染

Alcorta等研究表明

发热是引起血小板无效输注的独立因素，其引起

血小板无效输注的相对危险度为7.2.(Transfusion)2.脾肿大（脾功能亢进）

LeglerTJ脾肿大破坏力比正常人增加30%，PPR可降至15%-20%，而脾切除可使PPR增至90%。但一般认为脾肿大不是引起PTR的一个独立原因。3.DIC及活动性出血（消耗过多）4.药物（抗生素的使用）二性霉素B、万古霉素、环丙沙星等是影响血小板输注疗效的重要因素。5.骨髓移植

6.其他53临床用血评估及疗效评价5/8/2024二、血小板制品的质和量三、操作不当问题1.血小板输注前静置于工作台面时间过长2.误将血小板置于4℃冰箱临时保存3.血小板输注速度过慢、时间过长4.在血小板制品中加入药物非免疫性因素有那些？54临床用血评估及疗效评价5/8/2024病案1：病案分析患者，女性，50岁，入院诊断:急性粒细胞白血病。患者入院后进行相关检查后执行化疗计划，化疗一周后，患者血常规WBC:6.83×109/L,Hb:86g/L,RBC:2.78×1012/L,PLT:20×109/L，患者有出血倾向，申请输注机采血小板1U。输注血小板后，患者出血倾向未改变，血小板计数没有增加。护士从输血科取回机采血小板后，因患者去做B超检查，不在病房，护士随将血小板悬液放在护士办公室的治疗盘内，2小时后，患者回到病房，护士才进行血小板输注。结论：操作不当引起的血小板输注无效！55临床用血评估及疗效评价5/8/2024分析：护士应牢记不同血液成分输注时间要求血液成分开始输注时间输注结束时间全血/红细胞离开冰箱后30分钟以内4小时以内（室温过高则需要在更短时间内结束）血小板取回立即输注20分钟（或以患者能够接受的最快速度输注）血浆30分钟以内20分钟（或以患者能够接受的最快速度输注）华山医院血液成分输注时间限制56临床用血评估及疗效评价5/8/2024病例2:临床资料：

患者，男性，48岁，因肺癌入院,住院期间多次血常规检查,血小板均在正常范围内,从未输过血小板或其他成分血,病情好转后出院。出院前血小板计数为120×109/L。出院后2个多月,病人出现咳嗽,痰中带血等症状,再次住院:①血常规检查:血小板计数为15×109/L,白细胞计数为6.25×109/L；红细胞计数为4.35×1012/L；血色素为122g/L②骨髓像检查结果:骨髓增生活跃,粒:红=3.2:1；粒系、红系、淋巴系形态大致正常;巨核细胞数量稍高,环片一周见到巨核细胞

39个,其中见到产板巨核细胞1个。

考虑到病人单纯血小板低且有出血倾向,给患者输注3次血小板,每次治疗量2.5×1011/L，输后血小板计数不见明显升高,有时反而下降。

于是做了输注血小板24h的监测,结果见下表：57临床用血评估及疗效评价5/8/2024

表一：血小板计数(单位:×109/L)次数输前输后CCI值第1次11153.16第2次32-0.79第3次131.5858临床用血评估及疗效评价5/8/2024分析：通常认为,输注24h后的CCI<4.5,结合血小板计数，应考虑该患者为血小板输注无效。根据前述分析如下：1.患者无发热、无脾肿大和DIC等，也无操作不当，因此,我们首先考虑为免疫因素。2.查血小板抗体、自身抗体和不规则抗体,结果全部为阴性。3.为了避免HLA抗体的影响,输注已和患者相配型的HLA同型去白细胞的血小板2U,但都没有效果。患者仍然处于血小板输注无效状态。59临床用血评估及疗效评价5/8/2024分析：我们考虑可能为药物的影响：经询问,患者肺癌治疗出院后2个多月以来一直在自行服用泰诺林或扶他林,以起到镇痛作用。泰诺林等镇痛药物影响PLT输注的机制：泰诺林的药效作用是抑制炎症反应中的还原酶。当还原酶被抑制时，花生四烯酸合成前列腺素被阻断，因此抑制了PLT膜磷脂代谢中的花生四烯酸的代谢过程，影响PLT代谢，进而影响PLT正常结构和功能。结论：患者一直在服用泰诺林,是导致血小板输注无效的主要原因。60临床用血评估及疗效评价5/8/2024处理：随后,嘱患者停止服用泰诺林、扶他林,镇痛药物改为强痛定（布桂嗪）,同时连续输注免疫球蛋白15g9天,间隔3～4天输单采血小板1次共2次,效果显著,血小板数得到有效提升,PLT数得以有效提升。输注后血小板24h的监测结果见表2。61临床用血评估及疗效评价5/8/2024表二：血小板计数(单位:×109/L)次数输前输后CCI值第1次136843.56第2次5412052.2762临床用血评估及疗效评价5/8/2024血小板输注无效的原因很多,其中药物因素的影响应引起高度重视。非甾体类药物,例如:阿司匹林、泰诺林、扶他林等解热镇痛药,会影响血小板的代谢过程,从而破坏了血小板的正常结构和功能。因此,在输注血小板时应慎用此类药物。针对本例患者经治医师没有盲目大量输注PLT，而是按照一定的规律寻找原因，最后找出原因，使得患者得以根治。值得注意的是：该例患者在输注PLT前没有仔细询问用药史，无效后再查原因有欠妥当，应该引以为戒！我们还应该记住除了泰诺林、扶他林，还有如两性霉素B和某些抗生素的应用也可影响血小板输注效果。总结该病例为药物引起的血小板输注无效!63临床用血评估及疗效评价5/8/2024病例3：一、简要病史患者，女，32岁，因“咳嗽、咳痰4月余，伴呼吸困难1个月”收入当地医院呼吸科。入院时情况，患者于4个月前无明显诱因出现咳嗽、咳黄色痰，伴咽部疼痛，发热达37.5℃,于当地查胸部CT示“左上肺尖后段、左上肺舌段及右肺中叶感染”，霉菌病可能性大。给予伏立康唑200mg2次/日静点2周，后改用伏立康唑175mg口服2次/日。治疗1个月后复查肺部CT提示病灶缩小。10天前患者出现呼吸困难，入我院检查：再次复查肺部CT提示病灶增大，并出现空洞，入院诊断：1.左侧肺部阴影待查：肺部曲霉菌感染？64临床用血评估及疗效评价5/8/2024二、实验室检查：血型A型RhD（+）;不规则抗体筛查:阴性患者血常规变化：检测项目RBC(×1012/L)Hb(g/L)Hct(L/L)WBC(×109/L)PLT(×109/L)入院时3.281020.316.1844第一次输注PLT后3.431070.328.1923第二次输注PLT后2.88900.267.3312第三次输注PLT后2.93920.2757.7816出院时3.05940.286.9868

痰培养：曲霉菌阳性65临床用血评估及疗效评价5/8/2024三、临床诊治经过肺部CT提示病灶增大，并出现空洞，考虑肺曲霉菌感染可能性增大，结核不除外。因病变靠近中心，经皮肤穿刺取病理风险太大，不建议行此检查。予卡泊芬净+伏立康唑治疗，两周后复查肺部CT，显示病灶缩小。住院初期因血小板计数偏低，输注机采血小板共3U（隔1-2天1U），血小板计数升高不明显。输血科会诊后，要求临床坚持抗感染治疗，在患者感染发热期间输注血小板会造成非免疫性血小板输注无效。临床坚持抗感染治疗，出院时查体：双肺呼吸音清晰，未及干湿性啰音，心律齐，腹部未及明显异常。出院诊断：肺部曲霉菌感染66临床用血评估及疗效评价5/8/2024四、血小板无效输注分析此例患者为肺部曲霉菌感染，入院时血小板计数已经低于正常范围，但入院时查体未发现皮肤、粘膜及脏器的潜在出血。输血小板后，PLT未升高，输血科会诊意见：明知患者感染严重，此时，输注血小板是不合理的！（实践证明，此患者血小板输注引起了非免疫性血小板输注无效。）该患者入院时其他血常规检查皆正常，仅血小板计数低于正常，应主要考虑肺部曲霉菌感染导致的血小板消耗。本患者后期治疗，坚持抗感染治疗，防止使用破坏血小板药物，在患者感染得到控制，血小板计数有显著回升！感染所致血小板输注无效67临床用血评估及疗效评价5/8/2024血小板血型抗原主要有二大类：血小板相关抗原

ABO抗原

HLA抗原其它抗原血小板特异性抗原（HPA）血小板输注无效的免疫因素？68临床用血评估及疗效评价5/8/2024血小板相关抗原----ABO抗原1954年Gurevitch和Nelken证实，但其抗原量比红细胞的

少。部分为血小板的固有蛋白，另一部分从血浆中吸附。现已证明ABO血型不合的血小板输注，血小板寿命将缩短，浓缩血小板也可引起溶血性输血反应。血小板最好同型输注。69临床用血评估及疗效评价5/8/2024血小板相关抗原----HLA抗原血小板具有HLA-Ι类抗原（HLA-A,HLA-B抗原和少量HLA-C抗原），缺乏HLA-Ⅱ类抗原。HLA-Ι类分子为血小板的固有蛋白，少量从血浆中吸附。应用氯喹或用酸溶液在0℃处理血小板，能够除去血小板

表面HLA抗原。（应用酸处理后血小板）70临床用血评估及疗效评价5/8/2024血小板相关抗原----其它共有抗原

Lewis、I、i和P、CD36等红细胞血型系统抗原。但不存在Rh血型系统抗原。71临床用血评估及疗效评价5/8/2024血小板特异性抗原（HPA）主要存在于血小板膜的糖蛋白（GP）分子上，1959年，由VanLoghem发现了Zwa，后相续Ko、Bak、Yuk、Gov、Mo、Max（命名混乱）1990年国际血液学标准化委员会、国际输血协会（ISBT）提出了HPA命名,

以发现的时间顺序排列：HPA-1，HPA-2，HPA-3等系统，每一系统中高频率基因表达的抗原以a表示，低频率基因表达的抗原以抗原b表示，新发现的系统以w表示。2003ISBT/ISTH,成立血小板命名委员会（PNC）对HPA进行了系统命名，建立了命名和认可新抗原的标准。72临床用血评估及疗效评价5/8/2024HPA分类其中HPA1-HPA5对人类影响最大，与NAITP、PTP、PTR等疾病密切相关73临床用血评估及疗效评价5/8/2024血小板抗体自身抗体同种异体抗体药物依赖抗体现有研究表明：反复大量输注血小板的患者约50%以上产生血小板同种抗体，其中HLA抗体占80%,HPA单独存在的频率较低（2%-3%），HLA、HPA共同存在（约18%）。74临床用血评估及疗效评价5/8/2024

尚不知晓（疫苗、病毒、Fc受体）

自身抗体药物（肝素等）药物依赖性抗体

外源血小板

同种异体抗体

患者75临床用血评估及疗效评价5/8/2024同种异体抗体产生血小板同种异体抗原HLAHPAABH等输血妊娠骨髓移植抗供者血小板抗体抗供者血小板抗体抗父亲血小板抗体致敏血小板引起破坏PTR新生儿同种免疫性血小板减少症移植相关血小板减少症出血紫癜流产死胎移植排斥76临床用血评估及疗效评价5/8/2024原因调查：1.首先调查患者是否存在PLT消耗过多的非免疫因素2.是否有操作不当的问题3.无上述因素，则应怀疑免疫因素导致血小板输注无效:77临床用血评估及疗效评价5/8/2024病例1病史：患者，男性，65岁，中国人，因AML住于加拿大某医院进行化疗。第一次输注手工分离血小板，无效。后输注几次HLA不相合及HLA相合血小板，均无效。血小板抗体检测：GTI公司PAKPLUS试剂盒进行血小板抗体筛查，结果HLA抗体和其他HPA抗体阴性，但CD36抗体阳性；MAIPA检测：结果阴性；MACE检测：anti-CD36MoAbMBC131.4阴性，而anti-CD36MoAbMBC131.7阳性。处理：输注CD36抗原阴性单采血小板，第一次输后1小时血小板从19X109

升高到41X109/L。TRANSFUSION2010;50:2638-2642.78临床用血评估及疗效评价5/8/2024分析该患者是因为血清中含有抗血小板CD36抗体引起的血小板输注无效。CD36抗原为血小板相关抗原，研究表明亚洲人群3%～11%缺失血小板CD36抗原。（Transfusion，1999，39(8):873-879）79临床用血评估及疗效评价5/8/2024病例21.简要病史：患者，女性45岁，汉族。主因确诊急性淋巴细胞白血病1

年2个月，为行同胞全合异基因造血干细胞移植入院。2.临床诊治经过：患者行同胞全合异基因造血干细胞移植，移植后血常规检查出现粒细胞、红细胞、血小板持续偏低，间断输入红细胞、血小板、避免出血。移植后血小板降低至2×109/L，经过隔天输注机采血小板

1U，持续治疗24天后，血小板计数上升缓慢，血小板输注效果不佳；而粒细胞、红细胞计数则逐渐恢复正常。

考虑产生血小板抗体，改为输注配型机采血小板，后血小板逐渐恢复正常。80临床用血评估及疗效评价5/8/2024分析：白细胞和血小板计数是造血干细胞植活的最重要判断指标。为了预防致死性出血，移植后通常需要反复多次输注血小板，这就增加了产生HLA抗体和HPA抗体的概率，引起血小板输注无效。临床上条件允许的情况下，应尽可能做HLA分型和HPA分型，选择输注HPA相合、HLA-I类抗原相合或半相合的血小板，提高血小板输注效果。81临床用血评估及疗效评价5/8/2024病例3简要病史：患者，女性，45岁。因牙龈出血1个月，月经量过多半个月，发热5天，于2010年2月入院。患者因1年前体检，发现血脂高，曾长期间断服用阿司匹林。近几日发热又自行加重。住院诊断：1.特发性血小板减少性紫癜？2.白血病？82临床用血评估及疗效评价5/8/2024临床诊治经过入院第1天，因血小板计数17×109/L，并有出血症状，输注机采血小板1U,第3天血小板计数未增高，患者出血症状未见改变，患者脑CT诊断有左侧颅骨下出血，又给患者输注2次血小板，检测项目住院日（d）WBC(×109/L)RBC(×1012/L)Hb(g/L)PLT(×109/L)13.183.268717第一次输注PLT后3.204.377920第二次输注PLT后3.313.16727第三次输注PLT后4.123.28651683临床用血评估及疗效评价5/8/2024入院第八天，骨髓穿刺确诊为特发性血小板减少性紫癜，开始加用激素地塞米松及丙种球蛋白等药物治疗，不再输注血小板。入院第25天出血停止，患者血小板持续上升，无继续出血，症状、体征均改善，患者出院。84临床用血评估及疗效评价5/8/2024入院第八天确诊，激素地塞米松及丙种球蛋白等药物治疗第12天4.53.4186176第15天5.23.6790210第19天5.33.5291246第25天5.13.4288231实验室检查结果85临床用血评估及疗效评价5/8/2024分析：该病例是较为典型的ITP患者。患者住院时因诊断未明，并伴有出血，为防止继续出血，临床医师共给予患者三次机采血小板输注，但血小板计数由开始的17×109/L最低降至7×109/L，并发生颅内出血，表明病情进展，血小板输注无效。患者确诊后停输血小板改用激素地塞米松及丙种球蛋白等药物，药物4天后，血小板恢复正常，后三次检查，血小板计数均在正常范围，无继续出血。结论：ITP患者预防性输入血小板不可滥用，防止同种免疫导致输血无效。86临床用血评估及疗效评价5/8/2024对策：1.建立HLA/HPA已知型供者档案，同型输注2.适合型血小板输注（ABO、Rh血型，交叉配型（血小板与HLA型均配合，同型输注）3.减少抗原的刺激、白细胞去除、输注辐照血液4.酸或氯喹去除血小板表面HLA-I类抗原5.血小板输注速度以患者可以耐受的较快速度输入，20MIN/U，30ml6.治疗：泼尼松，血浆置换（见效快），大剂量静脉注射免疫球蛋白

血小板输注无效:87临床用血评估及疗效评价5/8/2024PlateletrefractorinessWhatisetiology?Fever,sepsis,splenomegaly,drugs,etc.Check1hourand24hourincrementABOcompatibleplateletsLCTHLAmatched/mismatchedplatelets/antigennegativeIVIGorprayorquittransfusingplatelet