危重症患者护理评估

危重症患者护理评估重症医学科5/8/20241危重症患者护理评估主要内容5/8/20242危重症患者护理评估主要内容5/8/20243危重症患者护理评估howWhatWhyWhoWhen护理评估系统评估5/8/20244危重症患者护理评估What——什么是护理评估？

护士通过自己的感官和借助机械、物理手段或借助工具和传统的生物医学检查方法，心理测定等技术对患者进行细致观察与交流以及系统检查，找出机体正常或异常征象，以及心理、社会、家庭、文化、环境、精神等整体状况的一种护理评估方法。裘爱萍.522例护理评估质量分析与探讨[J].医学理论与实践，2001,14（8）；805.5/8/20245危重症患者护理评估护理评估—5/8/20246危重症患者护理评估howWhatWhyWhoWhen护理评估系统评估5/8/20247危重症患者护理评估Why——为什么要强调护士对危重患者进行护理评估？是护理程序里面的第一步，也是最关键的一步危重患者病情复杂，变化快，并发症多，评估能准确地帮助护士支掌握患者的病情，并加强其往后的护理决策及行动，预防并发症。一个全面及精确的健康评估能够提供一个有力的专业判断，及确保患者的护理质量。5/8/20248危重症患者护理评估howWhatWhyWhoWhen护理评估系统评估5/8/20249危重症患者护理评估Who执行者——护士护士要有护理专业知识和经验的准备要掌握常见病的症状和体征要掌握科学的观察方法：视、听、感觉、触、辅助检查等要掌握科学的评估方法：危重症评分系统5/8/202410危重症患者护理评估howWhatWhyWhoWhen护理评估系统评估5/8/202411危重症患者护理评估How——怎么进行评估？阅读病历沟通观察危重病人的护理评估生理检查评分系统视、触、扣、听5/8/202412危重症患者护理评估检查方式重点评估——应用于患者处于危急状况（ABCD）从头到脚趾式——应用于危重病区（如ICU、CCU、A&E）一种快速及重点式的评估系统式——传统按身体每个系统逐一检查特殊情况式1）心跳骤停——基本评估（ABCD）→进一步评估（ABCD）2）外伤患者——A→B→……I→J5/8/202413危重症患者护理评估howWhatWhyWhoWhen护理评估系统评估5/8/202414危重症患者护理评估When——什么时候进行护理评估？

紧急时刻：正确、快速、有效评估1

交接班时：全面评估2工作时：有重点、动态评估3时时评估5/8/202415危重症患者护理评估主要内容5/8/202416危重症患者护理评估护理体查

是指护士应用望、触、叩、听、嗅等体格检查技术对病人的生命体征及各个系统进行的检查。区别：护士通过查体的目的,是为确定护理诊断，制定护理计划提供依据，因此有别于医生所做的体格检查。5/8/202417危重症患者护理评估护理体查

是指护士应用望、触、叩、听、嗅等体格检查技术对病人的生命体征及各个系统进行的检查。区别：护士通过查体的目的,是为确定护理诊断，制定护理计划提供依据，因此有别于医生所做的体格检查。5/8/202418危重症患者护理评估护理体查的准备

物品准备——体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器、叩诊锤以及记录用纸、笔等。环境准备——环境应安静、温度适宜、光线充足，必要时使用屏风遮挡。病人准备——做好解释

护士操作前——了解患者的一般资料/诊断/简要病史。。。。。。5/8/202419危重症患者护理评估如何进一步了解患者？评估患者病历重点式从头到脚为评估和判断提供依据掌握病情，分析护理重点问题找到患者目前存在的细节问题，提供个性化护理5/8/202420危重症患者护理评估生理检查方式——由头到脚头部颈部胸部腹部会阴手部脚部背部√5/8/202421危重症患者护理评估生理检查方式——由头到脚

头面部神志—清醒

嗜睡、昏睡、昏迷检查清晰程度RAMSAY、RASS评分GCS评分检查瞳孔大小对称对光反应（包括直接对光反射和间接对光反射）。5/8/202422危重症患者护理评估生理检查方式——由头到脚

头面部眼眼睑：有无浮肿；结膜：有无充血、苍白、出血点；巩膜：有无黄染；眼球：有无突出、下陷；眼球运动检查

集合反射(调节反射，辐凄反射)5/8/202423危重症患者护理评估生理检查方式——由头到脚

头面部口唇：颜色、有无疱疹、口角糜烂或歪斜；口腔粘膜：注意颜色，有无出血点、溃疡及真菌感染。牙齿：注意有无龋齿、残根、缺齿和义齿；牙龈注意颜色，有无肿胀、溢脓、溃疡及出血；舌：注意舌质和舌苔；咽和扁桃体：注意颜色、对称性、有无充血、肿胀、分泌物及扁桃体大小。肿大分3度：1度—不超过咽腭弓；2度—超过咽腭弓；3度—达到或超过咽后壁中线。5/8/202424危重症患者护理评估生理检查方式——由头到脚

头面部管道

是否固定？是否通畅？是否在位？胃管十二指肠管空肠管气管插管（经口/经鼻）各种引流管。。。。。。5/8/202425危重症患者护理评估生理检查方式——由头到脚

头面部浅表淋巴结的检查检查顺序：耳前—耳后—枕部—颌下—刻下—颈前—颈后—锁骨上—腋窝—滑车上—腹股沟—腘窝等。检查方法：视诊、触诊（示、中、环三指并拢，其指腹放于被检皮肤上进行滑动检查。注意：淋巴结的数目、大小、质地、活动度、局部有无粘连5/8/202426危重症患者护理评估生理检查方式——由头到脚

头面部鼻窦压痛的检查额窦：双手中指固定患者头部两侧．双拇指置于双眼眶上缘内侧向后、向上按压，并询问患者有无压痛。筛窦：双手四指固定患者两侧耳后．一侧拇指指腹按压鼻根部与眼内眦之间．井询问患者有无疼痛。上颌窦：双手拇指固定患者耳后，双拇指分别置于患者左右颧部向后按压，询问患者双侧压痛有无区别。5/8/202427危重症患者护理评估生理检查方式——由头到脚

头面部鼻耳耳廓皮肤/外耳道5/8/202428危重症患者护理评估生理检查方式——由头到脚

颈部管道：皮肤甲状腺检查：CVC各种引流管颈部的外形与运动，颈部血管（包括颈静脉怒张和颈动脉搏动）气管的位置视诊、触诊：1.双手触诊法：2.单手触诊法将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移.

5/8/202429危重症患者护理评估生理检查方式——由头到脚

胸部胸廓外形（正常人胸廓两侧大致对称，成人胸廓前后径较左右径短，两者的比例约为（1∶1.5）。5/8/202430危重症患者护理评估呼吸运动类型（呼吸运动通过膈和肋间肌的收缩和松弛完成。正常女性的呼吸以肋间肌运动为主，为胸式呼吸；男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，为腹式呼吸。实际上两种呼吸运动不同程度同时存在。）呼吸的频率，正常：16-18次节律：潮式、间停、抑制性、叹气样等深度生理检查方式——由头到脚

胸部视诊循环系统（1）心前区外形，心尖搏动：正常心尖搏动，异常心尖搏动；（2）有无颈静脉怒张，颈静脉搏动，足背静脉搏动；（3）心外表现：紫绀、气急、咳粉红色泡沫痰、水肿等；5/8/202431危重症患者护理评估生理检查方式——由头到脚

胸部触诊语音震颤。检查方法：检查者将双手掌的尺侧缘置于两侧胸壁的对称部位，嘱患者用同等的强度重复发出“yi”的长音，自上而下，先前胸后背部比较两侧相应部位语音震颤的异同。注意有无增减或减弱。叩诊用间接叩诊法自上而下叩击病人胸部，边叩边作左右或上下对比。听诊听诊内容：正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、语音共振、胸膜摩擦音；听诊顺序：自上而下，从前胸到侧胸再到背部，同时上下、左右对称部位进行对比。5/8/202432危重症患者护理评估生理检查方式——由头到脚

胸部皮肤导管5/8/202433危重症患者护理评估生理检查方式——由头到脚

胸部心脏听诊内容：心率、心律、心音、心脏杂音及心包摩擦音。听诊顺序

从心尖区开始至肺动脉瓣区，再依次为主动脉瓣区、主动脉第二听诊区和三尖瓣区。（听诊15秒）

二尖瓣区M：正常位于心尖部，即左侧第5肋间锁骨中线稍内侧。肺动脉瓣区P：在胸骨左缘第2肋间。主动脉瓣区A：在胸骨右缘第2肋间。主动脉瓣第二听诊区E：在胸骨左缘第3、4肋间。三尖瓣区T：在胸骨下端左缘或右缘。5/8/202434危重症患者护理评估生理检查方式——由头到脚

腹部皮肤导管视诊腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波5/8/202435危重症患者护理评估听诊肠鸣音（正常肠鸣音大约4-5次/分钟，肠鸣音达10次/每分钟以上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃，（胃肠炎）如次数增多且肠鸣音响亮、高亢甚至叮当声或金属音，称肠鸣音亢进。（机械性肠梗阻））叩诊腹部叩诊音、移动性浊音、肝区叩击痛、肾区叩击痛。移动性浊音叩诊方法：检查者自腹正中部脐水平向对象左侧叩诊浊音时，板指固定不动，让评估对象右侧卧位，再次叩诊，如为鼓音，为移动性浊音；同样方法，叩诊左侧。生理检查方式——由头到脚

腹部5/8/202436危重症患者护理评估腹部触诊浅部触诊手法，腹壁紧张度、压痛与反跳痛浅部触诊手法

①两腿屈起稍分开，放松腹肌。②从左下腹开始，逆时针方向进行触诊。生理检查方式——由头到脚

腹部5/8/202437危重症患者护理评估皮肤导管生理检查方式——由头到脚背部四肢神经系统/运动功能内容皮肤导管5/8/202438危重症患者护理评估生理检查方式——由头到脚四肢运动功能/神经系统内容运动功能检查：有无运动失调、平衡功能。

1）随意运动与肌力：有无偏瘫、截瘫、运动障碍面瘫等。障碍、面瘫等肌力：0-5级0级：完全瘫痪Ⅰ级：仅见肌肉收缩，无肢体运动Ⅱ级：肢体可平行移动，但不能抬起Ⅲ级：肢体能抬离平面，但不能拮抗阻力Ⅳ级：能拮抗阻力运动，但肌力有不同程度的减弱Ⅴ级：正常肌力2）肌张力：是指静息状态下的肌肉紧张度。3）不随意运动：震颤、舞蹈样运动、手足徐动4）共济失调：指鼻试验、指指试验等5/8/202439危重症患者护理评估生理检查方式——由头到脚四肢运动功能/神经系统内容神经反射检查：浅反射、深反射、病理反射及脑膜刺激症1）浅反射：刺激皮肤或粘膜引起反应称为浅反射。角膜反射：检查时嘱被检查者向内上方注视，检查者用细棉签由角膜外缘轻触病人的角膜。腹壁反射：检查时嘱病人仰卧，两下肢稍屈以使腹壁放松，然后用钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。

5/8/202440危重症患者护理评估生理检查方式——由头到脚四肢运动功能/神经系统内容2）深反射肱二头肌反射：检查者以左手扶托患者屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后用叩诊锤叩击拇指。正常反应为肱二头肌收缩，前壁快速屈。膝腱反射：坐位检查时，小腿完全松弛，自然下垂。卧位时，检查者用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈，然后用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱。正常反应为小腿伸展。5/8/202441危重症患者护理评估生理检查方式——由头到脚四肢运动功能/神经系统内容膝腱反射：坐位检查时，小腿完全松弛，自然下垂。卧位时，检查者用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈，然后用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱。正常反应为小腿伸展。2）深反射肱二头肌反射：检查者以左手扶托患者屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后用叩诊锤叩击拇指。正常反应为肱二头肌收缩，前壁快速屈。5/8/202442危重症患者护理评估2）病理反射巴彬斯基征：嘱评估对象仰卧，髋及膝关节伸直。检查者手持评估者踝部，用棉签杆由后向前划足底外侧，由后向前至小趾跖关节处再转向拇趾侧。正常为足跖屈曲，即阴性。阳性反应为拇趾缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开。奥本海姆征：检查者用拇指及示指沿评估对象胫骨前缘用力由上向下滑压。阳性反应同巴彬斯基征。生理检查方式——由头到脚四肢运动功能/神经系统内容5/8/202443危重症患者护理评估生理检查方式——由头到脚四肢运动功能/神经系统内容3）脑膜刺激征颈项强直嘱评估对象仰卧，以手托扶被检查者枕部作被动屈颈动作以测试颈肌抵抗力。克匿格氏征嘱评估对象仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，膝关节也在近乎直角状态，再用手抬高患者小腿，正常人膝关节可伸达135℃以上。阳性表现为伸膝受限并伴有疼痛与屈肌痉挛。5/8/202444危重症患者护理评估布鲁金斯基征嘱评估对象仰卧，下肢自然伸直，检查者一手托患者枕部，一手置于评估对象胸前，然后使其头部前屈。阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲。5/8/202445危重症患者护理评估临床中，怎么评估？？5/8/202446危重症患者护理评估个案分享患者，陈XX，男，60岁转入诊断：1重症肺炎Ⅰ型呼衰2肺癌右侧胸腔积液

3急性肺栓塞溶栓后目前患者神志清醒，持续呼吸机辅助呼吸生命体征平稳相关化验检查结果5/8/202447危重症患者护理评估如何进一步了解患者？评估患者病历重点式从头到脚为评估和判断提供依据掌握病情，分析护理重点问题找到患者目前存在的细节问题，提供个性化护理5/8/202448危重症患者护理评估检查前，先作基本观察先观察患者的一般情况：如ABCD：呼吸形态：PSV模式氧合状态：SpO2100％心血管状态:HR86次/分，窦性心律

BP110/75mmHg,CVP10mmHg机械通气护理：VAP预防5/8/202449危重症患者护理评估阅读病历—化验报告CXR胸片血常规：WBC11.7×109/L↑，RBC2.7×1012/L↓，血红蛋白：93g/L↓凝血四项：PT18.8秒↑，APTT50.6秒↑，D二聚体6052ng/ml↑双下肢B超结果示：左下肢深静脉血栓肺部感染肺栓塞肺栓塞进行抗凝治疗原因加强气道引流；抗感染；预防和观察；有无出血、贫血护理5/8/202450危重症患者护理评估生理检查方式——由头到脚头部颈部胸部腹部会阴手部脚部背部√5/8/202451危重症患者护理评估头部—意识检查清晰程度叫唤名字神志清醒，遵指令运动5/8/202452危重症患者护理评估头部——管道检查鼻胃管、NETT置管深度固定及位置确认吸痰气囊充盈度鼻腔粘膜若有鼻饲，检查有无胃潴留问题：痰多，暗红色血丝痰，ⅲ度粘稠思考：体液负平衡？湿化不足？5/8/202453危重症患者护理评估头部——皮肤检查眼耳口鼻的清洁检查头后枕部皮肤检查固定装置：胶布、绑绳一侧耳廓有压红5/8/202454危重症患者护理评估生理检查方式——由头到脚头部颈部胸部腹部会阴手部脚部背部√5/8/202455危重症患者护理评估颈部检查有无肿胀或瘀伤检查气管有否移位是否停留深静脉导管：√置管深度，确保固定好√穿刺口情况√敷贴情况5/8/202456危重症患者护理评估生理检查方式——由头到脚头部颈部胸部腹部会阴手部脚部背部√5/8/202457危重症患者护理评估胸部触：检查胸部有否触觉性震动听：肺音、心音看：胸廓外形、起伏皮肤心电电极贴有无导管？5/8/202458危重症患者护理评估生理检查方式——由头到脚头部颈部胸部腹部会阴手部脚部背部√5/8/202459危重症患者护理评估腹部先听诊再触诊听：肠鸣音触：腹胀、腹痛、包块肠鸣音活跃，15次/分思考：患者大便6次，黄色糊状考虑腹泻？问题：消化不良？肠道水肿？肠炎？如何处理口服药物医嘱？5/8/202460危重症患者护理评估生理检查方式——由头到脚头部颈部胸部腹部会阴手部脚部背部√5/8/202461危重症患者护理评估会阴检查尿道口有无渗液、有无漏尿尿管型号检查卫生情况（有无大便，尿片干洁否）皮肤情况，阴囊有无水肿肛周皮肤发红：腹泻有关5/8/202462危重症患者护理评估生理检查方式——由头到脚头部颈部胸部腹部会阴手部脚部背部√5/8/202463危重症患者护理评估手部看皮肤：颜色、状态（有无破损、水肿）感受：温度检测：毛细血管充盈时间5/8/202464危重症患者护理评估生理检查方式——由头到脚头部颈部胸部腹部会阴手部脚部背部√5/8/202465危重症患者护理评估脚部检查皮肤：温度、灌注检查有无伤口、水肿检查双腿是否有DVT检查短留置针检查足下垂活动度5/8/202466危重症患者护理评估生理检查方式——由头到脚