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文档简介
帕金森病患者的麻醉处理读书报告会1帕金森病患者的麻醉处理5/8/2024
帕金森病(PD)是中老年人一种常见的疾病。影响患者呼吸系统、心血管系统和自主神经系统。2帕金森病患者的麻醉处理5/8/2024病因大脑炎重金属中毒、CO中毒长期口服抗精神病药阿片类毒品成瘾者3帕金森病患者的麻醉处理5/8/2024ACh功能相对增强DA功能减弱4帕金森病患者的麻醉处理5/8/2024拟多巴胺类药:DA前体药物——左旋多巴左旋多巴的增效药:
外周脱羧酶抑制剂——卡比多巴单胺氧化酶抑制剂——司来吉兰DA受体激动药——溴隐亭、倍高利特影响DA释放和再摄取药——金刚烷胺
拮抗Ach功能:苯海索、苯扎托品5帕金森病患者的麻醉处理5/8/2024就麻醉手术而言,PD本身症状较轻者对麻醉手术影响不大,症状严重出现呼吸肌强直者,膈肌痉挛时可影响通气,伴发自主神经功能障碍者,血压自身调控能力降低。6帕金森病患者的麻醉处理5/8/2024PD患者可能出现的麻醉并发症左旋多巴半衰期很短(1~3h),突然停药6~12h再次出现骨骼肌强直可能影响通气功能,且可能诱发神经安定恶性综合征,出现肌僵直伴高热、横纹肌溶解和肾衰。直立性低血压、心律失常甚至高血压可能存在血容量减少7帕金森病患者的麻醉处理5/8/2024吩噻嗪类(氯丙嗪、异丙嗪)及丁酰苯类(氟哌啶)可能拮抗多巴胺对基底节的作用。胃复安抑制脑内多巴胺受体。诱发或加重PD症状。PD患者全麻后更易有神志不清及幻想。术后谵妄是正常老年患者的8倍。呼吸系统并发症常见PD患者可能出现的麻醉并发症8帕金森病患者的麻醉处理5/8/2024术前评估
1呼吸系统上呼吸道功能障碍——分泌物滞留,肺不张和呼吸道感染,也可以出现睡眠呼吸暂停。潜在的并发症包括拔管后喉肌痉挛和术后呼吸衰竭。易合并有慢性阻塞性肺疾病,术前应行肺功能检查。PD患者除了PD的特殊症状外,还有很多伴发疾病,如老年痴呆,癫痫,抑郁症等,
应了解治疗用药情况,特别注意患者呼吸、心血管、神经系统等的病变。9帕金森病患者的麻醉处理5/8/20242.心血管系统最常见问题为直立性低血压,也有心律失常及高血压的发生。一些治疗PD药物(包括L-DOPA,溴隐亭),能引起或加重低血压。抗抑郁药如阿米替林和其他三环类抗抑郁药也能引起直立性低血压。10帕金森病患者的麻醉处理5/8/20243.自主神经系统:
食道、胃及小肠的运动障碍可引起吞咽困难、多涎、食道痉挛及胃食管返流等。
11帕金森病患者的麻醉处理5/8/2024病例分析患者,女,74岁,体重55kg。因左股骨颈骨折,拟全身麻醉下行左全髋置换术。7年前被诊断为帕金森病、多发性脑梗。前6年余口服美多芭,近半年来改服泰舒达
(DA受体激动药吡贝地尔)50mg,qd,7年来一直口服怡开240ug,bid。术前访视:患者手脚细微震颤,心率(HR)90次/min,血压(BP)140/90mmHg,呼吸(RR)16次/min。术前常规肝肾功能及其余各项检查大致正常。12帕金森病患者的麻醉处理5/8/2024
手术当日晨放置鼻胃管。入室时BP145/85mmHg、HR98次/min、RR16次/min。麻醉诱导:地塞米松10mg、咪达唑仑2.5mg、依托咪酯16mg、维库溴胺6mg、芬太尼0.2mg。静脉泵注异丙酚、维库溴胺,1%异氟醚吸入维持麻醉。术中监测ECG、SpO2、ETCO2、T、经桡动脉监测有创BP。插管后3min
BP由135/75mmHg渐降到95/50mmHg,HR62次/min,窦性心律不齐伴偶发室性早搏。予麻黄碱5mgiv,约1minBP骤升至249/127mmHg,HR131次/min。立即静脉予艾司络尔10mg,2%异氟醚吸入,10min后BP
HR逐渐恢复到术前水平。摆置右侧卧位时BP降至82/40mmHg,予去氧肾上腺素50ug,BP恢复正常。术中生命体征平稳,随访无特殊。病例分析13帕金森病患者的麻醉处理5/8/2024病例分析多巴胺受体激动剂(泰舒达)在激动纹状体内的多巴胺受体的同时,外周D2样受体激活抑制了去甲肾上腺素释放,导致囊泡内去甲肾上腺素的大量积蓄。麻黄碱使蓄积的NA大量释放诱发严重高血压。应使用纯a受体激动剂。围术期这类患者改变体位时要缓慢,避免长时间站立。症状严重者,术前应减少可能导致直立性低血压的药物,如利尿药、扩血管药、抗高血压药、三环类抗抑郁药和多巴胺受体激动剂。14帕金森病患者的麻醉处理5/8/2024麻醉选择对帕金森综合征病人任何麻醉技术都无绝对禁忌,由于震颤或痴呆,局麻或区域麻醉如不复合全麻往往不行。此类患者常伴有吞咽困难致口咽存留分泌物;又因胸壁肌强直和呼吸动作减小可引起限制性通气障碍,因此,选用气管内插管全麻为宜。15帕金森病患者的麻醉处理5/8/20241术前用药抗胆碱能类支气管扩张剂如异丙托铵,能缓解因副交感神经活性增强所致的气道梗阻。应选用有中枢作用的抗胆碱能药,如阿托品和东莨菪碱。麻醉药物的选择16帕金森病患者的麻醉处理5/8/20242静脉麻醉药氯胺酮使交感反应更敏感,理论上禁用于PD患者,但临床上氯胺酮用于此类患者也并未造成危害。依托咪酯是帕金森手术患者安全的静脉诱导药物。异丙酚慎用于立体定位手术。麻醉药物的选择17帕金森病患者的麻醉处理5/8/20243吸入麻醉药
抑制突触对多巴胺的再摄取,从而增加细胞外浓度;影响自发性及去极化作用触发的多巴胺释放。应用氟烷麻醉,易出现心律失常。异氟烷和七氟烷较为安全,但因低血容量、去甲肾上腺素消耗、自主神经功能障碍及合并应用其他药物,可发生严重低血压。麻醉药物的选择18帕金森病患者的麻醉处理5/8/20244神经肌肉阻滞剂
阿曲库铵、顺式阿曲库铵比较适合PD患者,因为其代谢产物N-甲基罂粟碱对PD有潜在治疗作用
。而维库溴铵是nAChRs拮抗剂。麻醉药物的选择19帕金森病患者的麻醉处理5/8/20245阿片类药物
阿片类药物引起的肌强直,可能与抑制突触前多巴胺的释放、调节基底神经节多巴胺受体等作用有关,小量纳络酮(40ug)或神经肌肉阻滞剂可消除此不良反应。极低剂量的吗啡可减少PD患者的运动障碍,而高剂量下增加其运动不能的发生。有报道阿芬太尼能引起急性肌张力障碍。芬太尼、瑞芬太尼用于PD患者还是安全的。
麻醉药物的选择20帕金森病患者的麻醉处理5/8/2024麻醉药物的选择6术中需避免用及的一些药物
利血平,神经安定剂(酚噻嗪类及丁酰苯类),胃复安等。麻黄碱服用美多芭者避免用单胺氧化酶抑制剂。服用司来吉兰(MAOI-B型抑制剂)者避免合并使用哌替啶,有激惹、肌强直、恶性高热发生。21帕金森病患者的麻醉处理5/8/2024深部刺激电极植入术
(deepbrainstimulation,DBS)将神经刺激电极植入丘脑、苍白球和下丘脑治疗难治性的帕金森氏病。22帕金森病患者的麻醉处理5/8/202423帕金森病患者的麻醉处理5/8/2024
DBS手术多在清醒下状态完成,术前l2~24h应停药,以便在手术过程中观察效果。局麻咪唑安定瑞芬太尼0.05-0.15ug/(kg·min)。关于PD病患者使用异丙酚导致运动
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