第八章 炎症性肠病课件

炎症性肠病(InflammatoryBowelDisease,IBD)第四篇-第八章-炎症性肠病

炎症性肠病(IBD)是一种病因不明的慢性肠道炎症性疾病，包括两个独立的疾病，溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis,UC）和克罗恩病（Crohndisease,CD）。定义第四篇-第八章-炎症性肠病本病病因不明，发病机制亦不甚清楚。目前认为由多因素相互作用所致，主要包括环境、感染（结核感染，病毒，衣原体感染）、遗传、免疫（对正常菌群免疫耐受缺损）、精神等因素。ＩＢＤ的病因和发病机制第四篇-第八章-炎症性肠病

作用肠道菌丛参与肠道免疫环境因子遗传易感者

启动非免疫系统组织损伤

临床症状

IBD的发病机制第四篇-第八章-炎症性肠病

概述

概述

病理

病理

临床表现

临床表现

实验室和其他检查

实验室和其他检查

诊断标准

诊断标准

鉴别诊断

鉴别诊断

治疗

治疗

病例

病例克罗恩病溃疡性结肠炎第四篇-第八章-炎症性肠病1、Crohn病Crohn病习称局限性肠炎、节段性肠炎或肉芽肿性肠炎，是病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。病变多见于末段回肠和临近结肠，呈节段性分布临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热、贫血、营养障碍及关节、皮肤、眼、口腔粘膜、肝脏等肠外损害。第四篇-第八章-炎症性肠病病理侵犯部位：回肠末段与临近右侧结肠者为最多见，其次为只涉及小肠改变，主要在空肠。全消化道少见。大体观：病变分布呈节段性、跳跃性。早期呈鹅口疮样溃疡；后溃疡增大形成纵行溃疡和裂隙溃疡，将粘膜分割成鹅卵石样外观，病变累及肠壁全层时，肠壁增厚，肠腔狭窄。组织学特点：非干酪坏死性肉芽肿，（由类上皮细胞和多核巨细胞构成）；裂隙溃疡，呈缝隙状；肠壁各层炎症，伴充血水肿、淋巴管扩张，淋巴组织增生和纤维组织增生。第四篇-第八章-炎症性肠病克罗恩病病变部位（阴影部分为病变部位）第四篇-第八章-炎症性肠病临床表现起病大多隐匿、缓慢，病程漫长，呈活动期与缓解期交替，少数因并发症而表现为急腹症。1、消化系统表现：腹痛、腹泻、腹部肿块、瘘管形成与肛门直肠周围瘘管或脓肿等病变最为明显。腹痛多呈痉挛性，位于脐周或右下腹，腹泻多因肠道炎症渗出和吸收不良引起，瘘管和肛周病变属本病临床特征之一。2、全身表现：常有不同程度的发热、营养不良、儿童生长发育迟滞等。3、肠外表现：可累及全身多个系统，如杵状指（趾）、关节炎、结节性红斑、口腔粘膜溃疡、虹膜睫状体炎、胆管周围炎等。4、并发症表现：以肠梗阻最为多见，其次为腹腔脓肿、急性穿孔或大出血等；尚可有胆石症、尿路结石及脂肪肝等。第四篇-第八章-炎症性肠病实验室和其他检查贫血，Hb↓，活动期WBC↑，ESR↑，血清白蛋白↓，粪便OB试验(+)X线检查：表现：黏膜皱襞粗乱，纵行溃疡或裂沟，鹅卵石征，假性息肉，多发性狭窄，瘘管形成等征象，病变呈节段性分布。可见跳跃征、线样征。结肠镜：鹅卵石征：纵横交错深凹陷性溃疡和裂沟，将残存的黏膜分割成许多小块，由于黏膜下病变使黏膜稍隆起，表面呈半球型，周围有溃疡包绕，呈大小不等结节。第四篇-第八章-炎症性肠病结肠镜检查：1、节段性分布2、见纵行或匐行性溃疡，溃疡周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样3、肠腔狭窄，炎性息肉，病变肠段之间黏膜外观正常活检：非干酪坏死性肉芽肿、大量淋巴细胞聚集，而隐窝结构正常。第四篇-第八章-炎症性肠病横结肠第四篇-第八章-炎症性肠病回盲部第四篇-第八章-炎症性肠病降结肠第四篇-第八章-炎症性肠病直肠第四篇-第八章-炎症性肠病乙状结肠第四篇-第八章-炎症性肠病诊断标准Crohn病目前主要根据病史、X线和结肠镜检查进行综合分析作出临床诊断。但必须排除肠道感染性疾病或非感染性疾病及肠道肿瘤。第四篇-第八章-炎症性肠病WHO标准：①非连续性肠道病变；②肠黏膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡；③全层性肠道炎症性病变，伴有肿块或狭窄；④结节病样非干酪坏死性肉芽肿；⑤裂沟或瘘管；⑥肛门病变，有难治性溃疡、肛瘘或肛裂。①②③疑诊；加上④⑤⑥之一者可确诊；④加上①②③中的两项，也可确诊。第四篇-第八章-炎症性肠病1、肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死2、镜下特点①节段性病变，全壁炎；②裂隙状溃疡；③黏膜下层高度增宽(水肿，淋巴管、血管扩张，纤维组织、淋巴组织增生等所致)；④淋巴细胞聚集；⑤结节病样肉芽肿。确诊：具备1和2项下任何四点。可疑：基本具备病理诊断条件但无肠系膜淋巴结标本的病理检查结果。病理诊断标准第四篇-第八章-炎症性肠病鉴别诊断需与各种肠道感染性或非感染性疾病及肠道肿瘤鉴别。特别注意：急性发作时与急性阑尾炎、慢性发作时与肠结核及肠道恶性淋巴瘤、病变单纯累及结肠者与溃疡性结肠炎鉴别。肠结核：最重要。第四篇-第八章-炎症性肠病表1Crohn病与肠结核的鉴别

临床鉴别

Crohn病肠结核肠外结核灶多无可有腹壁或器官脓肿可有多无肛门直肠病变可有无活动性便血可有少见肠瘘可有少见肠穿孔可有少见0T皮试阴性可有少见血ADA活性升高无可有粪、尿查抗酸杆菌多阴性可有阳性术后复发率较高较低抗结核治疗无效疗效较好第四篇-第八章-炎症性肠病病理鉴别Crohn病肠结核裂隙状溃疡多见少见淋巴细胞聚集常见可见黏膜下层增宽常见可有淋巴管、血管扩张常见可有黏膜下层闭锁少见可有肌层破坏少见可有淋巴结或肠壁内干酪样坏死性肉芽肿无常见第四篇-第八章-炎症性肠病治疗目的：治疗是控制病情活动、维持缓解及防治并发症。一般治疗：饮食调理和营养补充，补充多种维生素及微量元素。严重营养不良、肠瘘及短肠综合症者，可给予全胃肠外营养。病情重者则禁食，可输液、白蛋白，控制肠道继发感染，选用广谱抗生素。腹痛、腹泻者对症治疗。第四篇-第八章-炎症性肠病糖皮质激素：是目前控制病情活动最有效药物，适用于活动期，特别是以小肠病变为主、有肠外表现者效果较好。但不能防止复发，长期大量用药，副作用大。一般推荐泼尼松30～60mg/日，待病情缓解后递减药量，维持半年左右。病变局限在左半结肠者可激素保留灌肠。指南：小肠CD主要选用类固醇激素；结肠型或回结肠型CD主要选用水杨酸类药物。第四篇-第八章-炎症性肠病免疫抑制剂：适用于激素疗效不佳或有依赖的慢性活动性病例，可减少激素用量乃至停用。硫唑嘌呤2～2.5mg/kg/d。显效3～6月，疗程1～2年，可使病情改善或缓解。副反应：白细胞减少等骨髓抑制表现。

甲氨蝶呤静脉用药显效较硫唑嘌呤快。环孢素一般认为上述剂量安全的，严重的不良反应：白细胞减少、骨髓抑制。第四篇-第八章-炎症性肠病氨基水杨酸制剂：作用：①抑制局部和全身炎性反应

②抑制免疫反应

③清除氧自由基，降低肠上皮通透，减轻肠道炎症控制轻、中度者有一定疗效。特别是对结肠Crohn病人为首选药物。

柳氮磺胺吡啶（SASP）4.0～6.0/日，分4次口服，病情缓解后2.0/日，维持1～2年。

5-氨基水杨酸（5-ASA）3.0～4.0/日，分4次口服，病情缓解后2.0/日，维持治疗一年以上。第四篇-第八章-炎症性肠病其他：促炎细胞因子的拮抗剂如：抗TNF-a单克隆抗体（英夫利昔单抗）或免疫调节剂等等。Dear!抗生素：甲硝唑、环丙沙星对肠瘘有一定疗效手术治疗：手术后复发率高。故主要针对并发症！手术适应证：限于完全性肠梗阻、瘘管与脓肿形成、急性穿孔或不能控制的大量出血。第四篇-第八章-炎症性肠病病例李XX，男３７岁主诉“间断腹部隐痛5年，伴血便6个月”入院日期：2011年4月2日来我院求治。5年前腹部隐痛，低热，稀便，无脓血。肿瘤医院病理：考虑克罗恩病。后出现小肠肠瘘，手术修补。并出现双下肢结节性血管炎。1年前协和确诊。继用激素治疗泼尼龙，间断腹部隐痛。6个月前出现鲜血便，不伴腹痛。未治疗，自行缓解。2月前再次鲜血便，伴发热，人民医院予：输血、补充蛋白、静脉激素、抗感染治疗，好转。出院口服泼尼龙片4片/日，艾迪莎2袋/日，未见脓血便。2天前天津医科大学总医院就诊，予口服硫唑嘌呤。

第四篇-第八章-炎症性肠病相关检查结果血液分析:WBC:3.82x109↓RBC:3.74x1012↓Hb:78g/L↓MCV、MCH均低于正常范围:提示单纯小细胞性贫血.肝功：总蛋白:59.4g/L↓急七：血糖：6.53mmol/L，用激素？OB（+），消化道出血。血流变：ESR:36mm/h↑正侧位、立位腹平片：心肺膈无著变肿瘤全项：糖类抗原：72-4:

25.7U/ml，细胞角质素19片断：3.71ng/ml,稍高于正常，不排除消化道肿瘤？之后查风湿四项：ESR:26mm/h↑类风湿因子：IgM:25.6与原发病相关。第四篇-第八章-炎症性肠病用药氨基水杨酸制剂：艾迪莎1gBidpo.激素：泼尼龙片16mgQdpo.免疫抑制剂：硫唑嘌呤50mgQdpo.H2受体阻滞剂：埃索美拉唑钠片20mgBidpo.N·S100mlN·S250ml奥美拉唑40mgivgtt门冬氨酸洛美沙星0.2ivgtt复方氨基酸丙氨酰谷氨酰胺第四篇-第八章-炎症性肠病2、溃疡性结肠炎

（ulcerativecolitis）溃疡性结肠炎：病因未明的直肠和结肠炎性病变，病变限于大肠黏膜与黏膜下层。临床表现：反复腹泻、粘液脓血便、腹痛。第四篇-第八章-炎症性肠病病理病变部位：位于大肠，呈连续性弥漫性分布，多数在直肠、乙状结肠。也可扩展至全结肠，如果累及回肠末端，称为倒灌性回肠炎。病变早期：黏膜弥漫性炎症，可见充血、水肿、灶性出血，黏膜面呈弥漫性细颗粒状，组织变脆、触之易出血。有浅溃疡、隐窝脓肿、杯状细胞减少等，病变主要在黏膜层与黏膜下层。病程中、晚期，大量肉芽肿组织增生，出现假性息肉，结肠变形缩短，肠腔变窄，少数可癌变。第四篇-第八章-炎症性肠病第四篇-第八章-炎症性肠病临床表现起病多数缓慢，少数急性起病，偶见暴发起病。病程呈慢性经过，多为发作期与缓解期交替，少数持续并逐渐加重。1、消化系统表现：腹泻、便血（活动期粘液脓血便）腹痛为最主要症状，重者腹胀、纳差、恶心、呕吐，体检左下腹压痛。出现肠型，可有腹肌紧张、反跳痛等。2、全身表现：可有发热、贫血、消瘦和低蛋白血症等。3、肠外表现：可有关节炎，结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔粘膜溃疡及眼部、肝胆等系统受累。4、并发症：中毒性巨结肠、大出血、穿孔、癌变等。第四篇-第八章-炎症性肠病并发症中毒性结肠扩张：多发生于暴发型或重症病人。病情急剧恶化，毒血症明显，脱水、电解质紊乱，鼓肠，腹部压痛，肠鸣音消失，WBC↑↑。X线腹部平片：结肠扩张，结肠袋消失可引起急性穿孔。常因低钾、钡灌肠、使用抗胆碱药或鸦片酊诱发。第四篇-第八章-炎症性肠病按本病的病程、程度、范围及病期进行综合分型。根据病程经过分型①初发型—指无既往病史的首次发作。②慢性复发型—发作与缓解期交替。③慢性持续型—症状持续，间以症状加重的急性发作。④急性暴发型—急性起病，病情严重，全身毒血症状明显，可伴有中毒性结肠扩张、肠穿孔、败血症等并发症。临床分型（指南）第四篇-第八章-炎症性肠病根据病情严重程度分型①轻型：腹泻4次/d以下，便血轻或无，无发热、脉快，贫血无或轻，血沉正常。②中型：介于轻、重度之间，一般指腹泻4次/d以上，仅伴有轻微全身表现。③重型：腹泻6次/d以上，有明显粘液血便，T＞37.7℃，P＞90次/min，Hb≤75g/L，ESR＞30mm/h，血清白蛋白＜30g/L，短期内体重明显减轻。第四篇-第八章-炎症性肠病根据病变范围分型：直肠炎直肠乙状结肠炎左半结肠炎广泛性或全结肠炎（倒灌性）区域分布者称区域性结肠炎。根据病期可分为:活动期缓解期第四篇-第八章-炎症性肠病实验室检查和其他检查1.血液检查：Hb：中、重度患者下降WBC：活动期升高ESR↑及C-反应蛋白↑：活动期之标志血清白蛋白↓水电解质失衡PT（凝血酶原时间）延长第四篇-第八章-炎症性肠病2.粪便检查：常规检查：常有粘液、脓血便，镜检有RBC、WBC及巨噬细胞。病原学检查：排除感染性结肠炎常规致病菌培养新鲜粪便找阿米巴滋养体及包囊血吸虫卵及孵化第四篇-第八章-炎症性肠病3、自身抗体检测

特异性抗体特异性UDp－ANCA14％～98％

（抗中性粒细胞胞浆抗体）CDASCA56％～92％

（抗酿酒酵母抗体）第四篇-第八章-炎症性肠病3.结肠镜检查：特征性病变有：①黏膜粗糙呈细颗粒状，黏膜血管模糊，质脆易出血。②黏膜有多发性浅表溃疡，其形态、大小不一，呈弥漫性分布，附有脓血性分泌物，黏膜弥漫性充血、水肿。③可见假性息肉（炎性息肉）形成，结肠袋往往变钝或消失。

活检：见炎症表现，可有糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化。第四篇-第八章-炎症性肠病早期溃结：直肠第四篇-第八章-炎症性肠病早期（轻度）溃结：直肠第四篇-第八章-炎症性肠病中度溃结：直肠第四篇-第八章-炎症性肠病溃结：乙状结肠，中度第四篇-第八章-炎症性肠病溃结：降结肠，中重度第四篇-第八章-炎症性肠病溃结：脾曲第四篇-第八章-炎症性肠病溃结：横结肠第四篇-第八章-炎症性肠病4.X线钡剂灌肠检查：

目的：①确定病变部位和范围

②了解病变活动性和严重性

③确诊并发症和鉴别诊断表现：①黏膜粗乱或有细颗粒改变。②多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状，以及见小龛影或条状存钡区，也可见多个小的原形充盈缺损。③结肠袋消失，肠壁变硬、肠管缩短、变细，可呈铅管状。④息肉形成第四篇-第八章-炎症性肠病临床有慢性腹泻、粘液便或粘液血便，疑诊本病时应作下列检查：1．多次粪便培养痢疾杆菌，涂片找阿米巴以及根据流行区特点作除外血吸虫病等的检查。2.乙状结肠镜或结肠镜检查，兼作黏膜活检，暴发型和重症患者可以暂缓检查。3．钡剂灌肠检查确定病变的性质、程度及范围，同时除外肠道其他疾病。诊断标准及步骤第四篇-第八章-炎症性肠病慢性细菌性痢疾阿米巴肠炎慢性血吸虫病大肠癌肠易激综合征Crohn病鉴别诊断第四篇-第八章-炎症性肠病项目结肠Crohn病溃疡性结肠炎症状有腹泻但脓血便少

1脓血便多见16病变分布呈节段性病变连续直肠受累少见绝大多数受累16末段回肠受累多见

1少见肠腔狭窄多见、偏心性少见、中心性瘘管形成多见

1罕见内镜表现

纵行或匍行溃疡伴周围黏膜正常或鹅卵石样改变溃疡浅，黏膜弥漫性充血、水肿，颗粒状、脆性增加病理改变节段性全壁炎，有裂隙状溃疡，非干酪性肉芽肿病变主要在黏膜层，有浅溃疡、隐窝脓肿16，杯状细胞减少溃疡性结肠炎与结肠Crohn病的鉴别第四篇-第八章-炎症性肠病治疗

控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症。一般治疗：强调休息、饮食和营养。纠正水、电解质失衡，输血改善贫血，输白蛋白等。病情严重者应禁食、静脉营养。开展心理治疗。腹痛、腹泻对症处理，控制继发感染。第四篇-第八章-炎症性肠病药物治疗：⑴氨基水杨酸制剂①柳氮磺胺吡啶（SASP）：4.0～6.0/d，分4次口服，病情缓解2.0/d，维持1～2年。②5-氨基水杨酸（5-ASA）：3.0～4.0/d，分4次口服，病情缓解，1～2g/d，维持治疗。③病变局限于乙状结肠以下，可考虑灌肠治疗SASP2g或5-ASA1g地塞米松5mg保留灌肠1次/d生理盐水100ml第四篇-第八章-炎症性肠病⑵糖皮质激素：适用于暴发型或重型患者，控制、减轻毒血症。泼尼松40～60mg/d，分次口服，病情缓解后，逐渐递减至10～15mg/d，可维持月余或数月。⑶免疫抑制剂：

硫唑嘌呤1.5mg/kg/d，分次口服，疗程一年。第四篇-第八章-炎症性肠病手术治疗：

紧急手术