《中医四诊操作规范+第3部分：问诊gbt+40665.3-2021》详细解读

《中医四诊操作规范第3部分：问诊gb/t40665.3-2021》详细解读contents目录1范围2规范性引用文件3术语和定义4问诊基本要求5问诊内容6常见症附录A(规范性)问诊操作注意事项011范围中医医师本规范适用于中医医师在临床实践中进行问诊操作。中医学生中医学生可参照本规范学习问诊技巧和方法。其他相关人员如中医药研究人员、教学人员等，可参考本规范进行相关工作。1.1适用对象门诊在门诊环境中，中医医师可通过问诊了解患者病情、病史等信息。住院部在住院部，中医医师可通过问诊辅助诊断、制定治疗方案等。其他医疗场景如远程医疗、家庭病床等，中医医师也可通过问诊获取患者信息。1.2适用场景03现病史患者目前疾病的发生、发展及诊治经过。01一般情况包括患者姓名、性别、年龄、职业等基本信息。02主诉患者就诊的主要原因及持续时间。1.3问诊内容既往史患者过去的健康状况和患病情况。个人史包括生活经历、饮食起居、情志因素等。家族史患者家族成员的健康状况和患病情况。1.3问诊内容1.3问诊内容妇女经带胎产史针对女性患者，询问月经、带下、胎产等情况。小儿喂养史和生长发育史针对小儿患者，询问喂养方式、生长发育情况等。022规范性引用文件0102中医基础理论相关文献涵盖中医脏腑、经络、气血等理论，指导问诊实践。包括《黄帝内经》、《伤寒论》等经典著作，为问诊提供理论基础。中医诊断学相关标准涉及中医四诊（望、闻、问、切）的基本原理和方法。强调问诊在四诊中的重要地位和作用。使用规范的医学术语，确保问诊信息的准确性。参照现代医学诊断标准，结合中医理论进行问诊。医学术语和诊断标准法律法规和伦理规范遵循国家相关法律法规，保护患者隐私权。遵循医学伦理规范，确保问诊过程的公正、客观、安全。033术语和定义问诊是中医通过询问患者或其陪诊者，了解疾病的发生、发展、治疗经过、现在症状和其他与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。问诊是中医四诊（望、闻、问、切）中获取病情资料的重要手段之一，对于疾病的诊断、鉴别诊断以及治疗方案的制定具有重要意义。定义重要性3.1问诊定义主诉是患者就诊时最主要的症状或体征及其持续时间。要求主诉应简明扼要地反映患者疾病的主要矛盾，是医生初步诊断疾病和制定治疗方案的重要依据。3.2主诉3.3现病史定义现病史是指患者本次疾病的发生、发展、演变、诊治等方面的详细情况。内容现病史应包括起病情况、主要症状特点、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过及疗效等。定义既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容既往史应包括既往健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。医生在问诊时应详细询问患者的既往史，以便更好地了解患者的病情和制定治疗方案。3.4既往史044问诊基本要求确保问诊环境安静，避免干扰因素影响医患交流。安静舒适尊重患者隐私，提供私密的问诊空间，确保患者信息安全。私密保护保持室内适宜的温度和光线，提高患者的舒适度。适宜温度与光线4.1问诊环境和蔼可亲保持和蔼可亲的态度，缓解患者紧张情绪，建立良好的医患关系。严谨细致在问诊过程中，医生应严谨细致，不遗漏重要信息。耐心倾听医生应耐心倾听患者陈述，不打断患者发言，充分了解患者病情。4.2问诊态度开放式提问运用开放式提问方式，引导患者详细描述病情。闭合式提问在需要确认关键信息时，采用闭合式提问方式，提高问诊效率。追问与核实对患者陈述中不明确或矛盾的信息进行追问与核实，确保获取准确信息。4.3问诊技巧既往史与家族史询问患者的既往病史、家族病史及过敏史等，为诊断提供参考依据。个人史与生活史了解患者的个人史和生活史，包括职业、饮食习惯、烟酒嗜好等，为制定治疗方案提供依据。主诉与现病史详细了解患者的主诉和现病史，包括发病时间、症状表现、病情变化等。4.4问诊内容055问诊内容询问患者姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻等基本信息。了解患者居住环境、生活习惯、饮食嗜好等。5.1一般情况询问患者最主要的症状或体征及其持续时间。明确主诉的性质、部位、程度及伴随症状。5.2主诉详细询问患者起病原因、诱因、发病过程及治疗经过。了解患者目前的症状表现、病情变化及诊治情况。5.3现病史询问患者既往健康状况、患病史及家族遗传病史。了解患者过敏史、预防接种史及手术外伤史等。5.4既往史VS询问患者个人生活史，包括生长发育、学习工作等。了解患者性格特征、精神状况及重大生活事件等。5.5个人史询问患者婚姻状况、生育史及配偶健康状况。了解患者性生活情况及相关疾病影响因素。5.6婚育史询问患者家族成员健康状况及患病情况。了解患者家族遗传性疾病及传染病等病史。5.7家族史066常见症问诊要点询问发热的具体时间、热势、热型，是否伴有恶寒、寒战、汗出等症状。临床意义发热是机体正气与邪气抗争的反应，多见于外感病或内伤病。常见证型外感发热、气虚发热、阴虚发热等。6.1发热问诊要点询问疼痛的部位、性质、程度、持续时间，以及伴随症状。临床意义疼痛是机体局部气血不通或脏腑功能失调的表现，多见于各种实证。常见证型头痛、胸痛、胁痛、胃痛、腹痛等。6.2疼痛询问咳嗽的时间、声音、痰量、痰色、痰质，以及伴随症状。问诊要点咳嗽是肺失宣肃，肺气上逆的表现，多见于肺系疾病。临床意义风寒袭肺、风热犯肺、燥邪伤肺、痰湿蕴肺等。常见证型6.3咳嗽问诊要点询问呕吐的时间、频率、呕吐物的性状、气味，以及伴随症状。临床意义呕吐是胃失和降，气逆于上的表现，多见于消化系统疾病。常见证型外邪犯胃、饮食停滞、肝气犯胃等。6.4呕吐问诊要点询问泄泻的次数、大便的性状、气味，以及伴随症状。临床意义泄泻是脾虚湿困，大肠传导失司的表现，多见于消化系统疾病。常见证型寒湿困脾、湿热蕴结、食滞肠胃等。6.5泄泻03常见证型肝阳上亢、气血亏虚、肾精不足等。01问诊要点询问眩晕的发作时间、持续时间、诱发因素，以及伴随症状。02临床意义眩晕是机体对空间定位障碍而产生的一种动性或位置性错觉，多见于肝阳上亢、气血亏虚等证。6.6眩晕07附录A(规范性)问诊操作注意事项确保环境安静、整洁，有利于患者放松并详细描述病情。医生应保持良好的仪表和态度，以增加患者的信任感。准备必要的问诊工具，如笔、纸、录音设备等，以便记录患者信息。问诊前准备使用通俗易懂的语言，避免使用患者不理解的医学术语。仔细询问病史、家族史等重要信息，以便做出准确诊断。耐心倾听患者陈述，不打断患者发言，确保获取完整信息。注意观察患者的神态、表情等，以获取更多的非语言信息。问诊技巧询问患者的主要症状、发病时间、诱发因素等。询问患者的个人生活习惯、饮食情况、工作环境等。问诊内容了解患者的既往病史、用药史、过敏史等。对于女性患者，还需询问月经史、生育