毛细支气管炎

毛细支气管炎毛细支气管炎毛细支气管炎1毛细支气管炎5/9/2024

概述“bronchiolitis”:译法尚不统一，有者译成“细支气管炎”，有者译为“毛细支气管炎”；一个解剖学诊断名称，主要累及直径75-300µm的气道;病因分类：吸入性感染性(最常见于儿童)药物性特发性2毛细支气管炎5/9/2024毛细支气管炎(bronchiolitis)是婴幼儿较常见的下呼吸道感染性疾病；其特征是细支气管的急性炎症（inflammation）、黏膜水肿、上皮细胞坏死脱落、黏液分泌增加、平滑肌痉挛；感染损伤和炎性反应是细支气管炎的两个主要发病机制；3毛细支气管炎5/9/20244毛细支气管炎5/9/20245毛细支气管炎5/9/2024病原学

主要由呼吸道合胞病毒（RSV）引起（70%±）其他病毒：副流感病毒1型、3型人类偏肺病毒（hMPV)流感病毒腺病毒博卡病毒（Bocavirus）冠状病毒（Coronavirus）肺炎支原体、衣原体也可引起也可出现混合感染AmericanAcademyofPediatricsSubcommitteeonDiagnosisandManagementofBronchiolitis.Diagnosisandmanagementofbronchiolitis.Pediatrics.2006;118(4):1774-936毛细支气管炎5/9/2024对阿根廷四个城市的1278名毛支炎住院患儿鼻咽抽吸物进行的病毒流行病学调查CarballalGetal.JMedVirol2001;64:167-174急性毛细支气管炎中RSV感染最为常见

7毛细支气管炎5/9/2024RV、hBoV也是毛支炎的重要病原体8毛细支气管炎5/9/2024

病原学--反复和混合感染由于RSV感染后机体不会出现长期或永久的免疫力，因此常会出现反复、重症感染；患有毛细支气管炎的同一患者血清中可能分离出不止一种病毒，可能会同时有两种或三种病毒感染，最常见的就是RV合并RSV的感染。WainwrightC.Acuteviralbronchiolitisinchildren-averycommonconditionwithfewtherapeuticoptions.PaediatricRespiratoryReviews20109毛细支气管炎5/9/2024病原学--混合感染MarguetC.InVeryYoungInfantsSeverityofAcuteBronchiolitisDependsOnCarriedViruses.PLoSONE2009,4(2):e459610毛细支气管炎5/9/2024病原学--非典型病原体在病毒诱发的毛细支气管炎的儿童中发现了一些非典型细菌的合并感染，如肺炎支原体、沙眼衣原体等。在呼吸道病毒中合并非典型细菌感染后，可能会导致儿童急性细支气管炎的病情加重。CT是感染的母亲在分娩的时候传播给婴儿的，感染后的婴儿会表现出结膜炎、细支气管炎和肺炎。因此，对于6个月以内的有下呼吸道感染症状的婴儿，在没有找到其他病原的情况下，不能排除有CT的感染。

PientongC,etal.AtypicalbacterialpathogeninfectioninchildrenwithacutebronchiolitisinnortheastThailand.JournalofMicrobiology,ImmunologyandInfection201111毛细支气管炎5/9/2024MP是毛细支气管炎的重要病原体之一2010~2012年我院674例毛支炎住院儿童中的病原检出情况W.Y.Q.etal.Scientificreports2015,5,7846

12毛细支气管炎5/9/202413毛细支气管炎5/9/2024病原学--重症毛支炎RSV和RV是重症毛支炎的主要病原体14毛细支气管炎5/9/2024病原学--继发感染在免疫功能正常的儿童中，单纯的毛细支气管炎通常是自限性的疾病，而继发细菌感染并不常见。而在免疫功能不全的儿童，或是比较病情严重的儿童，继发细菌感染的机率就增加了。

15毛细支气管炎5/9/2024发生菌血症的危险因素

WainwrightC.Acuteviralbronchiolitisinchildren-averycommonconditionwithfewtherapeuticoptions.PaediatricRespiratoryReviews2010在RSV引起的毛细支气管炎的儿童中，发生菌血症的危险因素包括：严重的临床表现入重症监护室院内感染的RSV紫绀型先天性心脏病

有研究表明，需入重症监护室的RSV毛细支气管炎患儿中，尤其是需要机械通气者，发生菌血症的危险性是不需要入重症监护室儿童的4倍。16毛细支气管炎5/9/2024毛细支气管炎的临床特点季节特点年龄特点病史特点体质特点17毛细支气管炎5/9/2024毛细支气管炎的临床特点5.体温特点6.喘息特点7.体征特点8.影像特点18毛细支气管炎5/9/20241.季节特点—

冬春季高发

ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork.Bronchiolitisinchildren—Anationalclinicalguideline.200619毛细支气管炎5/9/2024RSV流行的季节特点20毛细支气管炎5/9/2024RSV流行及气温呈负相关平均气温每升高1℃，月RSV检出人数降低11.3%

21毛细支气管炎5/9/2024hMPV流行的季节特点

冬春季YuqingWang,

22毛细支气管炎5/9/2024hBoV流行的季节特点

夏秋季ChenZR；JMedVirol.2014；30.doi:10.1002/jmv.23952.

23毛细支气管炎5/9/2024ADV流行的季节特点

春夏季24毛细支气管炎5/9/2024MP流行的季节特点W.Y.Q.etal.Scientificreports2015,5,7846

夏秋季25毛细支气管炎5/9/20242.年龄特点—6个月内小儿多见毛细支气管炎主要感染2岁以下儿童，发病高峰在2-6月；90%需要住院的毛细支气管炎患儿年龄<1岁；RSV毛支炎住院患儿中主要是1-2月的小婴儿；没有证据表明年龄是诊断毛细支气管炎有特定意义的特征。1.PaediatricSocietyofNewzealand.Wheezeandchestinfectionininfantsunder1year.Wellington:TheSociety;2005.2.DeshpandeSAArchDisChild2003;88:1065-926毛细支气管炎5/9/20243.病史特点绝大多数为首次喘息病前2-3天常有上感前驱症状可出现剧烈咳嗽

呼气性呼吸困难及阵发性喘憋。夜间及晨起好发作；剧烈活动、哭闹或吃奶后喘鸣加重，休息及改善通气后有时可自行缓解。27毛细支气管炎5/9/2024临床过程潜伏期: 2-8days上感前驱期: 1-3days下呼吸道症状恶化期:3-5days完全恢复期：2-8weeksPercentDaysofsymptomsSwingleretal.ArchPediatrAdolescMed.

2000;154(10):997-1000.

28毛细支气管炎5/9/2024临床过程SeverityDays29毛细支气管炎5/9/20244.体质特点体重偏大；白胖儿过敏体质者（易患湿疹等；父母有过敏性疾病史）并没有证据显示过敏体质及毛支炎的严重程度及需要住院的风险有相关性将来易发展成支气管哮喘

30毛细支气管炎5/9/2024Infantswithbronchiolitismayhavefeverorahistoryoffever.Highfeverisuncommoninbronchiolitis.Inthepresenceofhighfever(axillarytemperature≥39℃)carefulevaluationforothercausesshouldbeundertakenbeforemakingadiagnosis.Itisunusualforinfantswithbronchiolitistoappear”toxic”.ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork.Bronchiolitisinchildren—Anationalclinicalguideline.20065.体温特点—体温多正常或略高，高热者较少见31毛细支气管炎5/9/202432毛细支气管炎5/9/2024PinfIII感染引起的毛支炎发热较常见王宇清.临床儿科杂志.2012,30（12）：1144-1149.

33毛细支气管炎5/9/20246.喘息特点

喉部可闻及“咝咝”声呈呼气性呼吸困难剧烈活动、哭闹或吃奶后喘鸣加重，安静后可减轻严重时可不闻及喘息34毛细支气管炎5/9/20247.体征特点

叩诊呈过轻音，肝界下移双肺呼吸音延长双肺可闻及典型的呼气性喘鸣音（或高调哮鸣音），有者也可闻及细湿啰音；喘憋严重时喘鸣音有时反而减弱；35毛细支气管炎5/9/20248.影像特点

双肺气肿或肺纹理增强；也可见支气管周围炎性阴影或节段性肺不张改变；但无大片实变阴影。36毛细支气管炎5/9/2024RSVMPW.Y.Q.etal.Scientificreports2015,5,784637毛细支气管炎5/9/202438毛细支气管炎5/9/2024InasystematicreviewoftheuseofchestX-rayinacutebronchiolitisitwasconcludedthat,in

milddisease,chestX-rayprovidesnoinformationthatislikelytoaffecttreatment.Chestx-rayshouldnotbeperformedininfantswithtypicalacutebronchiolitis.ChestX-rayshouldbeconsideredinthoseinfantswherethereisdiagnosticuncertaintyoranatypicaldiseasecourse.

其及病情严重程度的关系也不确定,因此临床上不推荐常规行胸片检查。ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork.Bronchiolitisinchildren—Anationalclinicalguideline.200639毛细支气管炎5/9/2024有一项前瞻性的研究，研究人群是2到23个月因为毛细支气管炎于医院急诊就诊的婴幼儿，都拍了胸片。在265名单纯患有毛细支气管炎的患儿中，只有2例患儿的胸片及细支气管炎不符合，没有1例因为胸片的结果改变早期的治疗。

SchuhS,LalaniA,AllenU,etal.Evaluationoftheutilityofradiographyinacutebronchiolitis.JPediatr.2007;150(4):429–43340毛细支气管炎5/9/2024诊断病史：2岁以下小儿；第1次喘息；症状：病前2～3天有上呼吸道感染前驱症状；咳嗽、阵发性喘息、呼吸困难体征：听诊双肺呼吸音延长，可闻及典型的呼气相喘鸣音或高音调哮鸣音；胸片：双肺气肿或两肺纹理增粗；也可见支气管周围炎性阴影或节段性肺不张；41毛细支气管炎5/9/2024

诊断---严重程度分级42毛细支气管炎5/9/2024

诊断---严重毛支炎的危险因素早产儿、低出生体重儿慢性肺疾病（CLD）先天性心脏病神经肌肉疾病12周以内婴儿免疫功能缺陷染色体疾病PEDIATRICS,2014,134,(5):e1474-1501.

43毛细支气管炎5/9/2024RiskFactorsforHospitalizationwithRSVPrematurityChronicDisease

Age<6wks

1ormoreRiskFactorsPercentwith:44毛细支气管炎5/9/2024ArchDisChildFetalNeonatalEd2005;90(1):F64-8

45毛细支气管炎5/9/2024动态病情评价毛细支气管炎病程多变,且呈动态进展,轻者可表现为短暂性发作，重者则可发展至进行性呼吸衰竭。因此,需动态评价病情：

呼吸症状对进食、脱水情况的影响患儿对治疗的反应

患儿家庭照料患儿的能力及能否及时复诊

是否存在早产、心肺疾病、免疫缺陷状态等

46毛细支气管炎5/9/2024辅助检查经皮血氧饱和度监测鼻咽抽吸物病原学检查胸部X线检查其他

有脱水征象需查电解质有感染中毒征象时需查血培养重症病例需查动脉血气分析47毛细支气管炎5/9/202448毛细支气管炎5/9/202449毛细支气管炎5/9/202450毛细支气管炎5/9/2024

鉴别诊断

支气管哮喘

肺炎

急性喉气管支气管炎(哮吼)

喉气管软化

气道异物

百日咳

胃食管返流

粟粒性肺结核

气管食管瘘

支气管囊肿

过敏反应

血管环

心内膜弹力纤维增生症

先天性心脏疾病

囊性纤维化

先天性肺疾病或膈疝

应及该年龄段引起喘憋或呼吸困难的相关疾病鉴别鉴别诊断51毛细支气管炎5/9/2024喘息鉴别诊断方法---依据呼吸音特征吸气性喉喘鸣腺样增殖体肥大先天性喉喘鸣格鲁布氏征声带麻痹两肺弥漫性音乐样喘鸣哮喘毛细支气管炎胰腺纤维囊肿原发性纤毛发育不良心力衰竭吸/呼气喘鸣气管软化血管环气管内异物两肺捻发音、喘鸣哮喘毛细支气管炎胰腺纤维囊肿原发性纤毛发育不良心力衰竭52毛细支气管炎5/9/2024异物吸入局灶性支气管软化先天性肺大叶气肿喘息鉴别诊断方法---依据X线改变胸部X-线正常哮喘（间歇期）毛细支气管炎喉部疾病先天性气道畸形血管环胸片局部透亮度增高胸片局部不张或浸润哮鸣异物吸入胰腺纤维囊肿胸部弥漫性透亮度增高+肺不张/浸润哮喘毛细支气管炎COPD单侧肺透亮度增高闭塞性泛毛细支气管炎53毛细支气管炎5/9/2024

闭塞性细支气管炎各种因素导致的细支气管上皮细胞和上皮下结构的损伤和炎症，以及机体对以上损伤和炎症的不正当修复是BO的发病原因。这些因素包括感染、器官或骨髓移植、变态反应、结缔组织病、吸入有毒物质等，在儿童多为感染后BO腺病毒3、7型感染是最常见的病因，47.4%腺病毒感染患儿发展成为BO，其它病原还有麻疹病毒、支原体、流感病毒、百日咳杆菌……。(bronchiolitisobliterans，BO)54毛细支气管炎5/9/2024主要表现为急性下呼吸道感染或急性呼吸道损伤后出现持续的慢性咳嗽、喘息，运动耐受性差，表现为活动后气促、喘息加重。喘鸣音和湿啰音是最常见的体征，有呼吸增快，重者可有三凹征，杵状指(趾)不多见。高分辨CT可见到马赛克灌注征、支气管壁增厚、支气管扩张等特征性改变，肺功能表现为阻塞性通气功能障碍。

闭塞性细支气管炎(bronchiolitisobliterans，BO)55毛细支气管炎5/9/2024

HRCT56毛细支气管炎5/9/2024声带功能异常先天性血管环支气管异物支气管软化57毛细支气管炎5/9/2024急性毛细支气管炎的治疗对症支持供氧以维持氧饱和度＞90%维持水电解质平衡利巴韦林抗病毒疗效不确切支气管舒张剂有部分效应糖皮质激素的治疗效应有限吸入高渗盐水可以改善临床症状58毛细支气管炎5/9/2024基于病情严重度的处理流程59毛细支气管炎5/9/2024支气管舒张剂有部分效应60毛细支气管炎5/9/202461毛细支气管炎5/9/2024不推荐常规使用全身性糖皮质激素62毛细支气管炎5/9/2024糖皮质激素的治疗效应有限CochraneDatabaseSyst