流行病学筛检

筛检Screening流行病学教研组流行病与卫生统计学教研室第七章1流行病学筛检5/9/2024第一节概述（一）筛检(Screening)﹠通过快速的试验、检查、或其他方法，在健康人群中将那些可能有病但表面健康的人，同那些可能无病的人鉴别开来﹠早期发现可疑病人的一种措施﹠发现高危个体，减缓发病，达到一级预防一筛检与筛检试验2流行病学筛检5/9/2024○●

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▲▲▲▲外表健康的人群筛检试验阴性者（那些未患某病的人）阳性者（患某病或有危险患某病的人）●●阳性者（患病或具备危险因素）治疗性干预▲▲阴性者（未患病或不具备危险因素）诊断试验（健康者和虽患病但尚未予以诊断的人）3流行病学筛检5/9/2024（二）筛检试验（screeningtest）识别健康人群中未被发现的某病患者或可疑患者，或高危个体问卷、常规体格检查、物理学检查、实验室检验、高级分子生物学技术简单、廉价、快速、安全、易于被群众接受、及良好的可靠性与精确性4流行病学筛检5/9/2024应用早期发现可疑病人的一种措施筛检出的可疑病人作进一步的诊断和治疗用于发现某些疾病的高危个体，减缓发病5流行病学筛检5/9/2024二筛检的分类

◆按对象范围

◈整群筛检(massscreening):

对一定范围内人群的全体对象开展普遍筛查，也称普查

◈选择性筛检(selectivescreening):

根据流行病学特征选择高危人群进行筛检6流行病学筛检5/9/2024

◈单项筛检（singlescreening):用一种筛检试验检查某一疾病。

◈多项筛检（multiplescreening):同时使用多项筛检试验方法筛查多个疾病。◆按项目多少二筛检的分类7流行病学筛检5/9/2024三筛检的目的

◈达到二级预防：“三早”措施◈达到一级预防：危险因素的筛检可使某些慢性病达到一级预防◈了解疾病的自然史，开展流行病学监测8流行病学筛检5/9/2024四筛检试验与诊断试验的区别筛检试验诊断试验对象健康人或无症状的病人病人目的发现可疑病人对病人进行确诊要求快速、简便、安全，高灵敏度复杂、准确性和特异度高费用经济、廉价花费较高处理用诊断试验确诊严密观察和及时治疗9流行病学筛检5/9/2024五实施筛检试验的原则社会学方面重大公共卫生问题对筛检阳性者能实行有效的追踪和干预有比较高的成本-效益比所用筛检技术易于被群众接受10流行病学筛检5/9/2024五实施筛检试验的原则科学方面对所筛检疾病的自然史有比较清楚的了解所筛检疾病有可识别的早期临床症状或体征所筛检疾病有足够长的领先时间对筛检疾病疾病的预防效果及其副作用有清楚认识所筛检疾病疾病有比较高的流行率11流行病学筛检5/9/2024五实施筛检试验的原则伦理学方面已确认筛检可以改变疾病的自然史有相应的诊断和治疗方法有可行的预防措施12流行病学筛检5/9/2024五实施筛检试验的原则

筛检方法确诊方法有效的治疗手段三者缺一不可，否则将导致卫生资源浪费，给筛检试验阳性者带来生理和心理上的伤害等不良后果

基本条件13流行病学筛检5/9/2024六筛检的伦理学问题尊重个人意愿有益无害公正公平

14流行病学筛检5/9/2024第二节筛检试验的评价

将待评筛检试验与诊断目标疾病的标准方法--“金标准”进行同步盲法比较，判定对疾病“诊断”的真实性和价值15流行病学筛检5/9/2024金标准特定人群病人非病人待评价筛查方法评价指标筛查方法的评价与选择程序阳性阴性阳性阴性16流行病学筛检5/9/2024一筛检试验的评价方法

（一）确定“金标准”

金标准指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠的方法。也称标准诊断。活检手术发现微生物培养尸检特殊检查和影像诊断长期随访的结果17流行病学筛检5/9/2024（二）选择研究对象◈原则：代表性◈病例组：按金标准确诊为“有病”的病例◈对照组：按金标准确诊为无目标疾病的其他病例，特别是与该病容易混淆的病例。正常人一般不宜纳入对照组。一筛检试验的评价方法18流行病学筛检5/9/2024（三）样本大小的计算样本量有关的因素:灵敏度特异度显著性检验水平容许误差一筛检试验的评价方法19流行病学筛检5/9/202420流行病学筛检5/9/202421流行病学筛检5/9/2024ACDB病人非病人ACDB阳性阴性金标准试验患者非患者合计阳性A（真阳性）B（假阳性）A＋B阴性C（假阴性）D（真阴性）C＋D合计A＋CB＋DA＋B＋C＋D(四)整理评价结果

22流行病学筛检5/9/2024二筛检试验评价的指标（一）真实性（validity）

真实性：指测量值与实际值相符合的程度,亦称效度，又称准确性（accuracy）。主要指标包括：灵敏度与假阴性率特异度与假阳性率正确指数似然比符合率23流行病学筛检5/9/20241.灵敏度（sensitivity）

又称为敏感性或真阳性率，即实际有病而被筛检试验判定为有病的百分率。灵敏度反映筛检试验检出病人的能力，其值愈大，则漏诊的可能性愈小意义：金标准试验患者非患者合计阳性A（真阳性）B（假阳性）A＋B阴性C（假阴性）D（真阴性）C＋D合计A＋CB＋DA＋B＋C＋D真实性（validity）

24流行病学筛检5/9/20242.特异度（specificity）

又称为真阴性率，即实际无病而被该筛检试验判定为无病的百分率。特异度反映筛检试验能排除非病人的能力。其值愈大，则误诊的可能性愈小意义：金标准试验患者非患者合计阳性A（真阳性）B（假阳性）A＋B阴性C（假阴性）D（真阴性）C＋D合计A＋CB＋DA＋B＋C＋D真实性（validity）

25流行病学筛检5/9/20243.假阴性率（漏诊率）

即实际有病，而被该筛检试验错判为无病的百分率。筛检试验的假阴性率愈大，则漏诊者愈多；由于漏诊率和灵敏度互补，所以漏诊率愈大，则灵敏度愈低。意义：金标准试验患者非患者合计阳性A（真阳性）B（假阳性）A＋B阴性C（假阴性）D（真阴性）C＋D合计A＋CB＋DA＋B＋C＋D真实性（validity）

26流行病学筛检5/9/20244.假阳性率（误诊率）即实际无病，而被该筛检试验错判为有病的百分率。筛检试验的假阳率愈大，则误诊者愈多；由于误诊率和特异度互补，所以误诊率愈小，则该筛检试验的特异度愈高。意义：金标准试验患者非患者合计阳性A（真阳性）B（假阳性）A＋B阴性C（假阴性）D（真阴性）C＋D合计A＋CB＋DA＋B＋C＋D真实性（validity）

27流行病学筛检5/9/20245.约登指数（Youden’sindex）

又称正确指数，是指灵敏度和特异度之和减去1综合评价真实性的指标，理想的试验应为1意义：约登指数＝Se＋Sp－1金标准试验患者非患者合计阳性A（真阳性）B（假阳性）A＋B阴性C（假阴性）D（真阴性）C＋D合计A＋CB＋DA＋B＋C＋D真实性（validity）

28流行病学筛检5/9/20246.似然比(likelihoodratio,LR)是同时反映灵敏度和特异度的复合指标有病者中得出某一筛检试验结果的概率与无病者得出这一概率的比值真实性（validity）

29流行病学筛检5/9/2024◈阳性似然比：

筛检试验结果的真阳性率与假阳性率之比◈阴性似然比

筛检试验结果的假阴性率与真阴性率之比30流行病学筛检5/9/2024（二）可靠性(reliability)

可靠性又称信度或重复性，是指在相同条件下重复进行试验，获得相同结果的稳定程度。二筛检试验评价的指标31流行病学筛检5/9/20241变异系数（coefficientofvariance）

当某试验是作定量测定时，可用变异系数来表示可靠性。变异系数越小，可靠性越强。用途：CV常用于比较度量衡单位不同或均数相差悬殊的资料之间的变异度。2

符合率符合率又称为准确率或粗一致性，在筛检试验中，真阳性和真阴性者占受试者总数的百分率。真阳性和真阴性越大，则符合率越接近于1。应用：当某试验是作定性测定时，有时可用符合率来表示可靠性(reliability)评价指标32流行病学筛检5/9/2024符合率（agreement/consistencyrate）

又称一致率，是筛检试验判定的结果与标准诊断的结果相同的数占总受检人数的比例

33流行病学筛检5/9/2024

Kappa分析：考虑了机遇因素对一致性的影响

Kappa值=实际一致性/非机遇一致性34流行病学筛检5/9/2024Kappa值一致性强度＜0弱0～0.2轻0.21～0.40尚好0.41～0.60中度0.61～0.80高度0.81～1最强Kappa值判断标准35流行病学筛检5/9/2024

个体生物学变异

观察者变异

试验条件

——环境条件、试剂、仪器等影响因素可靠性(reliability)36流行病学筛检5/9/2024(三）预测值分析

预测值（predictivevalue）：是评价筛检试验收益的重要指标，又称为预告值，即指在已知试验结果的条件下，表明有或无该病的概率。预测值又分为阳性预测值和阴性预测值两种。

二筛检试验评价的指标37流行病学筛检5/9/20241、阳性预测值：又称预测阳性结果正确率，即在筛检试验阳性结果中，有该病的概率，也是真阳性占阳性结果总数的百分率。2、阴性预测值：又称预测阴性结果正确率，即在筛检试验阴性结果中，无该病的概率，也是真阴性占阴性结果总数的百分率。金标准试验患者非患者合计阳性A（真阳性）B（假阳性）A＋B阴性C（假阴性）D（真阴性）C＋D合计A＋CB＋DA＋B＋C＋D预测值分析38流行病学筛检5/9/2024灵敏度Se和特异度Sp患病率P

当SeSp一定时，P增大，阳性预测值增大，阴性预测值减小当P一定时，Se增大，Sp减小，阳性预测值减小，阴性预测值增大三者之间的关系影响预测值的因素预测值分析39流行病学筛检5/9/2024某社区人口为5万人，现拟用血糖试验来筛检糖尿病。不同的筛检标准及其准确性见表

血糖试验不同筛检标准的准确性问题1：按下面3种情况，分别列出四格表，通过计算填入数字，并计算预测值

社区患病率1.0%，筛检标准为≥130mg/dl社区患病率1.0%，筛检标准为≥180mg/dl社区患病率2.0%，筛检标准为≥180mg/dl问题2：通过本课题的学习，试总结各项指标间的相互关系。40流行病学筛检5/9/2024关系：

1.当SeSp一定时，P增大，阳性预测值增大，阴性预测值减小

2.当P一定时，Se增大，Sp减小，阳性预测值减小，阴性预测值增大41流行病学筛检5/9/2024灵敏度越高，阴性预测值越高特异度越高，阳性预测值越高与受检人群目标疾病患病率（P）密切相关

42流行病学筛检5/9/2024患病率(%)灵敏度(%)特异度(%)筛检结果诊断合计阳性预测值(%)阴性预测值(%)糖尿病非糖尿病1.522.999.8＋34205463.0

－11698309946

98.8

合计150985010000

1.544.399.0＋669816440.2

－8497529836

99.1

合计150985010000

2.544.399.0＋1119720853.3

－1399653979298.6合计250975010000摘自(《流行病学进展》第4卷，施侣元，1986)

灵敏度、特异度和患病率不同时糖尿病筛检结果43流行病学筛检5/9/2024筛检试验患病状况合计患者非患者+16580245-45730775合计2108101020某病患病状况与筛检结果的关系44流行病学筛检5/9/2024灵敏度=165/（165+45）×100%=78.6%特异度=730/（80+730）×100%=90.1%正确指数=78.6%+90.1%-1=68.7%阳性似然比=78.6%/9.9%=7.94符合率=（165+730）/1020×100%=87.7%假阴性率=45/（165+45）×100%=21.4%假阳性率=80/（80+730）×100%=0.24Kappa指=0.65+

165

80245

患者

非患者合

－

45

730775计算结果

合计210810102045流行病学筛检5/9/2024三筛检试验阳性结果截断值的确定

对筛检试验测得的观察值有个界定，即正常与异常，以区分某人可能“已患”或“未患”某病，也就是划分该试验阳性与阴性的标准。如何确定筛检试验阳性结果的截断值（cutoffpoint）或临界点，与筛检试验测得病人与非病人的观察值的分布有关。46流行病学筛检5/9/202447流行病学筛检5/9/20241假阳性和假阴性的重要性相等：

应选择灵敏度和特异度相等，正确指数最大的分界值作为标准2进一步诊断试验的繁简程度：

确诊试验较繁，费用高以提高特异度为主，标准右移；相反，以提高灵敏度为主，标准左移。3漏掉一个可能病例的后果：早期发现，早期治疗可以取得良好的效果，否则后果严重，此时就以提高灵敏度为主，尽可能地把可疑病人筛检出来。相反，早期治疗的效果与临床期开始治疗的效果差别不大，则就选择特异度高的判断标准，尽可能地减少假阳性。4复查的可能性：

若受检者方便复查，本次漏诊不会造成严重后果，此时应以提高特异度为主，标准右移；反之亦然。

5患病率：

如果某病的患病率较低，正常人占绝大多数，若特异度稍有下降，将出现大量的假阳性（误诊）。此时应以提高特异度为主。6应考虑治疗的需要：

选择原则48流行病学筛检5/9/2024糖尿病血糖试验不同血糖水平的灵敏度和特异度分布餐后2小时血糖mg/100ml）灵敏度（％）特异度（％）7098.68.88097.125.59094.347.610088.669.811085.784.112071.492.513064.396.914057.199.415050.099.616047.199.817042.9100.018038.6100.019034.3100.020027.1100.049流行病学筛检5/9/2024受试者工作特性曲线(receiveroperatorcharacteristiccurve,ROC)

ROC是用真阳性率和假阳性率作图得出的曲线，它可表示灵敏度和特异度之间的关系50流行病学筛检5/9/2024糖尿病血糖试验的ROC曲线(李立明2002)51流行病学筛检5/9/2024

ROC曲线常用来决定最佳临界点，通常最接近左上角那一点，可定为最佳临界点52流行病学筛检5/9/2024

ROC曲线也可用来比较两种和两种以上诊断试验的诊断价值，从而帮助临床医师作出最佳选择。真阳性率（灵敏度）

假阳性率CK和EKG诊断心梗ROC曲线比较53流行病学筛检5/9/2024第三节筛检效果的评价筛检效果的评价指标筛检评价中存在的偏倚54流行病学筛检5/9/2024

收益生物学效果的评价卫生经济学效果的评价

筛检效果的评价指标55流行病学筛检5/9/2024一收益

收益（yield）也称收获量，指经筛检后能使多少原来未发现的病人得到诊断和治疗。

56流行病学筛检5/9/2024

当试验的方法确定之后，我们选择患病率较高的人群，不但可以使新发现病例数量增加，还可以使阳性预测值升高，试验成本下降，提高试验效率。选择患病率高的人群提高筛检收益的方法57流行病学筛检5/9/202458流行病学筛检5/9/2024

主要是从试验的方法和步骤的标准化入手，提高灵敏度，减少试验假阴性和假阳性的发生率。优化试验方法提高筛检收益的方法59流行病学筛检5/9/2024应用：可在尽可能地发现病人时，多项的筛检试验者不够敏感时，可采用。联合试验是指同时应用两种或两种以上的方法来筛检或诊断疾病。分为两种：

1并联试验（paralleltest）：也叫平行试验。同时做几个试验结果判定：一项为阳即为阳，全部为阴才为阴。效果：Se增大Sp减小阳性预测值减小阴性预测值增大。2串联试验（serialtest）：也叫纵向相继试验。依次做几项试验结果判定：一项为阴即为阴，全部为阳才为阳。效果：Se减小Sp增大阳性预测值增大阴性预测值减小应用：当现有试验的特异度都达不到要求时，可采用此法。

联合试验提高筛检收益的方法60流行病学筛检5/9/2024联合试验筛检糖尿病的结果▲串联：全阳为阳，否则为阴▲并联：一阳即阳，全阴才阴试验结果糖尿病病人非糖尿病病人尿糖血糖＋－1410－＋3311＋＋11721－－357599合计199764161流行病学筛检5/9/2024实验方法灵敏度（%）特异度（%）血糖试验75.3899.58尿糖试验65.8399.59串联试验58.7999.73并联试验82.4199.4562流行病学筛检5/9/2024二生物学效果的评价

病死率死亡率生存率效果指数绝对危险度降低相对危险度降低需要筛检人数63流行病学筛检5/9/2024三卫生经济学效果的评价

成本-效果分析(cost-effectivenessanalysis):指分析实施筛检计划投入的费用与获得的生物学效果成本-效益分析(cost-benefitanalysis):指分析实施筛检计划投入的费用与获得的经济效益的比值成本-效用分析(cost-utilityanalysis):指分析实施筛检计