神经系统查体易犯的错误

神经系统查体易犯的错误

山东省立医院神经内科陈春富5/9/20241神经系统查体易犯的错误智能检查高级智能时问病人100－7＝？如病人回答＝93后不要问93－7＝？而要问再减7＝？这样就可以避免漏检近记忆力和逻辑组织能力。5/9/20242神经系统查体易犯的错误嗅觉

在查嗅觉的时候，常用酒精来检查，是不对的。鼻黏膜上不仅分布了嗅神经，还分布了三叉神经。因为酒精是挥发性的刺激性气体，刺激性的气体可引起患者的不适感觉，造成假阴性。

5/9/20243神经系统查体易犯的错误视野粗查视野的时，一般是问病人有没有手动，此手动应该是在原来的位置轻轻晃动或者是用食指伸曲动作，从外到内的速度应该尽量放慢。当你问“有没有手动的时候，你的手已经到了病人的眼前了，起不到检查的作用，往往容易漏诊。5/9/20244神经系统查体易犯的错误视野检查注意事项

精确的视野检查需要视野检查计，但门诊病人来了常常需要粗查，查视野时需要注意的是：检查者的视野必须正常，这是前提；其次，检查者与被检查者之间的距离约2尺左右（这一点，很多人都没有注意到），被检查者的左眼一定要看检查者的右眼，反之同理，注意不能让患者的眼睛转动，否则就不准确了。5/9/20245神经系统查体易犯的错误

对于视物不清的患者，粗查视野时，不仅要查上、下、鼻、颞（左右）四个方向，还要查左上、左下、右上、右下共8个方向。曾经有颞叶梗塞病人，有同向象限盲，四向法无异常，八向法见异常，后由视野计证实。

5/9/20246神经系统查体易犯的错误双眼复视未进一步检查在检查发现病人出现复视时，若为单眼，多为神经官能症、视网膜病变、屈光不正；若为双眼，则考虑神经科问题。5/9/20247神经系统查体易犯的错误眼球运动检查一、单眼运动1.内转:瞳孔内缘达上下泪小点连线。2.外转:角膜外缘达外眦角。3.上转:角膜下缘达内外眦连线。4.下转:角膜上缘达内外眦连线。5/9/20248神经系统查体易犯的错误眼球运动检查二、双眼运动检查双眼同向运动：8个方位，协调一致。“米”字形。集合近点：双眼注视33cm处光源，光点渐向鼻根部移近，当一眼偏向外方，光源－鼻根距离。正常值：6～8cm，<5cm集合过强，>10cm集合不足。5/9/20249神经系统查体易犯的错误重症肌无力睑下垂在肌无力等出现睑下垂的病人中判断睑下垂程度非常重要，尤其对于重症肌无力，因为随着时间及用药睑下垂会出现变化。应该用瞳孔钟面法进行记录，如上睑遮盖瞳孔为9－3点钟位置（上睑遮盖瞳孔一半）或12点钟位置（上睑与瞳孔上缘相切），这样基本可以量化睑下垂程度。5/9/202410神经系统查体易犯的错误PupillaryResponse

对光反射：嘱病人注视远处，以手电筒光从侧面分别照射瞳孔，可见瞳孔缩小。直接光反射间接光反射5/9/202411神经系统查体易犯的错误三叉神经面部感觉用针、棉签以及盛冷、热水的试管分别检查三叉神经分布区域内皮肤的痛、触和温度觉，两侧对比。咀嚼肌群的运动先观察咬肌、颞肌有无萎缩，再用双手分别按在两侧该肌肉上，让患者作咀嚼动作，注意有无肌张力与收缩力减弱，两侧是否相等。嘱患者张口，以露齿时上下门齿的中缝线为标准，如下颌偏向一侧，指示该侧翼肌麻痹，这是因为健侧翼肌收缩，使下颌推向患侧所致。5/9/202412神经系统查体易犯的错误三叉神经触觉查三叉神经时，误以为触觉也存在洋葱皮样改变而在面部做内侧和外侧的触觉对比。只有三叉神经脊束核在脑干内较长，故会存在所谓的洋葱皮样感觉障碍；感觉主核较小，不存在这个问题，因此检查触觉时只需两侧比较。

5/9/202413神经系统查体易犯的错误颏反射5/9/202414神经系统查体易犯的错误角膜反射的检查

检查时，一手置于患者眼外上方（颞侧）晃动手指（目的：使患者上睑上提，增大眼裂；同时分散患者注意力，使其不注意棉签），另一手持棉签（前端棉花拉长拉细）自受试眼鼻侧迅速划过角膜（注意避免接触睫毛或巩膜）。这样做的目的主要是避免患者因看到棉签接近而反射性（保护性）闭眼。

中国人眼睛小，吹气法5/9/202415神经系统查体易犯的错误面神经Chvostek反射5/9/202416神经系统查体易犯的错误味觉患者伸舌，以棉签蘸少许糖、醋、盐或奎宁溶液，轻涂于舌前一侧，不许讲话和缩舌，可令指出事先写在纸上的甜、酸、咸、苦四字之一，对不识字者可以预定符号表示之或检查者询问，患者以点头或摇头示意。先试可疑一侧，再试健侧。每种味觉测试完毕时，需用温水漱口。5/9/202417神经系统查体易犯的错误听神经检查患者听力时，伸出一只手到一只耳朵旁，搓动手指头发出声音并问：有没有听到？可能病人没听到也说听到了！正确的做法：面向病人，双手同时伸出放到双耳旁，搓动其中一只手的手指发出声音，问病人，有没有听到？如有，声音在哪一边？

5/9/202418神经系统查体易犯的错误音叉检查规范使用音叉Schwabah试验5/9/202419神经系统查体易犯的错误音叉振动觉检查音叉振动觉时应注意静止性对照。先敲打128Hz音叉后置于患者趾关节或踝关节骨性隆突处，问什么感觉，若病人回答说有振动感，则需将停止振动的音叉（不要让病人看见）再置于检查部位，再次询问，如此反复几次，以排除患者主观方面的因素。5/9/202420神经系统查体易犯的错误伸舌偏斜

不伸舌时舌即有偏斜，无定位意义。加强试验：可以让患者用舌顶其左右两侧的颊部，检查者用手体会其力量差异，以确定是先天变异或确有舌肌麻痹的情况。5/9/202421神经系统查体易犯的错误判断舌瘫伸舌后,请注意看其两侧舌边离两侧口唇边缘的大小,小的一侧表明有舌瘫，临床非常有用。5/9/202422神经系统查体易犯的错误肌力检查给患者作肌力检查时，易犯的错误之一是：让患者握自己的手，感到患者比自己的大得多，但没充分考虑患者的职业，如果患者是干体力活的农民，这种判断要大打折扣。5/9/202423神经系统查体易犯的错误手部肌力的错误描述

六级肌力分级法主要用于评价大关节的肌力，对于一些小关节，如指间关节，掌指关节等，很难用六级分级法评判，因此并不适合。一、5,4,0,1等四个等级按常规判别；二、3级肌力由于对抗重力的标准在此不适用，2级肌力的水平移动也不适用；三、3级标准为：可以握拳，指尖能够触及掌面，但不能握紧物体；四、2级标准为：指间关节，掌指关节有握拳动作，但指尖不能够触及掌面。5/9/202424神经系统查体易犯的错误肌张力

检查肌张力时动作不轻柔容易误判不高或不低。

5/9/202425神经系统查体易犯的错误四肢浅感觉检查病人四肢的浅感觉时，常常拿个大头针从近端扎向远端，并问病人“痛不痛”。其实这样检查是有问题的。脊神经感觉分布呈节段性。而周围神经，经神经丛的重新组合、分配，其体表分布已完全不同于脊髓的节段性感觉分布。正确的检查方法应为从远端向近端，并同时环绕肢体多点检查，并问病人“有什么感觉？”5/9/202426神经系统查体易犯的错误检查患者的痛觉时，用大头针针患者并问道：痛不痛？错误原因：很明显的暗示。因为痛觉和触觉是有很大的区别的，有时患者可能痛觉消失而触觉仍存在。正确：应该是问什么感觉？

5/9/202427神经系统查体易犯的错误位置觉错误：做深感觉位置觉时，抓住病人的手指或脚趾上下运动，便问病人是向上向下。正确：一手固定你想查的关节，另一手拿住手指的两侧，上下移动幅度一般不超过5度，若不能感知，则加大幅度。5/9/202428神经系统查体易犯的错误震动觉问病人是否能感觉到振动，接着让病人闭上眼睛，并且要求病人在感觉不到振动的时候说出来。在病人闭眼以后停止音叉振动，看病人是否能够准确说出。

5/9/202429神经系统查体易犯的错误反射检查肱二头肌反射肱三头肌反射5/9/202430神经系统查体易犯的错误反射检查膝腱反射跟腱反射5/9/202431神经系统查体易犯的错误踝反射检查检查踝反射时患者的注意力非常重要。只是采用患者仰卧位屈膝90度，将其足部背曲成直角，叩击跟腱，结果没有查出来。上级大夫开始也是这样查，也没有查到。后来让患者跪于床上，足部悬于床边，再叩击跟腱，这次有明显的踝反射。因此，检查患者的腱反射时，其注意力非常重要。检查时跟其交谈吸引注意力，能得到较好的效果。检查下肢膝腱反射时，让患者双手相互用力牵拉。踝反射时，除上述方法外，还可以让患者采取俯卧位，屈膝90度，按其足跖，再叩击跟腱。5/9/202432神经系统查体易犯的错误腱反射活跃和亢进的区分叩诊锤打击到肌腱后出现的腱反射较正常明显得多，为活跃；若叩击肌腱周围区域仍出现明显腱反射，则为腱反射泛化，即腱反射亢进。

5/9/202433神经系统查体易犯的错误腹壁反射错误：让患者膝关节屈曲，以至腹壁未能完全松弛。此外，检查时划腹壁皮肤时，一定要由外向内，不能由内向外。后者可能牵动皮肤引起脐孔偏移，且与腹壁反射所致的脐孔偏移方向相同，混淆结果。

5/9/202434神经系统查体易犯的错误病理反射霍夫曼斯征巴彬斯基征及其同位征霍夫曼斯征5/9/202435神经系统查体易犯的错误巴彬斯基阴性

巴彬斯基征与正常痛觉的多突触反射并无区别。更确切地说，它是一种活动过度的屈曲反射，在反射中由于扩散作用而涉及到伸姆长肌，即在S1脊髓神经毡中的突触过度兴奋。应注意，这个反射通称为蹠反射。大姆趾向下的正常反应称为屈蹠反射（反应）。病理性伸蹠反射表现为蹠趾关节处趾背屈。巴彬斯基征的名称与伸蹠反射是同义词。巴彬斯基反射一词不应用来表示蹠反射或刺激部位，没有巴彬斯基阴性这回事。5/9/202436神经系统查体易犯的错误双侧对比、上下对比关于神经系统检查，众所周知要双侧对比，上下对比，比如双侧巴彬斯基征阳性，不少情况下无临床意义。关于一侧巴彬斯基征阴性，一侧巴彬斯基征中性，我们常称中性侧为可疑阳性，这时可做加强试验，即检查者压住病人第2～5趾，同时轻划足底。5/9/202437神经系统查体易犯的错误遗忘吸允反射吸允反射，其同义词为唇反射、噘嘴反射，它的出现具有一定价值，提示在脑桥内面神经核以上水平存在双侧皮质延髓束病变，反射弧为三叉神经、脑桥、面神经。通常可见于ALS、弥漫性脑病和假性球麻痹等。可让患者轻张双唇，用叩诊锤轻轻叩击口角外侧，可引起双唇两侧快速的反射性收缩，此为阳性。5/9/202438神经系统查体易犯的错误脑膜刺激征颈强直布氏征克氏征克氏征5/9/202439神经系统查体易犯的错误Lasegue征又称直腿试验：抬高低于30o5/9/202440神经系统查体易犯的错误Kernig征的描述应该是双侧记录，往往有些医师认为是Kernig征应该是双腿应该同样的反应，所以只写Kernig征阴性或阳性，而不提及两侧，特别是在填写表格病例时。因为Kernig征不仅仅是脑膜刺激征的一个体征，而且还属于神经根刺激征，如单侧坐骨神经痛或GBS时就可出现病变侧或双侧的Kernig征。5/9/202441神经系统查体易犯的错误颈项强直与强迫头位颈项强直是最常见的一种脑膜刺激征，是病变刺激上节段脊神经后根所致，表示蛛网膜下腔有刺激现象，为脑膜炎及蛛网膜下腔出血的指征。其特点是：颈项部肌肉强硬，对被动运动抵抗，并见其后颈部肌肉紧张或伴疼痛，一般左右转颈不受限。强迫头位：头部