院内感染控制与预防

2020/3/5院内感染与控制重症医学科陈蕊1院内感染控制与预防5/9/20242020/3/5医院感染传播过程（一）何谓医院感染医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。（二）.感染链有三个环节，即：感染源传播途径易感人群2院内感染控制与预防5/9/20242020/3/5一、感染源?1、病人—临床症状期病人，大量病原微生物不断从感染部位排出，是外源性医院感染中主要传染源?2、病原携带者—携带有致病菌和条件致病菌的病人，工作人员和病人陪人，如乙型肝炎病毒携带者、MRSA携带者。尤其携带有多重耐药菌株（如MRSA）者，在暴发感染中起重要作用。?3、自身感染源—感染性微生物来自病人体内储菌库，当储菌库细菌在体内发生易位时即可发生感染。另外，感染也可来自存在于身体某局部的潜在病原体的活化，如免疫功能低下病人发生的单纯疱疹。?4、环境储源—医院环境常有微生物存在。耐干燥菌可在医院环境中存活较久，如金黄色葡萄球菌、肠球菌等。G-菌在潮湿环境中不仅能存活，还能繁殖。这些菌可通过直接或间接方式传播给易感人群。?5、动物感染源—受感染的动物和某些昆虫亦可是医院感染的感染源。前者如带有流行性出血热病毒的家鼠，后者如带有疟原虫的蚊子。3院内感染控制与预防5/9/20242020/3/5二、传播途径?1、接触传播—最常见传播方式之一,分为直接传播与间接传播。?直接接触：病人或医务人员直接与感染源接触而获得感染。不通过环境病人间交往而获得，如多重耐药菌株。?间接接触：病原体污染了医疗设施如病人用具，再通过接触这些物品造成的传播；多重耐药菌株（如MRSA）可通过污染的手直接传播其他病人也可通过污染的家具和器械间接在病人间传播。?2、呼吸道传播?通过病人所呼出的带有病原体的飞沫，近距离传播给其他病人和医务人员，如呼吸道病毒感染。?通过飞沫播散的病原体，可远距离传播，如结核分枝杆菌。?3、消化道传播，称粪—口传播，医院中常见有?甲型病毒性肝炎?感染性腹泻?鼠伤寒沙门菌感染?可通过直接或间接接触污染物经口获得感染?4、血液/体液传播?血液和血液制品含有病原体，通过输血，血制品或与污染血接触引起病人发生医院感染。如乙型肝炎病毒，丙型肝炎病毒，巨细胞病毒，弓形虫及艾滋病病毒等。?5、垂直传播?通过胎盘屏障?产程中新生儿吸入阴道分泌物或?产伤致母婴血液传播。?哺乳4院内感染控制与预防5/9/20242020/3/53、易感者?所患原发病损伤机体免疫功能，如糖尿病、肝硬化?接受免疫抑制治疗，如抗肿瘤化学治疗，放射治疗，糖皮质激素类治疗等。?多数病人接受抗菌药物治疗，造成体内微生态失衡。?侵入性操作造成皮肤、粘膜的屏障破坏5院内感染控制与预防5/9/2024ICU医院感染预防控制措施实施如下：（一）工作人员管理（二）病人管理（三）访客管量（四）建筑布局和相关设施的管理（五）医疗操作流程管理（六）物品管理（七）环境管理（八）医疗废物与排泄物管理（九）监测与监督6院内感染控制与预防5/9/20242020/3/5（一）、工作人员管理?执行标准预防：?标准预防指针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。?标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。7院内感染控制与预防5/9/20242020/3/5?工作服：可穿着普通工作服进入ICU，但应保持服装的清洁。不建议常规穿隔离衣，但接触特殊病人如MRSA感染或携带者，或处置病人可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣或防护围裙。?口罩：接触有或可能有传染性的呼吸道感染病人时，或有体液喷溅可能时，应戴一次性外科口罩；接触疑似为高传染性的感染如禽流感、SARA等病人，应戴N95口罩。当口罩潮湿或有污染时应立即更换。?鞋套或更鞋：进入病室可以不换鞋。但如果所穿鞋子较脏，或ICU室外尘埃明显时，应穿鞋套或更换不裸露脚背的ICU内专用鞋?工作帽：一般性接触病人时，不必戴帽子，无菌操作或可能会有体液喷溅时，须戴帽子。?手套：接触粘膜和非完整皮肤，或进行无菌操作时，须戴无菌手套；接触血液体液、分泌物、排泄物，或处理被它们污染的物品时，建议戴清洁手套。护理病人后要摘手套，护理不同病人或医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时要更换手套，特殊情况下如手部有伤口、给HIV/AIDS病人进行高危操作，应戴双层手套。8院内感染控制与预防5/9/20242020/3/5?手卫生：应严格执行手卫生标准。下列情况应进行手卫生：接触病人前、接触病人后、进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分泌物后、接触病人使用过的物品后。建议酒精擦手液消毒法作为ICU内主要的手卫生方法。当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。摘掉手套之后、医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时，也必须进行手卫生。有耐药菌流行或暴发的ICU，建议使用抗菌皂液洗手。?人员数量：必须保证有足够的医护人员。医师和护士人数与ICU床位数之比必须为0.8~1:1和2.5~3:1以上。?患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时，应避免接触病人。?预防接种：岗前应注射乙肝疫苗（乙肝指标阴性者)，有条件可每年注射流感疫苗。?每年应接受医院感染控制相关知识的培训，尤其要关注卫生保洁人员的消毒隔离知识的技能的培训、监督。9院内感染控制与预防5/9/20242020/3/5（二）、病人管理?1.应将感染与非感染病人分开安置。?2.对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。对于空气传播的感染，如开放性肺结核，应隔离于负压病房。?3.对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，尽量隔离于单独房间，并有醒目的标识。如房间不足，可以将同类耐药菌感染或携带者集中安置。?4.对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，建议分组护理，固定人员。?5.接受器官移植等免疫功能明显受损病人，应安置于正压病房。?6.医务人员不可同时照顾正、负隔离室内的病人。?7.如无禁忌证，应将床头抬高30°。?8.重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每2~6小时一次。10院内感染控制与预防5/9/20242020/3/5（三）、访客管理?1.尽量减少不必要的访客探视。?2.若被探视者为隔离病人，建议穿访客专用的清洁隔离衣。访客着鞋较脏，或ICU室外尘埃明显时，建议穿鞋套或更换ICU内专用鞋。?3.探视呼吸道感染病人，建议戴一次性口罩。对于疑似有高传染性的感染如禽流感、SARS等，应避免探视。?4.进入病室探视病人前，和结束探视离开病室时，应洗手或用酒精擦手液消毒双手；?5.探视期间，尽量避免触摸病人周围物体表面。?6.访客有疑似或证实呼吸道感染症状时，或婴、幼儿童，应避免进入ICU探视。?7.在ICU入口处，建议以宣传画廊、小册子读物等多种形式，向访客介绍医院感染及其预防的基本知识。11院内感染控制与预防5/9/20242020/3/5（四）、建筑布局和相关设施的管理?1.放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等。应相对独立。?2.每个ICU管理单元，至少配置2个单人房间，用于隔离病人。设正压病室和负压病室各1个。设置病床数量不宜过多，以8到12张床位为宜。尽量多设为单间或分隔式病房。?3.ICU每病床使用面积不得少于9.5M2，建议15~18M2，床间距应在1米以上；单人房间的每床使用面积建议为18~25M2。?4.配备足够的手卫生设施。医疗区域包括单人房间，必须设置洗手池。采用脚踏式、肘式或感应式等非手接触式水龙开关，并配备擦手纸和手套。每张病床旁须放置手部消毒装置（酒精擦手液）1套。?5.不主张在入口处设置风淋。12院内感染控制与预防5/9/20242020/3/5（五）、医疗操作流程管理?1.留置深静脉导管：置管时遵守最大限度的无菌操作要求，包括戴口罩、帽子、铺设大无菌单、无菌手术衣、戴无菌手套前洗手或酒清擦手。权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉。建议2%洗必泰消毒穿刺点皮肤。更换穿刺点敷料的间隔时间，建议无菌纱布为2d，专用贴膜可达7d，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应更换。?对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点。怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理。每天评估能否拔除导管。?2.留置导尿：尽量避免不必要的留置导尿。插管时应严格无菌操作，动作轻柔，减少粘膜损伤。对留置导尿病人，采用密闭式引流系统。不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染。?悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平。保持尿液引流系统的完整性，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口。保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的病人清洁以后还需消毒。每天评估能否拔除导尿管。13院内感染控制与预防5/9/20242020/3/5?3.气管插管/机械通气：严格掌握气管插管或切开适应证。使用呼吸机辅助呼吸的病人应优先考虑无创通气。对气管插管者，吸痰时应严格执行无菌操作。呼吸机螺纹管每周更换2次，有明显分泌物污染时应及时更换。湿化器添加水须使用无菌水，每日更换。螺纹管冷凝水应及时清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向病人气道。每天评估是否可以撤机和拔管。?4.放置引流管应严格执行无菌操作，保持整个引流系统的密闭性，减少因频繁更换而导致的污染机会。对于胸腔引流管留置时间较长的病人，水封瓶可以每周更换1次，更换时应严格执行无菌操作。必须保持水封瓶在引流部位以下、直立，并告知病人协助及时报告发生的问题。?5.除非紧急状况或生命体征不稳定，气管切开、大伤口的清创术等，应尽量在手术室中进行。更换伤口敷料时遵守外科无菌技术。14院内感染控制与预防5/9/20242020/3/5（六）、物品管理?1.呼吸机及附属物品：500mg/L含氯消毒剂擦拭外壳，按钮、面板则用75%酒精擦拭，每天1次。耐高热的物品如金属接头、湿化罐等，首选压力蒸汽灭菌。不耐高热的物品如一些种类的呼吸机螺纹管、雾化器，首选洗净消毒装置进行洗净、80℃~93℃消毒、烘干自动完成，清洁干燥封闭保存备用。亦可选择氧化电位水、0.1%过氧乙酸或500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒，无菌水冲洗晾干密闭保存备用。不必对呼吸机的内部进行常规消毒。?2.其他医疗仪器：诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性物品，如监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天仔细消毒擦拭，建议用75%酒精消毒。对于感染或携带MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，医疗器械、设备应该专用，或一用一消毒。?3.护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭。电话按键、电脑键盘、鼠标等，应定期用75%酒精擦拭消毒。当这些物品有血迹或体液污染时，应立即使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。为避免含氯消毒剂对物品的腐蚀，消毒一定的时间（通常15min）后，应使用清水擦抹。?4.勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换、枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。?5.便盆及尿壶应专人专用，每天消毒，对腹泻病人应一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒剂浸泡30min。15院内感染控制与预防5/9/20242020/3/5（七）、环境管理?1.空气：开窗通风、机械通风是保持ICU室内空气流通、降低空气微生物密度的最好方法。洁净ICU，气体交换每小时至少12次。普通ICU，建议开窗换气每日2~3次，每次20~30min。室外尘埃密度较高的ICU，自然通风对精密仪器防护存在隐患。?动态空气消毒器，可作为替代方法，但要正确估算仪器的数量和安放位置，并进行效果评价。不建议紫外线照射或消毒剂喷洒消毒空气。负压隔离病室气体交换每小时至少6次。?2.墙面的门窗：应保持无尘和清洁，更不允许出现霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血迹或体液污染时，应立即用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。各室抹布应分开使用，使用后清洗消毒，晾干分类放置。?3.地面：所有地面，包括病人房间、走道、污物间、洗手间、储藏室、器材室，每天可用清水或清洁剂湿式拖擦。对于多重耐药菌流行或有医院感染暴发的ICU，必须彩消毒剂消毒地面，每日至少一次，推荐的消毒剂包括0.2%过氧乙酸和1000mg/L含氯消毒剂，但后者刺激味较大。?在地面被呕吐物、分泌物或粪便所污染，可用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。不同房间使用的清洁工具，应分开放置每天至少消毒1次，可用巴斯德消毒法（常用65℃10min）或消毒剂浸泡消毒。?4.禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。?5.不宜在室内入走廊铺设地毯，不宜在ICU入口处放置踏脚垫并喷洒消毒剂，不宜在门把手上缠绕布类并喷洒消毒剂。16院内感染控制与预防5/9/20242020/3/5（八）、医疗废物与排泄物管理?1.处理废物与排泄物时医务人员应做好自我防护，防止体液接触暴露和锐器伤。?2.拥有ICU的医院，应有完善的污水处理系统，病人的感染性液体可直接倾倒入下水道。否则在倾倒之前和之后应向下水道加倒含氯消毒剂。?3.生活废物弃置于黑色垃圾袋内密闭运送到生活废物集中处置地点。医疗废物按照《医疗废物分类目录》要求分类收集、密闭运送至医疗机构医疗废物暂存地，由指定机构集中无害化处理。?4.病人的尿液、粪便、分泌物和排泄物应倒入病人的厕所或专门的洗涤池内。?5.ICU室内盛装废物的容器应保持清洁，但不必加盖。17院内感染控制与预防5/9/20242020/3/5（九）、监测与监督?1.应常规监测ICU医院感染发病率、感染类型、常见病原体和耐药状况等，尤其是三种导管（中心静脉导管、气管插管和导尿管）相关感染。?2.加强医院感染耐药菌监测，对于疑似感染病人，应采集相应微生物标本做细菌、真菌等微生物检验和药敏试验。?3.加强医院感染耐药菌监测，对于异常情况，及时采取干预措施。?4.不主张常规进行ICU病室空气、物体表面、医务人员手部皮肤微生物监测，但怀疑医院感染暴发、ICU新建或改建、病室环境的消毒方法改变，应进行相应的微生物采样和检验。?5.医院感染管理人员应经常巡视ICU，监督各项感染控制措施的落实，发现问题胶时纠正解决。?6.早期识别医院感染暴发和实施有效的干预措施：短期内同种病原体如MRSA、鲍曼不动杆菌、艰难梭菌等连续出现3例以上时，应怀疑感染暴发。通过收集病例资料、流行病学调查、微生物检验，甚至脉冲场凝胶电泳等工具，分析判断确定可能的传播途径，并据此制订相应的感染控制措施。18院内感染控制与预防5/9/20242020/3/5呼吸机相关性肺炎?疾病简介?VAP是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，患者一旦发生VAP，则易造成脱机困难，从而延长住院时间，增加住院费用，严重者甚至威胁患者生命，导致患者死亡。Cook和Morehead等报道，VAP的病死率为20%～71%[1-2]。国内文献报道，VAP的患病率为43.1%，病死率为51.6%。鉴于VAP的致病菌、临床诊断与治疗不同于一般的肺炎，加上其病死率高，近年来国内外对VAP的研究受到广泛的重视。19院内感染控制与预防5/9/20242020/3/5?病原学?VAP具有地方性和流行病的某些特点，其病原谱依地区不同而有一定差别，且与基础疾病和先前抗生素治疗、传播途径、病原菌的来源等因素有密切关系。病原体中以细菌最为多见，占90%以上，其中革兰阴性杆菌50%-70%，包括铜绿假单孢菌、变形杆菌属、不动杆菌属[3]。革兰氏阳性球菌15%-30%，主要为金黄色葡萄球菌。在早发的VAP中主要是非多重耐药菌。如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌（如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌）。迟发VAP为多重耐药菌。如产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、MRSA等。目前真菌感染比例也逐渐增加，考虑有以下几方面原因：①患者年龄、基础疾病状态、抵抗力低下、住院时间长导致的院内感染增加；②免疫抑制剂、激素等的应用，使机体抵抗力下降；③气管插管等侵人性操作的施行使局部防御机制受损，使上呼吸道的病原菌易向下呼吸道蔓延；④广谱抗生素的泛使用使耐药的条件致病菌增殖占优势，造成菌群失调，真菌的感染率上升。20院内感染控制与预防5/9/20242020/3/5?危险因素?引起VAP的相关危险因素主要有①年龄大，自身状况差②有慢性肺疾病者，长期卧床，意识丧失③有痰不易咳出④机械通气时间长，上机前已使用抗生素，特别是广谱抗菌素引致菌群失调⑤消化道细菌易位，长期使用H受体阻断剂和质子泵抑制剂，胃酸缺乏易于细菌在消化道寄殖。其中，机械通气时间长是医院肺炎发生的主要危险因素，连续机械通气者发生医院内肺炎的危险性比未用机械通气者高6～12倍。近来的研究还将低血压作为判断VAP预后的一个独立危险因素。21院内感染控制与预防5/9/20242020/3/5呼吸机相关肺炎的定义：?启动机械通气≥24小时后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔出人工气道导管后48小时内发生的肺炎?机械通气最初4天发生的肺炎为早起VAP,≥5天者为晚发性VAP.VAP的发生必备的两个因素：细菌在呼吸道和消化道的定植和细菌侵入下呼吸道。感染途径有三种：1、吸入上呼吸道的菌丛?2、来自不恰当的呼吸治疗?3、细菌的血行传播。VAP危险因素：1、年龄≥60岁?2、COPD\PEEP\既往肺部疾病?3、器官衰竭?4、大量胃内容物误吸?5、既往抗生素使用历史?6、重复插管?7、机械通气≥2天?8、气管切开22院内感染控制与预防5/9/20242020/3/5预防医院内肺炎的有效方法?降低口咽部和上消化道定植–经常口腔卫生–选择性消化道脱污染(SDD)而不是常规选用–通气时间较长的病人避免鼻腔插管?防止口咽部分泌物吸入–半卧位–经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以避免反流–使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管–使用ETT（气管导管），是能进行声门下吸引?保护胃粘膜的特性–尽可能肠内营养–使用硫糖铝，胃粘膜保护剂–治疗休克和低氧血症?减少外源性污染–合适的手卫生–气管腔内吸引时保持远端无菌–密闭气管腔内吸引系统–使用湿鼻替代加热的湿化器–减少回路管道的更换频率23院内感染控制与预防5/9/20242020/3/5呼吸机相关性肺炎预防措施?如无禁忌证，应将床头抬高30-45°；?对存在HAP高危因素的患者，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每?2～6小时一次；?指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流；?严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应?优先考虑无创通气；?对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、?后，医务人员必须遵循手卫生规则；?建议使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物引流24院内感染控制与预防5/9/20242020/3/5?呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时则应及时更换；?湿化器添加水可使用新制备的冷开水，每天更换；?螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道；?对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数；?正确进行呼吸机及相关配件的消毒：?消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，首选清洗消毒机清洗消毒，干燥封闭保存。不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择高水平消毒方法，如含氯消毒剂等浸泡消毒，流动水冲洗、晾干密闭保存。也可选择环氧乙烷灭菌25院内感染控制与预防5/9/20242020/3/5有效防治VAP的治疗手段：?在临床允许时，尽快去除胃管和人工气道?在接触病人前充分洗手?将患者尽可能置于半卧位?避免不必要的重复气管插管?充分的营养支持?避免饱胃?避免经鼻气管插管?定期处理呼吸机管路中的积水?保持人工气道气囊的压力?限制抗生素的过度使用26院内感染控制与预防5/9/20242020/3/5如何进行VAP监测？住进ICU使用了呼吸机的患者–1、住ICU超过48h，转出ICU48h内–2、有呼吸道感染症状体征，如咳嗽、咳脓痰、痰多、肺部听诊有–罗音。–3有全身感染的症状体征，如体温↑，血白细胞↑或↓临床医师填写相关检查和检验申请，如痰培养、胸部X线检查、血R或血培养，并做好病程记录。ICU护士填写ICU患者日志。临床医生根据患者症状体征、实验室报告及胸部X线检查结果判断是否为VAP。如果是VAP，根据微生物结果选择用抗菌药物，并通知医院感染监控专职人员，做好病程记录。1～2位医院感染监控专职人员每周2～3次到ICU收集登记数据，同时观察与感染有关的因素。每3个月小结，得出呼吸机使用率及其相关肺炎感染率，找出不足及时改正，并召开座谈会与科室进行交流，给予合理建议27院内感染控制与预防5/9/20242020/3/5导管相关血流感染?常见类型?局部感染、静脉炎?导管病菌定植?导管相关性血液感染?输液相关的血液感染?发病机制?穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管?导管接口部污染?经血行污染导管端口?输液污染?初步诊断（符合下列情形之一者）?1.静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥散?性红斑（蜂窝组织炎的表现）?2.延导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红?斑(除外理化因素所致)?3.发烧≥38℃，无其他原因解释?确定诊断?管尖培养或血液培养分离出有意义的病原微生物28院内感染控制与预防5/9/20242020/3/5如何进行CLA-BSI监测？?ICU带有中心静脉导管＞48h的患者?1、发热,T≥38℃,寒战和/或低血压，<1岁的患者T<37℃.?2、静脉穿刺部位有脓液/渗出物/弥漫性红斑?3、沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（排除理化因素?通知感控护士和主管医生，提示医生填写“培养申请单”，ICU护士填写“ICU患者日常记录”。?医师首先判断导管是否仍有保留的必要性。按导管保留与否分别采用不同的送检方法?1、保留导管?外周V血1份,中心V血1份?2、拔除导管?2个外周V血、导管尖端5cm?送化验室,室温放置不超过12h?实验室提供培养结果29院内感染控制与预防5/9/20242020/3/5?临床医师根据微生物学检测结果判断是否为CR-BSI?病程记录、护理记录?1－2位培训过的感控科专职人员每天安排固定时间到?ICU收集登记数据，同时观察与感染有关的因素?1、每天由感控人员记录数据并对数据进行整理（2位感控人员交换录入数据，?便于相互校对）。?2、每月小结，找出不足，及时改正。?3、每3个月得出CR-BSI率，并召开座谈会与科室进行交流，给予合理化建议。30院内感染控制与预防5/9/20242020/3/5导尿管相关尿路感染?发病机制?细菌入侵：?污染导尿管或尿道外口细菌种植于膀胱；?沿导尿管内腔上行而感染膀胱；?导尿管与尿道粘膜间细菌生长繁殖并上行感染膀胱.?留置导尿或尿道器械操作引起粘膜损伤，破坏泌尿道粘膜的自然防御屏障?导尿管表面细菌定植、大量繁殖并分泌胞外多糖可形成细菌生物膜biofilm31院内感染控制与预防5/9/20242020/3/5预防与控制方法?感控教育：?只有了解正确的无菌插管和维护技术的医护人员、病人家属，才能触摸导管或其他有关操作；定期对有关人员进行插管技术和并发症的宣教?评价留置导尿管的必要性??严格掌握留置导尿管的指征。只有在充分考虑不同处理方法无效的情况下，才考虑使用留置导尿管。不能因为病人护理上的方便就采用。对某些病人可采用其他引流尿液的方法，如阴茎套引流法或间断性插管等。?经常评价病人继续留置导尿的临床需要，不需要时尽早拔除导尿管。?记录导尿管插入和护理情况。32院内感染控制与预防5/9/20242020/3/5?选择导尿管?根据临床经验、病人需要与预期插管时间选择不同导尿管。?选择允许尿液流出的最小标准导尿管，应用带10mL气的导尿管，泌尿?外科可能需要稍大的导管和气囊。?插管选用：?只有在必须时才使用插管，并尽早拔除。不能因为病人护理上的方便就采用；对某些病人可采用其他引流尿液的方法，如阴茎套引流法、耻骨上插管或间断性插管?洗手：进行导尿管或附件的一切操作前后，均必须洗手?导管插入：?留置导尿管是一个无菌操作，应保证医务人员受过训练并能完成此操作，严格无菌操作技术；戴无菌手套、手术布单，仔细清洁、消毒尿道口，一次性使用的无菌润滑油，减少尿道损伤；尽可能采用小口径而引流良好的导管，以减少尿道损伤；正确固定导管，避免滑动或牵拉?保持密闭系统：必须采用无菌、连续密闭的尿液引流系统；除非有足够临床依据，（如根据制造商建议更换接尿袋时），不打开导尿管与集尿袋连接处；如闭式引流系统遭受破坏，应重新更换3