急诊、危重患者抢救技术

急诊、危重患者抢救技术武汉大学人民医院张诗我院概况武汉大学人民医院，又名

湖北省人民医院，也为武汉大学第一临床学院，地处武汉长江南岸武昌解放路与张之洞路（原紫阳路）交汇处，与驰名中外的黄鹤楼翘首相望医院是卫生部评定的国家首批三级甲等医院、湖北省人民政府重点建设的窗口医院、湖北省最佳文明单位、全国精神文明建设工作先进单位、全国五一劳动奖状集体主院概况医院有两个院区。主院区位于武昌张之洞路与解放路交汇处，占地200亩，建筑面积35万平方米，建有国际一流、功能完善的门诊和住院大楼，；临床医技科室76个，开放病床3000张；年门诊量190万人次、手术逾5.5万台次、出院患者12万人次

东院概况武汉大学人民医院东院（武汉光谷中心医院）位于武汉东湖新技术开发区，占地250亩，规划病床2300张，按照高新科技化、人文化、山水园林化和国际化标准建设，已于2013年底正式开业运营麻醉科手术室概况本学科是湖北省重点学科，国家学位委员会评定的博士和硕士学位授予点及博士后流动站；我科是湖北省卫生厅授予的湖北省手术室专科护士培训基地之一学科现有在职医护人员165人，麻醉医生55人，护士110人；护理队伍中已取得硕士学位4人，副主任护师1名，主管护师30名手术室概况我科目前有洁净层流手术间42间目前开展器官移植、大血管先心、显微神经外科等13个专业手术；腹腔镜、胸腔镜、关节镜、椎间盘镜、椎间孔镜等高清显示系统15套；年手术量4万余台一、概念及特点急救技术就是旁观者能够使用的、不需要或很少需要医疗设备的、对急危重症患者采取的急救措施。其中部分为医学常识，需要我们每一个人掌握；急救技术包括：创伤的急救、非创伤性疾病的急救、心肺脑复苏。

不可预期性、病种复杂、安全风险较大、有时会涉及到多个专业科室联合救治以确保患者的生命体征维持在稳定状态，从而降低死亡率

二、急救护理人员的素质急救意识和思想素质业务技术素质身体和心理素质团队组织、协作能力三、急救药品、器械及医疗设备护士对于抢救药品的应用是医生急救思维的延伸，同时也能体现出护士对危重病人的急救思维，并直接影响抢救的成功率定数量、品种；定点放置；用后及时补充；注意有效期；专人负责交接；专人管理急救医疗设备常用抢救器材的维护、保养、连接与操作，纳入专科护士护理基本操作技能中体现对危急重症的基本理论与抢救仪器设备的理解与掌握程度体现与医生配合默契程度及对医嘱执行程度体现急救意识及急救技术水平四、抢救应急预案演练WehavealreadyhadplanAButdowehavetheplanB?五、急救护理基本程序（一）评估1、生命体征的测量与观察：神志、瞳孔、呼吸、脉搏、血压、体温（1）意识：清醒、嗜睡、浅昏迷、深昏迷（2）呼吸：节律、频率、深浅度、是否通畅（3）脉搏：有无搏动、脉率、节律

收缩压＜80mmHg桡动脉搏动不可触及收缩压＜70mmHg颈动脉搏动不可触及急救护理基本程序

2、全身检查:头颈部、胸部、腹部、骨盆、脊柱及四肢（1）体表：有无活动性出血（2）头颈部：损伤、骨折、皮肤颜色、僵直（3）胸部：肋骨骨折、开放性伤口、疼痛感（4）腹部：膨隆、包块、腹胀痛、腹肌紧张（5）脊柱及骨盆:畸形、压痛、肿胀、骨折（6）四肢：畸形、肿胀、疼痛、异常关节活动、皮肤颜色、末梢循环

患者病情分级原则Ⅰ级：濒危患者病情可能随时危及病人生命，需立即采取挽救生命的干预措施，应合理分配人力和医疗资源进行抢救

包括：气管插管患者、无呼吸／脉搏患者、急性意识障碍患者、其他需要采取挽救生命干预措施患者

患者病情分级原则Ⅱ级：危重病人病情有可能在短时间内进展至Ⅰ级，或可能导致严重致残者，应尽快安排接诊，并给与病人相应处置及治疗包括：急性意识模糊／定向力障碍、复合性损伤、心绞痛、严重影响患者自身舒适感的主诉如：严重疼痛（疼痛评分≥7／10）患者病情分级原则

Ⅲ级：急症患者病人目前没有短时间内危及生命或严重致残的征象，病人病情进展为严重疾病和出现严重并发症的可能性很低，也无严重影响病人舒适性的不适

Ⅳ级：非急症患者病人目前没有急性发病症状，无或很少不适主诉，且临床判断需要很少急诊医疗资源的病人

卫生部《急诊病人病情分级指导原则》（征求意见稿）2011生命体征异常参考指标年龄<3个月3个月—3岁3-8岁>8岁3-6月6-12月1-3岁心率>180>160>140>120<100<90<80<70<60呼吸>50>40>30>20<30<25<20<14收缩压(mmHg)>85>90+年龄X2>140<65<70+年龄X2<90指测SpO2<92%六、抢救技术运用的意义病人手术过程中，由于多因素作用造成大出血、心肺功能衰竭以致心跳骤停、ARDS等紧急情况常出现。为了提高抢救成功率，挽救病人生命，减少严重并发症的发生，针对病人情况迅速、及时地采取有效措施非常重要。

七、手术室常见危机情况抢救技术呼吸、心搏骤停外科休克麻醉突发事件多器官复合伤呼吸、心搏骤停的抢救定义：是由于各种原因导致心跳突然停止正常收缩和供血功能，使全身血液循环中断，导致各组织器官严重缺氧和代谢障碍临床表现（快速判断）：意识消失；大动脉无搏动；自主呼吸丧失；心搏停止；心音消失；瞳孔散大、对光反射消失；切口无活动性出血；心电图呈一直线

心肺复苏（CardiopulmonaryResuscitation，CPR）指针对呼吸、心跳停止所采取的抢救措施，即以人工呼吸替代自主呼吸，以心脏按压形成暂时人工循环并诱发心脏的自主搏动复苏的关键争分夺秒现场复苏

4~6min

安全极限

10~20min

生命极限常温下心搏停止：3秒钟即感头晕10～20秒钟即发生晕厥30～40秒钟出现抽搐和瞳孔散大60秒则呼吸停止和大、小便失禁1～2分钟瞳孔散大固定4～6分钟脑组织发生不可逆损害（复苏率≥50%）10～20分钟心肌细胞发生不可逆损害（复苏率≈0）

主要内容

A→B→C→DA（assessmentandairway)评估/判断，开放气道B(breathing)人工呼吸C(circulation)胸外心脏按压D(defibrillation)电击除颤基础生命支持

（Basiclifesupport)识别心肺复苏（CPR)(ABC→CAB)胸外按压（C,compression)开放气道（A，airway)人工呼吸（B，breathing)除颤判断意识的方法

Consciousness

呼叫:喂，你怎么了

拍打10秒钟内完成！放置复苏体位

Recoveryposition

仰卧位，头、颈、躯干平直无弯曲，

身下垫按压板

救护者位于病人右侧判断呼吸的方法

Breathe快速检查被施救者是否有呼吸或者不能正常呼吸（经培训后的医务人员）若无则应立即启动急救系统并找到AED（自动体外除颤器）

10秒钟内完成！呼救

Callforhelp在最短的时间内确定病人是否为应该接受心肺脑复苏并立即呼救—寻求他人的帮助，拨打急救电话来人啊！喊医生！推抢救车！除颤仪心搏判断方法

Heartbeat

大动脉搏动消失-颈动脉搏动消失（专业医务人员若10秒内未触摸到脉

搏，应立即开始CPR并使

用AED

气管正中部（相当于喉结）旁开两指，至胸锁乳突肌前缘凹陷处实施胸外心脏按压

(无循环体征）部位：两乳头连线中点（胸骨体中下1／3交界处）手及手臂姿势：掌根、交叉、重叠、垂直按压频率：≥100次／min胸外按压：30次快速有力下陷≥5cm按压时间：放松时间=1:1

婴幼儿胸外心脏按压开放气道清理呼吸道；取下活动义齿

仰头抬颏法（通用）推举下颌法（颈椎损伤）人工呼吸

对口人工呼吸口对鼻人工呼吸口对气切人工呼吸气囊--面罩通气口对口人工呼吸频率：10-12次/分（缓慢吹气大于2秒/次）吹气量：500-600ml/次效果：肺泡PO275-85mmHg；

PaCO230-40mmHg；动脉血氧饱和度90％；气囊-面罩通气呼吸器连接氧气，流量至少10-12L／min一手EC手法固定面罩，另一手挤压呼吸器

挤压气囊超过1S，使胸廓上抬，连续2次挤压气囊：1L球囊的1/2-2/3；

频率：10-12次／min（间隔5-6秒）按压/呼吸比

30：2每分钟更多次按压冠状动脉灌注压提高25%无论单人或双人均采用30:2（婴儿15：2）连续五组为一循环人工呼吸有效的指征观察到有胸廓起伏；呼气时能听到和感觉到气体流动；早期除颤心脏骤停初始室颤早期除颤最有效（成功率97%）3-5min生存率49-75%＞10min生存率2-5%CPR不能使室颤转变为正常心律除颤程序接电源打开除颤器开关将导电糊均匀涂在电极板上调至“体外非同步除颤”程序遵医嘱选择电功率，充电正确放置电极板放电除颤后监测心电示波，继续CPR电极板放置位置右锁骨中线第2肋间胸骨左缘第5肋间腋前线除颤注意事项室颤患者在电击除颤前4-5min或更长时间内先行的CPR确实可提高患者存活率电极板导电糊涂抹均匀，充电后两电极切忌相碰电极板应避开电极片和导线电极板应紧贴皮肤，下压4-11公斤力放电时，术者及他人离开床旁，以免触电；除颤能量：房颤电复律双相波:首剂能量120-200J，单相波200J;室颤电复律双相波：200J或更低的单相波电击成功率相当高；除颤后立即CPR,连续做5组，约2分钟，2分钟后再次判断心律多项研究数据都支持包括1次电击除颤的心肺复苏而不是连续电击除颤的建议如室颤为细颤，应先予以0.1%肾上腺素，使之转为粗颤再进行除颤电击部位皮肤如出现红斑、疼痛等，局部涂抹烫伤油复苏效果判断

单人：CPR操作5个循环后，再次判断颈动脉搏动及自主呼吸，如已恢复，经行下一步生命支持；如未恢复，重复操作5个循环后再次判断双人：一人行胸部按压，另一人保持气道通畅，并行人工通气，评价按压效果。如有更急救者在场，可2Min更换按压者复苏有效指征：呼吸恢复；大动脉搏动可触及；瞳孔由大变小；光反射存在；面色、口唇由紫绀转为红润；有眼球活动或睫毛反射；四肢有微弱活动

何时停止CPR（院前）病人已恢复自主呼吸、心跳确定病人已死亡心肺复苏进行30min以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩原则上院前不停止CPR

何时停止CPR（院内）经高级生命支持后仍我循环、呼吸致死性损伤或疾病、经各种救治措施均无效终末性疾病：癌症晚期、重要器官功能衰竭、高龄生命终结有合法遗嘱或家庭成员坚决拒绝并签字为证

不宜做CPR者禁忌症：胸壁开放性损伤肋骨骨折胸廓畸形心包填塞可向家属建议选择不施救：

疾病终末期患者（心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者晚期癌症患者）

有效签字为证CPR

2010版VS2005版项目2010版2005版原因CPR循环顺序C→A→BA→B→C科研数据表明：延误胸外按压会减少生存率；强调胸外按压重要性“一听二看三感觉”对于非专业施救者取消该项操作用于在过去开放气道后评估呼吸非专业施救者易耽误病情；医务人员不应延误启动急救系统，还应同时获得两点信息：有无反应，有无呼吸或异常呼吸胸外按压频率≥100次/min=100次/min大多数研究中，胸外按压次数于存活率成正比；尽量缩短中断时间胸外按压深度≥5cm4-5cm更有效为脑和心脏提供氧和能量；科学研究表明：5cm比4cm更有效（婴儿和儿童至少为胸部前后径三分之一）对施救者要求施救者如未接受专业心肺复苏培训，可在急救员电话指导下提供单纯胸外按压的CPR，直至AED到达且可使用或专业人员接管患者无区别单纯胸外按压心肺复苏对于未经培训施救者更容易实施且更便于急救员通过电话进行指导仍然强调实施高质量心肺复苏按压速率至少每分钟100次成人按压幅度至少为5厘米儿童和婴儿不再使用成人范围保证每次按压后胸部回弹尽可能减少胸外按压的中断避免过度通气团队共同实施高级心血管生命支持（ACLS)

高级心血管生命支持

（ACLS)气管插管确认并监测器官插管位置和心肺复苏质量（PETCO2)每分钟8-10次人工呼吸，并伴以持续胸外按压现在认为气管插管是辅助通气的首要选择：确保气道开放确保输入高浓度氧气可吸出分泌物可提供一条给药途径高级心血管生命支持

（ACLS)建立静脉通道是保证复苏药物准确、迅速地进入血液循环及重要脏器药物治疗处于次要和从属地位，是在胸外按压、人工呼吸、电除颤之后进行的重要步骤

高级心血管生命支持

（ACLS)给药途径的选择首选中心静脉或上肢外周静脉，将药物快速推入静脉气管内给要为第二给药途径，剂量是静脉的2-2.5倍，生理盐水或注射用水10ml稀释（后者更好）心内注射（目前已废弃）使胸外按压中断，冠状动脉撕裂，心包填塞，气胸等药物应用肾上腺素1mgIV/IO，每3-5分钟重复一次仍是首选，不推荐大剂量使用肾上腺素血管加压素作为CPR一线药，对难治性室颤比肾上腺素效果好40U的血管加压素+1mg肾上腺素，优于1mg肾上腺素效果胺碘酮：首选抗心律失常药物（房、室性）首剂300mg，第2剂用150mg阿托品：新指南不建议在心肺复苏过程中应用于无脉电活动及心跳停止患者

其他措施积极补液，维持水电解质平衡纠正酸中毒血气分析严密监护生命体征，对症治疗

延续生命支持心功能监护呼吸功能监护酸碱及水电解质平衡肾功能不全的防治脑复苏脑复苏主要目的

通过人工降温来降低脑细胞代谢、减轻脑细胞水肿、坏死的程度、减低颅内压、阻断再灌注损伤、促进脑细胞功能恢复脑复苏体位：头部抬高15-30度机械通气：实施机械通气其目的不仅在于保持病人氧合良好，还在于借轻度的过度通气（PaCO2

25~35mmHg）造成呼吸性碱中毒引起脑血管收缩以减轻脑水肿的发展脑复苏主要治疗措施控制惊厥和寒战，增加机体对低温的耐受降温*

及早降温*

降温应足够—第一个24小时咽温和直肠温度降至30-32C°*

持续降温—听觉和四肢自主活动基本恢复促进脑细胞代谢恢复*

ATP*

细胞色素C*

辅酶A脑复苏其他治疗措施改善脑血流*

适当提高血压，疏通脑微循环*

适度稀释血液，改善脑血流动力学*

解除脑血管痉挛*

抗凝控制脑水肿*

脱水*

激素外科休克定义休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量锐减，机体失去代偿，组织缺血缺氧，神经-体液因子失调的一种临床症候群。其主要特点是：重要脏器组织中的微循环灌流不足，代谢紊乱和全身各系统的机能障碍。外科休克分类：

低血容量性、感染性、心源性、神经性、过敏性临床表现：早期：轻度兴奋征象、烦躁焦虑、口唇、甲床轻度发绀、心率及呼吸频率加快、脉压差缩小、尿少中期：烦躁、意识不清、呼吸浅表、脉细数而弱、血压进行性降低、低于50mmHg、脉压差小于20mmHg、少或无尿晚期：DIC和多器官功能衰竭外科休克治疗1.一般紧急治疗取平卧位，必要时采取头和躯干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°，以利于呼吸和下肢静脉回流同时保证脑灌注压力保持呼吸道通畅，并可用鼻导管法或面罩法吸氧，必要时建立人工气道，呼吸机辅助通气维持比较正常的体温，低体温时注意保温，高温时尽量降温及早建立静脉通路，并用药（见后）维持血压尽量保持病人安静，避免人为的搬动，可用小剂量镇痛、镇静药，但要防止呼吸和循环抑制

外科休克2.病因治疗引起休克的原因各异，根除或控制导致休克的原因对阻止休克的进一步发展十分重要，尤其某些外科疾病引起的休克，原发病灶大多需手术处理治疗原则应该是：尽快恢复有效循环血量，对原发病灶作手术处理。即使有时病情尚未稳定，为避免延误抢救的时机，仍应在积极抗休克的同时实施针对病因的手术

外科休克3.扩血容量大部分休克治疗的共同目标是恢复组织灌注，其中早期最有效的办法是补充足够的血容量，不仅要补充已失去的血容量，还要补充因毛细血管床扩大引起的血容量相对不足，因此往往需要过量的补充，以确保心输出量。外科休克4.血管活性药物的应用血管活性药物主要包括两大类，即缩血管药和扩血管药。（1）缩血管药物:目前主要用于部分早期休克病人，以短期维持重要脏器灌注为目的，也可作为休克治疗的早期应急措施，不宜长久使用，用量也应尽量减小。（2）扩血管药物:主要扩张毛细血管前括约肌，以利于组织灌流，适用于扩容后CVP明显升高而临床征象无好转，临床上有交感神经活动亢进征象，心输出量明显下降，有心衰表现及有肺动脉高压者。麻醉突发事件一.局麻药物毒性反应定义：短时间内血液中药物浓度过高，超过机体耐受性而引起的中毒反应临床表现：早期可出现面色苍白、出冷汗、反应迟钝、眩晕、躁动、肌肉抽搐、血压上升、脉率增加；晚期可导致呼衰或心搏骤停急救措施：1.立即停止用药，同时报告麻醉医生2.托起下颌，面罩給氧4L／min，或行气管插管3.固定四肢，防止坠床4.对症处理麻醉突发事件二.全麻并发症呼吸道梗阻定义：指由舌后坠、喉痉挛、误吸等引起的呼吸道不通畅，通气、换气障碍临床表现：患者突然出现呼吸困难、呼吸频率加快、血氧饱和度下降、躁动不安急救措施：1.舌后坠患者，应手托起下颌或用舌钳将舌牵拉2.分泌物过多时，及时清除，改善呼吸3.喉痉挛，纯氧正压通气，直至喉痉挛消失；必要时，给予短效肌松剂，行气管内插管术麻醉突发事件急性肺水肿定义：由于术中输液过多过快、左心衰竭、误吸或使用血管收缩药不当等引起的肺部急性淤血综合征临床表现：频繁咳嗽，咳粉红