刘新峰南京军区南京总医院神经内科-研究所-齐鲁医院-济南-动脉介入指南

脑动脉硬化性狭窄的介入治疗--从指南到临床--刘新峰XinfengLiu南京军区南京总医院神经内科南京大学神经病学研究所DepartmentofNeurology,JinlingHospitalNanjingUniversitySchoolofMedicine

Email:xfliu2@•颅外段颈动脉病变•颅外段椎动脉病变•颅内动脉病变颅外段颈动脉病变•CASisindicatedasanalternativetoCEA forsymptomaticpatientsataverageorlow riskofcomplicationsassociatedwith endovascularinterventionwhenthe diameterofthelumenoftheinternal carotidarteryisreducedby>70%bynoninvasiveimagingor>50%bycatheterangiography(ClassI;LevelofEvidenceB)男，64岁，高血压，TIAs，记忆力下降1年。无局灶性神经系统体征。DSA提示LICA99%狭窄，支架置入后上述症状明显缓解•Amongpatientswithsymptomaticsevere stenosis(>70%)inwhomthestenosisis difficulttoaccesssurgically,medical conditionsarepresentthatgreatly increasetheriskforsurgery,orwhen otherspecificcircumstancesexist,suchas radiationinducedstenosisorrestenosis afterCEA,CASmaybeconsidered(ClassIIb;LevelofEvidenceB).CAS适合于手术高危患者男性，62

岁，发作性 意识丧失伴左下肢无力1月。既往有高血压病史15年，鼻咽癌病史11年，曾予以多次放疗LICA、LCCA分别予以支架置入治疗•CASintheabovesettingisreasonablewhenperformedbyoperatorswithestablishedperiproceduralmorbidityandmortalityratesof4%to6%,similartothoseobservedintrialsofCEAandCAS(ClassIIa;LevelofEvidenceB).围手术期的风险控制TheevaluationofCASinsymptomaticpatients:EVA-3S,ICSS,SPACE,areoutcomeoutliers优化的药物治疗很重要•Optimalmedicaltherapy,whichshouldincludeantiplatelettherapy,statintherapy,andriskfactormodification,isrecommendedforallpatientswithcarotidarterystenosisandaTIAorstrokeasoutlinedelsewhereinthisguideline(ClassI;LevelofEvidenceB).(Newrecommendation)左侧颈内动脉（R-ICA)闭塞，经过优化的药物治疗半年后，CTA复检 查显示血管再通Lxx,M-78y,RCCA近窦部闭塞,TIA发作3月,DSA示

RCCA上段闭塞,实施RCCA再通和RICA支架术M-57y,反复左眼视物模糊,失语,右肢体无力。造影示LICA闭塞，颅内部分经眼动脉部分代偿,优化的药物治疗不能控制7dayspost-stentLICA完全闭塞，C6段以远经眼动脉少量代偿（a）经微导管证实，导丝通过闭塞病变后，用小球囊扩张，血管再通，但DSA可见L-ICA远端较多血栓（b）给予氯吡格雷＋阿托他汀和肝素抗凝治疗7d后，再次介Pro-Post-stent入，C5段支架治疗 （d）椎动脉颅外段病变-优化的药物治疗•Optimalmedicaltherapy,whichshouldincludeantiplatelettherapy,statintherapy,andriskfactormodification,isrecommendedforallpatientswithvertebralarterystenosisandaTIAorstrokeasoutlinedelsewhereinthisguideline(ClassI;LevelofEvidenceB).(Newrecommendation)•Endovascularandsurgicaltreatmentofpatientswithextracranialvertebralstenosismaybeconsideredwhenpatientsarehavingsymptomsdespiteoptimalmedicaltreatment(includingantithrombotics,statins,andrelevantriskfactorcontrol)(ClassIIb;LevelofEvidenceC)优化的药物治疗不能控制症状可考虑介入或手术患者男性，59岁，突发意识障碍1月余。既往有高血压病史7年。DSA示：双侧椎动脉起始部次全闭塞双侧椎动脉起始部予以支架植入术。术后第二天患者意识状况开始好转半年后复查，患者生活完全自理，DSA示：左侧椎动脉支架轻度再狭窄后循环盗血TIA:M-62Y,主动脉弓上造影显示左侧锁骨下动脉闭塞，左侧椎动脉逆行显影右侧椎动脉造影显示LVA、LSCA逆行显影，基底动脉显影欠佳LSCA起始段闭塞，予以Maverick3.5×20球囊扩张，Acculink9×30颅内动脉病变--药物治疗•ForpatientswithstrokeorTIAdueto50%to99%stenosisofamajorintracranialartery,aspirinisrecommendedinpreferencetowarfarin(ClassI;LevelofEvidenceB).Onthebasisofthedataongeneralsafetyandefficacy,aspirindosesof50mgto325mgofaspirindailyarerecommended(ClassI;LevelofEvidenceB).(Newrecommendation)•ForpatientswithstrokeorTIAdueto50%to99%stenosisofamajorintracranialartery,long-termmaintenanceofBP<140/90mmHgandtotalcholesterollevel<200mg/dLmaybereasonable(ClassIIb;LevelofEvidenceB).(Newrecommendation)药物治疗无效后可考虑在有条件的机构进行血管内介入治疗?•ForpatientswithstrokeorTIAdueto50%to99%stenosisofamajorintracranialartery,theusefulnessofangioplastyand/orstentplacementisunknownandisconsideredinvestigational(ClassIIb;LevelofEvidenceC).(Newrecommendation)M-61y,双枕叶梗死基底动脉下段狭窄DSA提示基底动脉下段重度狭窄由于狭窄病变部位刚好是双侧AICA发出，仅行球扩血管成形术以免穿支事件大脑中动脉M1远端严重狭窄，置入Wingspan支架M-71y，高血压，右侧肢体轻偏瘫大脑中动脉狭窄置入球扩支架路径较好,病变较平直,选择球扩支架F-60y，反复言语不清，右侧肢体无力搭桥/介入??•ForpatientswithstrokeorTIAdueto50%to99%stenosisofamajorintracranialartery,EC-ICbypasssurgeryisnotrecommended(ClassIII;LevelofEvidenceB).(Newrecommendation)血管内介入的指征颈动脉支架术•无症状狭窄>70%•有症状>50%颅内动脉和椎动脉颅外段成形/支架术•症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄>70%，正规 抗血小板，他汀强化及控制危险因素和调整血 压的等治疗无效,经过严格选择病例后,可考虑 在有条件的机构进行血管内介入治疗•无症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄目前不推荐血管内介入治疗卒中血管介入的目标•使狭窄或闭塞血管恢复通畅•防止栓子脱落形成新的血管闭塞•维持脑组织正常供血和灌注•促进侧支循环的形成（如支架后）•延缓或阻止动脉粥样硬化的发展•关注血管、关注病因、关注策略、关注卒中卒中介入应重点考虑的因素•病变性质和狭窄程度•侧枝循环•血流动力学•病变血管解剖特点•共患疾病•药物干预的有效性•急性缺血性卒中的超早期和早期介入—是 一个正在关注的领域患者男性，76岁，突发意识丧失4小时。DSA显示基底动脉远端闭塞，予以IA-tPA20mg后血管未通，再予以Maverick2×20mm球囊成型后血管再通中国缺血性脑血管病介入诊疗指南建议缺血性卒中急性期动脉溶栓治疗

动脉溶栓治疗应当在能够快速开展血管造影和有神经血管介入条件的医疗机构开展（Ⅰ级推荐，C级证据）。

对不宜行静脉溶栓的患者，动脉溶栓是一个可供选择的方法（Ⅱ级推荐，C级证据）。

动脉溶栓适合于6小时以内经过选择的大动脉闭 塞引起的脑梗死患者（Ⅰ级推荐，B级证据）。

对于发病6-24h内由后循环动脉闭塞引起的严重脑梗死患者，经过严格评估和筛选可尝试动脉溶栓(III级推荐，C级证据)。

动脉溶栓药物可选用rTPA或尿激酶（Ⅱ级推荐，C级证据）。中国缺血性脑血管病介入诊疗指南建议 颈动脉狭窄的血管内介入治疗

对有症状的颈动脉狭窄

50%的患者，无条件或不适合行CEA治疗时，可考虑CAS治疗（Ⅱ级推荐、B级证据）。对于大面积脑梗死患者实施血管干预治疗时,应在2周后实施CEA或CAS治疗,其他患者在无禁忌症的情况下,可考虑2周内实施CEA或CAS（Ⅱ级推荐、B级证据）.对于无症状的颈动脉狭窄

70%患者，无条件或不适合行CEA治疗时，可考虑CAS治疗（Ⅱ级推荐、C级证据）。行CAS治疗的患者术前应给予氯吡格雷和阿司匹林联合治疗，术后两者联用至少1个月（Ⅱ级推荐、C级证据）。其他二级预防的方法参见《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》CAS应由能将围手术期致残和致死率控制在6%以下的手术者或机构实施（Ⅱ级推荐、B级证据)中国缺血性脑血管病介入诊疗指南建议 颅外段椎动脉狭窄的介入治疗

症状性椎动脉颅外段动脉狭窄≥50%的患者，若药物治疗无效，可考虑血管内介入治疗（II级推荐，C级证据）。无症状性椎动脉颅外段高度狭窄≥70%患者，若狭窄程度进行性加重，可考虑血管内介入治疗（II级推荐，C级证据）。无症状性椎动脉颅外段高度狭窄（≥70%）患者，若伴有对侧椎动脉先天发育不良或缺如，可考虑血管内介入治疗