发热待查课件

发热的定义人体正常体温范围:

平均体温37.0℃，波动范围36.2～37.5℃

早晨6点最低，午后4～6点最高发热的定义:

腋温高于37℃，口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超过1.2℃[医学]发热待查发热的机理调定点学说:人体的大部分发热均可能与致热原pyrogene作用于体温调节中枢有关调定点上移→产热增加、散热减少→体温升高外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等[医学]发热待查发热的机理产热器官：骨骼肌为主、肝脏甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等→产热增加→发热散热器官：主要是皮肤广泛的皮肤病变、心力衰竭等→散热减少→发热[医学]发热待查发热的机理发热可作为临床许多类疾病的共同表现发热的目的：增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。[医学]发热待查常见引起发热的疾病总体分类发热性质病因疾病各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原体、衣原体、螺旋体、发热立克次体和寄生虫等）非感染性发热血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤等神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风[医学]发热待查发热的诊断步骤：（一）问诊发热的情况：1.有何诱因如受凉、进不洁饮食等。2．起病缓急突然发热（如大叶性肺炎）还是逐渐体温增高（如伤寒）。3.发热程度高热还是低热（常见于结核病、胆道感染等）。4．每日温差波动在1C以内还是2C以上。5．发热持续及间歇的时间。6．退热情况骤退或渐退,自动退热或用药后退热[医学]发热待查起病姿态一般感染性疾病起病较急,尤其是细菌、病毒感染结核、伤寒除外

伤寒、结核等除外非感染性疾病发病相对较慢淋巴瘤、嗜血细胞综合征等血液疾病可表现为起病急骤

恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系★不能以发病急缓作为重要的鉴别诊断依据统疾病，可以表现为急骤起病，且病情凶险[医学]发热待查热度与热程1.急性发热：指自然热程在2周以内者绝大多数为感染性发热，病毒是主要病原体非感染者仅占少数2.慢性发热：热程大于2周感染性疾病：结核、伤寒等非感染性疾病：肿瘤、结缔组织病、血液病[医学]发热待查热型稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等；间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；波状热：布鲁菌病；消耗热：败血症；马鞍热：登革热；回归热：回归热、何杰金病等；不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。[医学]发热待查[医学]发热待查发热的诊断步骤：（一）问诊伴随症状：1．伴有头痛、呕吐或昏迷：可见于乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、脑型疟疾、脑溢血、蛛网膜下腔出血、中毒性痢疾。2．伴有咳嗽、咳痰、胸痛：常见于呼吸系疾病如上感、支气管炎、肺炎、胸膜炎、肺结核等。3．伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻：常见于急性胃肠炎、细菌性疾病等。4．伴有尿痛、尿急、尿频：常见于尿路感染如肾盂肾炎等。5．发热伴有寒战：见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、急性溶血性疾病、急性胆囊炎等。6．伴有关节痛：常见于风湿热、结核病、结缔组织病。[医学]发热待查发热的诊断步骤：（一）问诊7．伴有淋巴结、肝脾肿大：可见于血液病（血液病、淋巴瘤、恶性网状细胞增多症、免疫母细胞淋巴结病）、癌肿、传染病（布氏杆菌病、黑热病、传染性单核细胞增多症）8．伴有出血现象：可见于流行性出血热、钩端螺旋体病、急性白血病、急性再生障碍性贫血、败血症、重症麻疹及病毒性肝炎等。9．伴随结合膜充血：常见于咽结膜热、流行性出血热、斑疹伤寒、恙虫病、钩端螺旋体病等。10．伴有口唇疱疹：常见于风疹、水痘、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、大叶性肺炎等。11．伴有咽痛：可见于白喉、急性扁桃体炎、急性咽峡炎、急性喉炎等[医学]发热待查发热的诊断步骤：（一）问诊流行病学史：是否到过流行病区，有无接触过传染病患者，以及发病季节等，对血吸虫病、流行性出血热、乙型脑炎、流行性脑脊髓炎的诊断有重要意义[医学]发热待查发热的诊断步骤：（二）查体皮疹、粘膜疹：玫瑰疹、柯氏斑、osler结节、搔抓样出血点、口唇疱疹等面容：伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等淋巴结：全身性淋巴结肿大可见于：传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等局部淋巴结肿大可见于：局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等定位体征：脑膜刺激征，心脏杂音，双肺呼吸音，肝、脾触诊，肝、肾区叩诊等[医学]发热待查发热的诊断步骤：（三）辅助检查常规检查：血图分析：血象升高：细菌感染、寄生虫病、白血病、成人still氏病血象不高或降低：病毒感染、伤寒、结核、结缔组织病尿、粪常规，胸片、B超、血沉等血液培养：体温>38.5℃时，或寒战时，应在使用抗生素前或停用抗生素48-72小时后骨髓常规及培养[医学]发热待查发热的诊断步骤：（三）辅助检查其他定位检查：感染病（寻找病原体）：血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等结缔组织病：自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等恶性肿瘤：CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP、本—周蛋白等[医学]发热待查发热的诊断步骤（四）诊断性治疗不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断性治疗。就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意义较肯定的意义为大常用的诊断性治疗：糖皮质激素（结缔组织病）抗痨治疗[医学]发热待查原因不明发热

FeverofUnknownOrigin，FUO定义：指发热持续2～3周以上，体温几度超过38.5℃，住院1周或以上，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者FUO病因：感染肿瘤性疾病结缔组织病最终诊断不明者（5～10%）[医学]发热待查FUO诊断思路1.优先考虑典型表现的常见病2.典型的少见病3.不典型的常见病4.最后考虑不典型的少见病掌握两个原则：有的放矢的原则重复原则（入院初期的病史和检查有时不可避免地会有所遗漏，而且疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显现出来的）[医学]发热待查常见病因分析举例：感染1.结核病结核病是FUO中最常见的全身性感染之一近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且结核耐药性问题也日益尖锐不典型结核常见粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性肺外结核约50%胸部放射学检查正常[医学]发热待查常见病因分析举例：感染2.局灶性感染：近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下脓肿、齿龈脓肿等占了FUO相当大的比例。对于局灶性感染，最常见的线索是菌血症的表现。而不同的感染部位又各有其相应的特点1）胆道感染：常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油腻食物）后易诱发或加剧，黄疸并非其必备表现影像学检查（B超最常用）往往提示胆道有慢性炎症或结石。[医学]发热待查常见病因分析举例：感染2）．肝脓肿：不典型病例：早期肝区疼痛可缺如或晚至起病3个月后出现，往往经影像学检查而证实3）．膈下脓肿：以右侧居多病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧，并可向同侧肩部放射有时可出现膈肌刺激征局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿结合影像学检查或穿刺可明确诊断。[医学]发热待查常见病因分析举例：感染4）．感染性心内膜：可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如有近7%～28%的病例血中不能培养出细菌。心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断必要时应作厌氧菌及L型细菌培养[医学]发热待查常见病因分析举例：感染3.伤寒：自限性过程：初期（1周）、极期（2-3周）、缓解期（3-4周）、恢复期（5周）病原体：伤寒杆菌（沙门氏菌属D群）临床表现：持续发热、神经系统中毒症状、消化道症状相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大实验室诊断：白细胞减少（嗜酸粒细胞减少或消失）肥大氏反应阳性、血培养、大便培养、骨髓培养并发症：肠出血、肠穿孔治疗：首选喹诺酮类，疗程14天[医学]发热待查常见病因分析举例：感染4.病毒感染畏寒、寒战等症状常较轻或无血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血热及传染性单核细胞增多症等除外）自然病程较短，一般不超过2周临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离[医学]发热待查常见病因分析举例

结缔组织病及过敏性疾病系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损害表现，并结合相应的免疫学检查。[医学]发热待查常见病因分析举例

结缔组织病及过敏性疾病1.药物热：较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠等实际上，任何药物都可以引起发热，包括那些曾长期使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常见的是，在使用β-内酰胺类似物引起药热后，换用其他β-内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产生过敏反应，如：米饭、林格液[医学]发热待查常见病因分析举例

结缔组织病及过敏性疾病药物热的临床特征：一般于用药后7～10天出现，短者仅4