颅脑外伤课件

颅脑外伤

多见于交通、工矿等事故、自然灾害、爆炸、火器伤、坠落、跌倒等以及锐器、钝器对头部的伤害。[临床医学]颅脑外伤颅脑损伤分类头皮损伤头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤颅骨损伤线性骨折凹陷性骨折脑损伤脑震荡脑挫裂伤脑干损伤

[临床医学]颅脑外伤头皮损伤

——头皮血肿皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿血肿位置皮下层与帽状腱膜层之间帽状腱膜下的蜂窝组织颅缝之间的骨膜下血肿特点体积小、局限，中央无波动感、凹陷感；易误诊为凹陷性骨折易于蔓延，甚至充满整个帽状腱膜下层，出血量可达数百毫升，可致休克；触之较软，有明显波动感因颅缝处骨膜粘连，局限于某一颅骨骨缝范围内，见于产伤后；张力较高，可有波动感治疗原则1、较小头皮血肿，1-2周自行吸收；巨大血肿需4-6周；2、局部加压包扎；为避免感染，一般不采用穿刺抽吸；（临床多在2周左右穿刺抽吸；48h内局部冷敷，超过48h局部理疗）3、处理头皮血肿时，应着重考虑是否有颅骨损伤、脑损伤的可能。（有明确外伤史者，头颅CT很有必要）[临床医学]颅脑外伤头皮损伤

——头皮裂伤先检查有无颅骨和脑损伤压迫止血、清创缝合检查伤口深处有无骨折和碎骨片；如发现有脑脊液和脑组织外溢，须按开放性颅脑损伤处里头皮血供丰富，其一期缝合时间可放宽至24h（一般伤口6-8h）[临床医学]颅脑外伤头皮损伤

——头皮撕脱伤压迫止血，防止休克，清创，抗感染；中厚皮片移植术；骨膜撕脱者，需在颅骨外板上多处钻孔至板障，待肉芽组织生长后植皮。[临床医学]颅脑外伤颅骨骨折

——线形骨折颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折临床特征鼻漏；熊猫眼征（眶周瘀血斑）鼻漏、耳漏伤后1-2日Battle征（乳突部皮下瘀血斑）

记忆眼——熊猫眼征，球结膜瘀血斑，视神经损伤；鼻——脑脊液鼻漏，嗅神经损伤。鼻——脑脊液鼻漏；耳——脑脊液耳漏，脑脊液至咽鼓管。枕——Battle征枕下部肿胀、瘀血斑神经损伤ⅠⅡⅡ——ⅧⅪⅫ

治疗1、严禁堵塞或冲洗；不做腰穿，避免用力咳嗽、打喷嚏；2、给予抗生素、头高位卧床休息；3、漏口多在伤后1-2周自行愈合；超过1月，考虑手术修补硬脑膜；4、伤后视力减退，疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者，应争取在12小时内行视神经探查减压术。[临床医学]颅脑外伤颅骨骨折

——凹陷性骨折☆好发于额骨和顶骨；成人一般为粉碎性骨折，儿童呈“乒乓球”样；CT可确诊。☆手术指征：

1、合并脑损伤，颅内压增高，CT提示有脑疝可能者；

2、视神经功能障碍者；

3、小面积凹陷性骨折，深度＞1cm，相对适应症；

4、开放性骨折。[临床医学]颅脑外伤脑损伤

脑震荡脑挫裂伤脑干损伤定义一过性脑功能障碍发生于大脑皮层的损伤，好发于额极、颞极及其底面脑干结构紊乱、轴突断裂、挫伤或软化，常与轴突损伤并存临床表现1、短暂的意识障碍（﹤30min）；不能回忆受伤当时和伤前一段时间的情况（逆行性遗忘）；2、头痛、恶心、呕吐，可自愈1、意识障碍（＞30min），昏迷-清醒-昏迷，也可长期昏迷；2、肢体抽搐、偏瘫；失语；3、颅内压增高与脑疝（继发脑水肿、颅内血肿）1、意识障碍（立即昏迷），持续时间长，无中间清醒期；2、双瞳不等，大小多变；3、眼球位置和运动异常（斜视、复视）；4、早期软瘫，反射消失；后期腱反射亢进、病理反射征；5、呼吸功能紊乱（提示严重脑干损伤）CT/MRI无异常发现。点状、片状高密度出血灶影，周围低密度水肿影。MRI有助于诊断治疗卧床休息5-7天，2周内恢复1、特护，ICU；2、将床抬高15-30°，保持呼吸道通畅；3、防止脑水肿（甘露醇）；4、开颅手术。同脑挫裂伤[临床医学]颅脑外伤脑损伤的处理

——观察病情1、意识：①意识清楚②意识模糊：呼之能应（昏睡）；③浅昏迷：呼之不应；④昏迷：痛觉无反应（压迫眶上神经）；⑤深昏迷：对光反射消失。[临床医学]颅脑外伤脑损伤的处理

——观察病情2、瞳孔：①瞳孔变化出现的迟早，有无继续加剧，有无意识障碍同时加剧等，将脑疝区别于颅底骨折产生的原发性动眼神经损伤（瞳孔在受伤当时已散大，无间接对光反应，无进行性恶化表现，）；②有无间接对光反应，将视神经损伤（有间接对光反应）区别于动眼神经损伤。[临床医学]颅脑外伤脑损伤的处理

——观察病情3、锥体束征：①早期出现一侧肢体肌力减退，无进行性加重——原发性脑挫裂伤的局灶体征；②晚期出现肌力减退或早期出现而进行性加重——血肿引起的脑疝或血肿压迫运动区所致；③去大脑强直——脑疝晚期表现。[临床医学]颅脑外伤脑损伤的处理

——观察病情4、生命体征：生命体征紊乱提示：脑干受损征象。①受伤早期出现呼吸、循环改变——原发性脑干损伤；②伤后与意识障碍，瞳孔变化同时出现的心率减慢、血压升高——小脑幕切迹疝；③未经明显的意识障碍和瞳孔变化阶段而突然发生呼吸停止——枕骨大孔疝。[临床医学]颅脑外伤脑损伤的处理

——⑴观察病情5、其他：①剧烈头痛、烦躁不安——颅内压增高、脑疝；②意识清楚的病人出现睡眠中遗尿——意识障碍；③病人躁动时，脉率不增快——脑疝存在；④能够改变体位的病人突然不能动——病情加重。

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——⑵特殊监测一、头颅CT：①伤后6h以内CT阴性，不能排除迟发性颅内血肿可能；②多次CT复查可了解脑水肿范围或血肿体积有无扩大，脑室有无受压，中线结构有无移位等情况，有利于及时处理（1、3、7天）。③了解血肿的吸收、脑水肿的消散以及后期有无脑积水、脑萎缩等改变。[临床医学]颅脑外伤脑损伤的处理

——⑵特殊监测二、颅内压监测：重度脑损伤有意识障碍的患者。成人：0.7-2.0kPa（70-200mmH2O）儿童：0.5-1.0kPa（50-100mmH2O）①了解颅内压变化，及早干预；②作为手术指征的参考（＞2.67kPa）；③判断预后：经各种治疗，颅内压＞5.33kPa，提示预后极差。三、脑诱发电位：确定受损部位、判断病情严重程度和预后。[临床医学]颅脑外伤脑损伤的处理

⑶昏迷病人的护理与治疗1、呼吸道：保证呼吸道通畅，防止气体交换不足是首要。①及时清除呼吸道分泌物；②呕吐时将头转向一侧以免误吸；③深昏迷者须抬起下颌，将咽通气管放入口咽腔，以免舌后坠阻碍呼吸；④尽早行气管插管或气管切开；⑤注意消毒隔离与无菌操作。[临床医学]颅脑外伤脑损伤的处理

⑶昏迷病人的护理与治疗2、头位与体位①头部升高15°有利于脑部静脉回流，对脑水肿的治疗有帮助；②预防褥疮，定时翻身（2h），不断变更身体与床褥接触的部位；

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⑶昏迷病人的护理与治疗3、营养：①早期肠道外营养：20%脂肪乳、7%氨基酸、20%葡萄糖与胰岛素以及电解质、维生素等（4.18kJ/ml）。②待肠蠕动恢复后，用肠道内营养逐步代替静脉营养；③超过1月以上肠道内营养，可考虑胃造瘘术。[临床医学]颅脑外伤脑损伤的处理

⑶昏迷病人的护理与治疗4、尿潴留：长期留置导尿易引起泌尿系感染。①非导尿方式：热敷、按摩促使排尿；②必须导尿时，严格无菌操作，尽早拔除尿管（3-5天）；③需长期导尿者，考虑耻骨上膀胱造瘘。5、促苏醒：病情稳定后仍未清醒。胞二磷胆碱、乙酰谷酰胺、氯脂醒或高压氧舱。[临床医学]颅脑外伤脑损伤的处理

④脑水肿的治疗1、脱水疗法：①20%甘露醇0.5-1.0g/kg，15-30min快速滴注，依病情6-8h重复给药1次；②20%甘露醇与呋塞米联合应用；③清蛋白与呋塞米联合应用10g/d；④甘油10%甘油溶液500ml/d，5h内输完。[临床医学]颅脑外伤脑损伤的处理

④脑水肿的治疗2、激素：重型脑损伤，尽早短期使用。①地塞米松：5mg肌注，6h一次，连用3天；②ACTH25-50U/d静滴，3天③同时使用大剂量抗生素及H2受体拮抗剂（雷尼替丁、西咪替丁）。3、过度换气：给予肌松剂后，借助呼吸机过度换气，使血CO2分压降低，促使脑血管适度收缩，降低颅内压。[临床医学]颅脑外伤脑损伤的处理

⑤手术治疗1、开放性颅脑损伤：争取在6h内进行；在使用抗生素前提下，72h尚可行清创缝合。2、闭合性颅脑损伤：颅脑损伤手术指征：①意识障碍程度加深；②颅内压增高（＞2.67kPa）；③有局灶性脑损害体征；④血肿较大（幕上者＞40ml，幕下者＞10ml）；中线结构移位明显（移位＞1cm）、脑室或脑池受压明显者（阅读CT能力很重要）。⑤保守治疗过程中，病情持续恶化。

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⑥并发症处理1、高热：①冰帽、敷冰水毛巾；②冬眠疗法：氯丙嗪：异丙嗪=25mg:25mg肌注，用药20min后物理降温。2、躁动：可能原因：疼痛、颅内压增高、尿潴留、体位或环境不适，给予相应处理；才考虑镇静。3、蛛网膜下腔出血：头痛、发热及颈强直等表现。解热镇痛；伤后2-3天每日要穿放出适量血性脑脊液，直至脑脊液清亮为止（很少做腰穿）。[临床医学]颅脑外伤脑损伤的处理

⑥并发症处理4、外伤性癫痫：①苯妥英钠0.1g或丙戊酸钠0.2g口服3次/日，预防发作；②发作时地西泮10-30mg静脉缓慢注射，直至制止抽搐为止；将安定加入10%葡萄糖内静滴，每日不超过100mg，连续3日；③癫痫控制后，应继续服药1-2年，逐渐减量后才能停药；5、消化道出血：①输血补充血容量，停用激素；②奥美拉唑40mg静注，8-12h一次，直至出血停止；③西咪替丁0.8g静滴，每日1次，连续3-5天。[临床医学]颅脑外伤脑损伤